膝類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎MRI早期診斷價(jià)值與關(guān)節(jié)鏡下全滑膜切除術(shù)治療

黃 健，蔣煜青，郭維康，王 軍，賴 兵

膝類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是常見病、多發(fā)病，病變晚期多伴有雙膝關(guān)節(jié)的攣縮畸形，致殘率高，早期診斷和治療是提高膝RA患者生活質(zhì)量的關(guān)鍵[1-2]。既往早期診斷主要是綜合考慮患者的臨床表現(xiàn)、類風(fēng)濕因子（rheumatoid factor，RF）陽性及X線片檢查結(jié)果，但誤診、漏診仍時(shí)有發(fā)生。MRI檢查對膝關(guān)節(jié)滲出液和受累軟組織的評估有其獨(dú)特優(yōu)勢，目前在膝RA早期診斷的應(yīng)用價(jià)值逐漸引起重視[3-4]?；で谐g(shù)治療膝RA可有效緩解癥狀，較好地保護(hù)和維持關(guān)節(jié)功能，尤其是在微創(chuàng)關(guān)節(jié)鏡下施行手術(shù)，創(chuàng)傷小，效果顯著，頗受關(guān)節(jié)骨科醫(yī)師的青睞[5]。2008年1月至2012年12月我科采用膝關(guān)節(jié)鏡下全滑膜切除術(shù)治療68例RA患者，本研究就其影像學(xué)資料、病理檢查結(jié)果及臨床療效進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者68例，男26例，女42例；年齡15～44歲，平均年齡32歲。均符合美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)X線及臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]?；颊呔鶡o關(guān)節(jié)手術(shù)史；病程4～16個(gè)月，平均病程7.8個(gè)月。

1.2 影像學(xué)分期診斷

1.2.1 X線片檢查 術(shù)前拍攝膝關(guān)節(jié)負(fù)重位X線片，據(jù)此將RA分為4級：Ⅰ級：早期RA，無關(guān)節(jié)退變；Ⅱ、Ⅲ級：中期RA，表現(xiàn)為骨質(zhì)疏松、輕度軟骨破壞、關(guān)節(jié)間隙喪失＜50%（Ⅱ級）或關(guān)節(jié)間隙喪失≥50%（Ⅲ級）；Ⅳ級：晚期RA，關(guān)節(jié)間隙已消失。

1.2.2 注射釓對比劑MRI檢查 經(jīng)靜脈注射釓噴替酸葡甲胺（Ga-DTPA，0.2 mmol/kg）對比劑后，選取患者增厚的滑膜組織進(jìn)行連續(xù)追蹤掃描，據(jù)其所繪制的動(dòng)態(tài)增強(qiáng)曲線，將RA滑膜血管翳分為3期：早期：平掃T2WI為不均勻高信號，T1WI為低信號，增強(qiáng)后滑膜明顯強(qiáng)化，強(qiáng)化曲線呈速升速降型；中期：平掃T2WI為低至高信號，T1WI為低信號，增強(qiáng)后滑膜不均勻中等強(qiáng)化，強(qiáng)化曲線呈速升緩降型；晚期：平掃T1WI、T2WI均為低信號，強(qiáng)化早期及延遲期均為低信號，強(qiáng)化曲線呈緩升緩降型[7]。

1.3 手術(shù)方法

腰硬聯(lián)合麻醉成功后，患者取平臥位，常規(guī)髖旁手術(shù)入路，檢查各關(guān)節(jié)間隙并觀察滑膜病變情況，用髓核鉗、籃鉗和電動(dòng)刨削器進(jìn)行滑膜切除?；づ傧鞯拇涡蛞来螢轶x上囊、膝內(nèi)側(cè)、膝外側(cè)和后關(guān)節(jié)囊。髓核鉗夾取滑膜增生組織送病理檢查。最后對滑膜進(jìn)行消融和止血。如病變侵犯軟骨、半月板等組織，則對軟骨和半月板進(jìn)行修整。術(shù)后常規(guī)留置引流管，24 h后拔除。膝關(guān)節(jié)加壓包扎止血，冰敷6 h。術(shù)后2 d開始行CPM機(jī)功能鍛煉，同時(shí)指導(dǎo)患者進(jìn)行股四頭肌等張收縮，1周后行主動(dòng)膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)，4周開始扶拐下地部分負(fù)重鍛煉，8周后完全負(fù)重。

1.4 觀察指標(biāo)

術(shù)前及術(shù)后3、6、12個(gè)月抽血查患者血清RF、紅細(xì)胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate，ESR）和C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP），同時(shí)采用Lysholm評分評價(jià)手術(shù)前后關(guān)節(jié)功能[8]，記錄隨訪期間并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，多組比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的比較采用卡方檢驗(yàn)，等級資料比較采用兩獨(dú)立樣本非參數(shù)檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 X線片、MRI檢查診斷早期RA的準(zhǔn)確性

本組68例患者根據(jù)X線片分級，Ⅰ級（早期）44例、Ⅱ級和Ⅲ級（中期）22例、Ⅳ級（晚期）2例；依MRI分期，早期30例、中期32例、晚期6例；病理學(xué)檢查分期：早期29例、中期31期、晚期8例。以病理學(xué)結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，X線片、MRI檢查診斷早期RA的準(zhǔn)確率分別為66%（29/44）和97%（29/30），兩者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=8.226，P=0.004）。

