標(biāo)準(zhǔn)化病人應(yīng)用于中國(guó)臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能考試的相關(guān)因素探討

繆建春，潘 慧，沈 敏，嚴(yán)雪敏，彭 敏，楊 萍*

(1.北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 教務(wù)處, 北京 100005； 北京協(xié)和醫(yī)院 2.教育處； 3.風(fēng)濕免疫科；4.消化科； 5.呼吸內(nèi)科， 北京 100730)

?

醫(yī)學(xué)教育

標(biāo)準(zhǔn)化病人應(yīng)用于中國(guó)臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能考試的相關(guān)因素探討

繆建春1，潘 慧2，沈 敏3，嚴(yán)雪敏4，彭 敏5，楊 萍1*

(1.北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 教務(wù)處, 北京 100005； 北京協(xié)和醫(yī)院 2.教育處； 3.風(fēng)濕免疫科；4.消化科； 5.呼吸內(nèi)科， 北京 100730)

在臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能考試中引入標(biāo)準(zhǔn)化病人評(píng)估方法具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。但該評(píng)估方法在國(guó)內(nèi)應(yīng)用受到標(biāo)準(zhǔn)化病人培訓(xùn)師資緊缺、從業(yè)人員少、資金投入大、地域發(fā)展不平衡等因素制約。建議籌建標(biāo)準(zhǔn)化病人高校聯(lián)盟，引入社會(huì)資本和規(guī)模化經(jīng)營(yíng)，解決發(fā)展瓶頸，促進(jìn)其在中國(guó)的臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能考試中應(yīng)用。

標(biāo)準(zhǔn)化病人(SP)；臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能考試

標(biāo)準(zhǔn)化病人(standardized patients, SPs)，又稱為模擬病人(simulate patients)，指那些經(jīng)過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化、系統(tǒng)化培訓(xùn)后，能準(zhǔn)確表現(xiàn)患者的實(shí)際臨床問(wèn)題的正常人或患者[1]。SP應(yīng)用于醫(yī)學(xué)教育迄今已近半個(gè)世紀(jì)，其在醫(yī)學(xué)生教育培養(yǎng)中的重要作用已成為國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)院校的共識(shí)。在發(fā)源地北美，SP更是成為了美國(guó)醫(yī)師執(zhí)照考試(United States Medical Licensing Examination, USMLE)的組成部分，被用于考生問(wèn)診、查體、溝通交流等方面能力的考核[2]。這側(cè)面反映了SP在臨床能力考核中的優(yōu)勢(shì)和重要作用。

1 SP應(yīng)用于臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能考試的優(yōu)勢(shì)

目前國(guó)內(nèi)臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能考試主要分為3站，第一站病史采集和病歷分析，采取書面作答與口

試相結(jié)合的方式；第二站體格檢查和技能操作，根據(jù)紙條上簡(jiǎn)要的病歷提示和要求，回答考官的提問(wèn)并開(kāi)展相關(guān)操作，操作對(duì)象為標(biāo)準(zhǔn)模擬人、模擬設(shè)備或考生相互操作；第三站，臨床輔助檢查結(jié)果分析與醫(yī)學(xué)倫理，主要通過(guò)電腦多媒體與主考人當(dāng)場(chǎng)提問(wèn)口試的方式實(shí)現(xiàn)。該考核方式具有客觀、病例限制小、能夠標(biāo)準(zhǔn)化等優(yōu)點(diǎn)；但由于考核方式過(guò)于理論化，偏重對(duì)具體知識(shí)點(diǎn)的記憶，與臨床情境結(jié)合不夠緊密，不能很好反映新醫(yī)學(xué)模式對(duì)醫(yī)務(wù)工作者人文素質(zhì)的要求[3]。

將SP應(yīng)用于臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能考試，在病史采集、體格檢查、溝通交流等考核項(xiàng)目上能有效彌補(bǔ)上述不足，具有明顯的優(yōu)勢(shì)：首先，SP是有血有肉的正常人，可模擬患者及其家屬的情緒，其他考核方式則無(wú)法實(shí)現(xiàn)這點(diǎn)。利用SP進(jìn)行臨床技能考核，最接近于臨床真實(shí)場(chǎng)景。其次，SP的考核應(yīng)用范圍更加綜合全面。SP能對(duì)受試者的臨床問(wèn)診能力、基本操作、溝通交流、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等作出評(píng)價(jià)，更客觀全面反映考生的臨床綜合能力。不僅如此，經(jīng)過(guò)訓(xùn)練的SP還能夠始終如一地扮演某個(gè)角色，以標(biāo)準(zhǔn)化的方式對(duì)學(xué)生進(jìn)行評(píng)估，評(píng)價(jià)的客觀性高。SP模擬與文字描述模擬兩種考核方式的優(yōu)缺點(diǎn)如表1所示。

表1 SP模擬考核與文字模擬考核的優(yōu)缺點(diǎn)比較

2 目前中國(guó)SP應(yīng)用于臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能考試的客觀制約因素

雖然臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能資格考試中采用SP考核方式能更真實(shí)、全面地反映出考生的臨床能力，具有明顯的優(yōu)勢(shì)，但要在中國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試中應(yīng)用SP，仍面臨著以下客觀因素制約。

2.1 不同地域間的SP應(yīng)用發(fā)展不平衡

1993年在美國(guó)中華醫(yī)學(xué)基金會(huì)(China Medical Board, CMB)的資助下，中國(guó)培養(yǎng)出了第一批SP[4- 5]。此后經(jīng)過(guò)20余年的傳播與發(fā)展，截至2011年，國(guó)內(nèi)已有20多個(gè)省市自治區(qū)的76所醫(yī)學(xué)院校不同程度地開(kāi)展SP應(yīng)用和研究[6]。但由于開(kāi)展SP應(yīng)用需要有相應(yīng)的師資及經(jīng)費(fèi)投入，因此各地在開(kāi)展SP應(yīng)用規(guī)模與程度，受到醫(yī)學(xué)院校自身的資源限制。目前公開(kāi)招聘、培訓(xùn)SP的醫(yī)學(xué)院校主要集中在以教育部及衛(wèi)生部直屬和省(市、自治區(qū))屬的區(qū)域性重點(diǎn)醫(yī)學(xué)院校[6]。有許多醫(yī)學(xué)院校為了克服教學(xué)上SP使用需求與較高維持費(fèi)用間的落差，往往采取簡(jiǎn)易培訓(xùn)的方式，或通過(guò)學(xué)生模擬SP、教師模擬SP的方式進(jìn)行替代[7- 8]。

2.2 SP從業(yè)人員數(shù)量與執(zhí)業(yè)醫(yī)師報(bào)考人數(shù)比例懸殊

由于SP的招聘、培訓(xùn)與應(yīng)用，需要對(duì)應(yīng)的培訓(xùn)師資與較多經(jīng)費(fèi)支持，因此開(kāi)展SP招募培訓(xùn)的醫(yī)學(xué)院校，在SP規(guī)模上存在差異。目前國(guó)內(nèi)大部分開(kāi)始招聘標(biāo)準(zhǔn)化病人的院校，SP志愿者的人數(shù)大約在10～40人，個(gè)別院校達(dá)到60余人。而從國(guó)內(nèi)各院校對(duì)本校標(biāo)準(zhǔn)化病人的報(bào)道來(lái)估計(jì)，國(guó)內(nèi)SP總?cè)藬?shù)也不超過(guò)600人[6]。與此同時(shí)14年西醫(yī)臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能考試的報(bào)考人數(shù)近60萬(wàn)。雖然SP在不同考核方式應(yīng)用中，與考生數(shù)量的配比上有較大彈性，SP的需求數(shù)量與考試所采取形式、考核內(nèi)容、應(yīng)用范圍等有關(guān)。但不論何種考試形式，當(dāng)前中國(guó)SP人員規(guī)模均尚難以滿足全國(guó)范圍臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能考試的應(yīng)用，存在較大的從業(yè)人員缺口。

2.3 SP職業(yè)發(fā)展上主要為兼職和志愿者

目前中國(guó)的SP志愿者以社會(huì)招募為主，并輔以內(nèi)部推薦、醫(yī)院就診患者納入等。人員組成上，絕大部分為空余時(shí)間較多的社會(huì)兼職人員與退休人員。也有部分綜合院校利用自身的資源優(yōu)勢(shì)，招募學(xué)生自愿者充當(dāng)SP，但由于畢業(yè)等因素導(dǎo)致學(xué)生SP的招聘、培訓(xùn)成本較高，無(wú)法成為SP的穩(wěn)定來(lái)源。整體上看，SP的工作時(shí)間、工作報(bào)酬都十分有限，尚不能作為一種謀生的職業(yè)。