2.2 關(guān)節(jié)鏡下全滑膜切除術(shù)的治療效果

術(shù)后隨訪時(shí)間12～38個(gè)月，平均隨訪時(shí)間18.6個(gè)月。所有病例未出現(xiàn)切口延遲愈合、切口感染等并發(fā)癥。術(shù)后3、6、12個(gè)月血清RF、ESR、CRP、Lysholm評分明顯優(yōu)于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。典型病例見圖1。

3 討論

3.1 RA的早期影像學(xué)診斷

RA是一種常見的慢性全身性免疫系統(tǒng)疾患，如不及時(shí)診治，將導(dǎo)致關(guān)節(jié)進(jìn)行性破壞、畸形甚至造成終身殘疾[9]。X線片檢查簡便、易行，目前仍然是早期RA重要的影像學(xué)診斷方式[10]，尤其是在檢測骨質(zhì)破壞以及明確關(guān)節(jié)損害進(jìn)展情況之時(shí)[11]；但其存在軟組織對比度弱、影像交互重疊、特異性差等問題。核素成像技術(shù)如單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層成像術(shù)（single pohoton emission computed tomography，SPECT）和正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層成像術(shù)（positron emission computed tomography，PET）對早期RA及前RA關(guān)節(jié)改變的檢測也具有高度的敏感性，但由于輻射暴露及醫(yī)院條件所限，目前臨床應(yīng)用并不多見。MRI檢查和超聲檢查已常規(guī)用于RA診斷[11-12]，其中MRI檢查軟組織分辨率高，可清晰反映滑膜組織病變、血管翳形成、韌帶肌腱異常等關(guān)節(jié)軟組織損害，較好地顯示病變侵蝕關(guān)節(jié)的程度和范圍；還能提供疾病進(jìn)展的預(yù)測證據(jù)，指導(dǎo)RA的藥物治療決策，并最終實(shí)現(xiàn)阻止疾病進(jìn)展的目的[13]。

研究表明，對于RA患者，MRI檢查在提供病變炎性過程方面（如滑膜炎、關(guān)節(jié)肌液、肌腱滑膜炎等的變化）的價(jià)值優(yōu)于X線片檢查，對早期和活動(dòng)期關(guān)節(jié)敏感性高[14-16]；亦有學(xué)者指出，與X線片檢查和臨床表現(xiàn)相比，MRI檢查檢測RA患者滑膜炎、骨髓水腫、腱鞘炎以及骨侵蝕、軟骨缺損和/或關(guān)節(jié)間隙變窄等特征更加敏感，更為清晰[17]。本研究結(jié)果亦表明，X線片、MRI檢查診斷早期RA的準(zhǔn)確率分別為66%（29/44）和97%（29/30），MRI檢查準(zhǔn)確率明顯優(yōu)于X線片檢查，其對早期RA具有重要的診斷價(jià)值。

表1 全滑膜切除術(shù)術(shù)前及術(shù)后各時(shí)相點(diǎn)觀察指標(biāo)比較結(jié)果（±s，n=68）

表1 全滑膜切除術(shù)術(shù)前及術(shù)后各時(shí)相點(diǎn)觀察指標(biāo)比較結(jié)果（±s，n=68）

RF：類風(fēng)濕因子；ESR：紅細(xì)胞沉降率；CRP：C反應(yīng)蛋白

時(shí)相點(diǎn)術(shù)前術(shù)后3個(gè)月術(shù)后6個(gè)月術(shù)后12個(gè)月F值P值RF/IU/mL 246±20174±6212±812±775.0060.000 ESR/mm/h 37±1025±414±612±6191.9400.000 CRP/mg/L 133±1271±135±45±42977.8000.000 Lysholm評分/分38±767±861±971±10201.3000.000

圖1 關(guān)節(jié)鏡下全滑膜切除術(shù)治療膝類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎手術(shù)前后圖片（男，55歲）

3.2 滑膜切除術(shù)治療RA

眾所周知，炎性滑膜和血管翳在RA的發(fā)病過程中起著重要作用，其所產(chǎn)生的各種炎性細(xì)胞因子，如腫瘤壞死因子α，白細(xì)胞介素-1、-6、-17等可加速炎癥發(fā)展，并直接作用于受累骨質(zhì)，破壞關(guān)節(jié)軟骨面[18]。對RA患者采取全滑膜切除術(shù)治療，可以有效清除致炎因素，緩解炎性反應(yīng)，阻止其對關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的進(jìn)一步侵蝕和破壞，真正起到干預(yù)作用；而一旦骨質(zhì)破壞持續(xù)進(jìn)展，則需行人工關(guān)節(jié)置換或關(guān)節(jié)融合術(shù)等重建性術(shù)式[19]。國外學(xué)者Kubacki等[20]指出，早期行滑膜切除術(shù)的患者可獲得平均75%的優(yōu)良率，但晚期RA術(shù)后僅能獲得約70%的優(yōu)良率，因此對RA患者應(yīng)及早行滑膜切除術(shù)，以阻止疾病進(jìn)展，保護(hù)關(guān)節(jié)免受破壞。

隨著近年來關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展，關(guān)節(jié)鏡輔助下全滑膜切除術(shù)治療RA受到普遍關(guān)注，該術(shù)式術(shù)中出血少，創(chuàng)傷輕微；術(shù)中可直觀觀察關(guān)節(jié)病變，處理合并的半月板病變，并切取標(biāo)本送病檢以明確診斷；關(guān)節(jié)腔沖洗還利于清除碎屑及致炎物質(zhì)，術(shù)后恢復(fù)快，關(guān)節(jié)功能改善明顯[21-23]，本研究對手術(shù)前后Lysholm評分及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的對比結(jié)果亦證實(shí)了這一結(jié)論，患者均取得滿意的臨床效果。

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