2.4 SP培訓(xùn)教材與培訓(xùn)師資儲(chǔ)備不足

目前中國(guó)各醫(yī)學(xué)院校的SP建設(shè)均處于自行發(fā)展階段，本土化的SP培訓(xùn)書籍極少。市面上僅有《北京協(xié)和醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化病人培訓(xùn)手冊(cè)》、 《客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試與標(biāo)準(zhǔn)化病人》等書籍[1,9]。而不同院校在SP應(yīng)用實(shí)踐中，在應(yīng)用理念、管理模式等均有所差異，培訓(xùn)也各有側(cè)重，尚不存在對(duì)SP聯(lián)合培養(yǎng)、跨校共用的模式。而當(dāng)前國(guó)內(nèi)SP培訓(xùn)師大多由各院校自己的臨床一線醫(yī)生兼任，人數(shù)也僅能滿足本院校的SP培訓(xùn)需要，離在執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試中應(yīng)用所需的SP師資儲(chǔ)備還有較大差距。

2.5 SP全國(guó)范圍的考試中應(yīng)用，需要較大人力、物力投入

毋庸置疑，在全國(guó)范圍的臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能考試中應(yīng)用SP考核方式，其花費(fèi)要高于當(dāng)前的考試模式。其成本主要涉及到SP師資、SP人員隊(duì)伍運(yùn)營(yíng)維持及考前質(zhì)量控制培訓(xùn)及在考試中應(yīng)用等方面。

3 促進(jìn)中國(guó)SP向臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能考試應(yīng)用的政策建議

從中國(guó)SP事業(yè)的發(fā)展現(xiàn)狀與制約因素看，制約應(yīng)用于臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能考試的關(guān)鍵在于高昂的使用成本、維持成本，以及由此帶來(lái)普及、規(guī)范化等方面的問(wèn)題。因此通過(guò)多元化的籌資渠道分散SP日常運(yùn)營(yíng)與使用的成本，并促進(jìn)SP在中國(guó)的普及和規(guī)范發(fā)展，是SP普及發(fā)展并最終運(yùn)用于執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試的關(guān)鍵，其主要涉及以下幾方面(圖1)。

圖1 SP發(fā)展的操作性建議Fig 1 The operational recommendations of the develop- ment of standardized patients(SPs)

3.1 組建醫(yī)學(xué)院校SP聯(lián)盟，探索規(guī)模化經(jīng)營(yíng)

目前SP沒(méi)有跨校共用的方式，各院校需要通過(guò)自身資源來(lái)組建SP師資團(tuán)隊(duì)并招聘培訓(xùn)SP。而單一院校在SP培訓(xùn)、管理、使用上，由于資源、條件限制也不易盡善盡美。建議可通過(guò)政策、經(jīng)費(fèi)扶持，由在SP管理、使用上已有一定經(jīng)驗(yàn)的區(qū)域重點(diǎn)醫(yī)學(xué)院校與其他尚未使用SP的醫(yī)學(xué)院校聯(lián)合，組建“高校SP聯(lián)盟”。各重點(diǎn)醫(yī)學(xué)院校負(fù)責(zé)所在區(qū)域的SP培訓(xùn)、管理工作，其他醫(yī)學(xué)院校則與之簽訂協(xié)議，共享使用SP?！案咝P聯(lián)盟”的組建，有利于SP向廣大醫(yī)學(xué)院校和醫(yī)院普及推廣，并能通過(guò)規(guī)?；?jīng)營(yíng)而降低使用成本。

3.2 推動(dòng)師資、教材建設(shè)，加強(qiáng)對(duì)SP培訓(xùn)教師的培訓(xùn)

目前中國(guó)的SP應(yīng)用由各校自行發(fā)展，SP來(lái)源不同,訓(xùn)練條件、訓(xùn)練標(biāo)準(zhǔn)有差異，品質(zhì)不一。針對(duì)這種情況，建議在不同院校調(diào)研和討論的基礎(chǔ)上，組建全國(guó)層面的SP師資建設(shè)研究會(huì)、委員會(huì)等學(xué)術(shù)團(tuán)體，推出適合中國(guó)國(guó)情的SP師資培訓(xùn)班，編撰SP培訓(xùn)統(tǒng)一教材等，促進(jìn)SP培訓(xùn)的標(biāo)準(zhǔn)化，從而為應(yīng)用于全國(guó)范圍的執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試創(chuàng)造條件。

3.3 引入社會(huì)化管理，實(shí)現(xiàn)資源最優(yōu)配置

將社會(huì)化引入SP的日常運(yùn)營(yíng)與管理中，利用市場(chǎng)的資源配置優(yōu)勢(shì)來(lái)控制成本。SP日常管理社會(huì)化后，由社會(huì)上有相應(yīng)管理資質(zhì)的公司負(fù)責(zé)SP的日常運(yùn)營(yíng)管理、協(xié)調(diào)醫(yī)學(xué)院校間對(duì)SP的需求與擇優(yōu)使用，負(fù)責(zé)SP日常勞務(wù)發(fā)放，收集教學(xué)、考試中SP的表現(xiàn)情況并向SP師資團(tuán)隊(duì)反饋等。此外，公司還可通過(guò)其他業(yè)務(wù)渠道拓展?jié)撛诘腟P招募來(lái)源。通過(guò)社會(huì)化的管理，能發(fā)揮社會(huì)資源的優(yōu)勢(shì)并降低SP的日常維持費(fèi)用。

3.4 開(kāi)展SP大規(guī)模應(yīng)用的前期研究

開(kāi)展當(dāng)前全國(guó)醫(yī)學(xué)院校、醫(yī)院SP招募、培訓(xùn)、應(yīng)用情況的摸底研究；在SP聯(lián)盟的基礎(chǔ)上，開(kāi)展SP大規(guī)模應(yīng)用的招募、培訓(xùn)、管理等方面的運(yùn)作機(jī)制研究；開(kāi)展SP運(yùn)營(yíng)維持的成本核算研究，開(kāi)展SP在大規(guī)?？荚囍袘?yīng)用的成本核算研究等。通過(guò)上述有針對(duì)性的調(diào)研，為SP應(yīng)用于中國(guó)臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能考試提供實(shí)證依據(jù)。

3.5 推動(dòng)SP的職業(yè)化和行業(yè)化

在SP聯(lián)盟組建運(yùn)營(yíng)并推廣普及SP應(yīng)用后，依據(jù)各醫(yī)學(xué)高校與醫(yī)院的需求情況，擴(kuò)大SP數(shù)量。當(dāng)社會(huì)對(duì)SP的需求足以維持SP志愿者通過(guò)專職獲得穩(wěn)定收入時(shí)，可推出相應(yīng)的SP從業(yè)資格考試，逐步實(shí)現(xiàn)SP的職業(yè)化和行業(yè)化。SP的職業(yè)化和行業(yè)化有利于醫(yī)學(xué)院校在選用SP時(shí)，從候選庫(kù)里眾多的SP候選者中，挑選與所需要模擬病例在年齡、性別、種族及職業(yè)等方面都匹配的SP。這不但使SP的病例設(shè)計(jì)有更大的選擇性，而且選取的SP也更容易逼真地詮釋病例角色。

[1] 王以朋，管遠(yuǎn)志. 標(biāo)準(zhǔn)化病人培訓(xùn)手冊(cè)[M]. 人民衛(wèi)生出版社, 2013.

[2] 汪勤儉，賀加. 中美醫(yī)師資格考試的比較及啟示[J]. 醫(yī)學(xué)與哲學(xué). 2005, 01: 57- 58.

[3] 陳梁. 美國(guó)醫(yī)師執(zhí)照考試及對(duì)中國(guó)醫(yī)學(xué)教育和執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試的啟示[J]. 中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育. 2012, 09: 18- 19.

[4] Stillman P L, Sawyer W D. A new program to enhance the teaching and assessment of clinical skills in the People’s Republic of China.[J]. Academic Medicine. 1992, 67: 495- 499.

[5] Stillman P L, Wang Y, Ouyang Q,etal. Teaching and assessing clinical skills: a competency-based programme in China[J]. Medical Education. 1997, 31: 33- 40.

[6] 倪彬. 應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)化病人輔助臨床教學(xué)的困境及對(duì)策研究[D]. 南京醫(yī)科大學(xué), 2012.

[7] 李紅，陳紅，周慶環(huán). 北京大學(xué)人民醫(yī)院臨床醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通能力培養(yǎng)途徑調(diào)查與分析[J]. 中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育. 2010, 08: 125- 141.

[8] 叢小玲，楊藝，許蘇飛，等. 情景模擬法在高職高專護(hù)生護(hù)理實(shí)踐教學(xué)中應(yīng)用現(xiàn)狀與分析[J]. 中國(guó)護(hù)理管理. 2013, 04: 70- 72.

[9] 董衛(wèi)國(guó)，朱俊勇. 客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試與標(biāo)準(zhǔn)化病人[M]. 人民衛(wèi)生出版社, 2012.

新聞點(diǎn)擊

女性夜間褪黑激素分泌不足恐提高糖尿病風(fēng)險(xiǎn)

據(jù)美國(guó)國(guó)家科學(xué)院學(xué)報(bào)(PNAS)網(wǎng)站2013-06-27報(bào)道，已有美國(guó)一項(xiàng)研究指出，青少年男女如果睡眠不足，將會(huì)提高他們得到第二型糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)，今年4月另一項(xiàng)同樣是來(lái)自美國(guó)的研究則特別針對(duì)女性發(fā)現(xiàn)，女性在夜間睡眠時(shí)褪黑激素的分泌量若過(guò)低，將使其患第二型糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)提高一倍。

褪黑激素是種幫助控制其他激素及生理節(jié)奏的激素，通常在夜間是分泌的高峰，然后進(jìn)入血液之中，褪黑激素對(duì)好質(zhì)量的睡眠來(lái)說(shuō)相當(dāng)重要，一旦受到干擾，睡眠質(zhì)量也將變不好。

這項(xiàng)研究使用740位參加美國(guó)護(hù)士健康研究女性的數(shù)據(jù)，其中370位在2000～2012年間診斷有糖尿病、另370位則為健康的控制組，所有女性都在2000年接受檢測(cè)尿液與血液數(shù)據(jù)。

研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在血液中測(cè)得夜間分泌最低量的褪黑激素之女性，其發(fā)展第二型糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)，比同時(shí)間階段但分泌量最高者，高出超過(guò)一倍，研究比較兩組人的糖尿病發(fā)生率，前者為每年每千人中有4.27人、后者則是每年每千人中有9.27人。即使調(diào)整許多與第二型糖尿病有關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)因子，如：BMI值、家族病史、運(yùn)動(dòng)、飲食、抽煙及睡眠時(shí)間，研究仍發(fā)現(xiàn)褪黑激素低分泌量與糖尿病相關(guān)。未來(lái)研究將針對(duì)全人口了解褪黑激素是否為糖尿病的可修正風(fēng)險(xiǎn)因子。

該研究刊載于美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)期刊(JAMA)。

劉曉荻 譯

蘇紅星 編

The related factors of the application of standardized patients in the clinical skills examination of medical practitioners

MIAO Jian-chun1, PAN Hui2, SHEN Min3, YAN Xue-min4, PENG Min5, YANG Ping1*

(1.Dean’s Office, PUMC, Beijing 100005; 2.Education Administration Section, PUMC Hospital; 3.Dept. of Rheumatism and Immunology, PUMC Hospital; 4.Dept. of Gastroenterology, PUMC Hospital; 5.Dept. of Respiratory Disease, PUMC Hospital, Beijing 100730, China)

There are several special advantages of the application of standardized patients (SPs) in the assessments of clinical skills examination of medical practitioners. However, this application in China is restricted by some limit factors, such as the shortage of SP trainers and SPs, the huge funds needed and the imbalance of regional development. The suggestion to overcome those limitation and to promote SPs be applied to the clinical skills examination of medical practitioners are as follow: the preparatory of regional university union of SPs, the introduction of social capital to participate in and the adoption of the mode of scale operation.

standardized patients (SPs); the clinical skills examination of medical practitioners

2014- 10- 23

2014- 11-19

北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院校級(jí)教育教學(xué)改革項(xiàng)目(2014zlgc0107)

1001-6325(2015)01-0141-04

R- 4

J

*通信作者(corresponding author)：pumchyangping@126.com