頸后路單開門椎管擴(kuò)大成形ARCH板內(nèi)固定術(shù)的手術(shù)配合及護(hù)理

趙雪枝　黃長(zhǎng)智　陳小雁

[摘要] 目的 探討頸后路單開門椎管擴(kuò)大成形ARCH鈦板內(nèi)固定術(shù)的護(hù)理配合。 方法 選取本院2010年11月～2013年11月的20例頸椎管狹窄癥患者作為研究對(duì)象，對(duì)術(shù)前動(dòng)力系統(tǒng)、手術(shù)體位、Mayfield頭架的擺放及術(shù)中涉及的器械、動(dòng)力系統(tǒng)的使用及圍手術(shù)期護(hù)理等問(wèn)題進(jìn)行總結(jié)。 結(jié)果 20例患者手術(shù)順利，無(wú)一例因手術(shù)體位和動(dòng)力系統(tǒng)原因影響手術(shù)進(jìn)程。術(shù)后均未出現(xiàn)脊髓損傷、血腫等并發(fā)癥。術(shù)后6～12個(gè)月隨訪，未發(fā)現(xiàn)內(nèi)固定物松動(dòng)、移位、斷裂等現(xiàn)象，患者神經(jīng)功能恢復(fù)良好。 結(jié)論 頸后路單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)是目前治療頸椎管狹窄癥較好的一種手術(shù)方式。掌握Mayfield頭架的使用、手術(shù)體位的擺放，熟悉手術(shù)步驟、動(dòng)力系統(tǒng)準(zhǔn)備和使用及做好圍術(shù)期護(hù)理有助于手術(shù)的順利完成和患者的早期康復(fù)。

[關(guān)鍵詞] 頸椎管狹窄癥；單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)；ARCH鈦板；護(hù)理

[中圖分類號(hào)] R473.6 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2015）06（c）-0185-04

[Abstract] Objective To explore the cooperation and nursing of the cervical posterior single door vertebral canal expanded forming with ARCH plate fixation surgery. Methods 20 cases with cervical stenosis from November 2010 to November 2013 in our hospital were selected as the research object，preoperative dynamic system，surgical position，the placement of Mayfield skull traction frame and involved in the surgery of equipment，the use of the dynamic system and perioperative nursing were summarized. Results 20 cases were operated successfully，and there was no case affected the surgical process due to surgical position and dynamic system.There was no complication such as spinal cord injury or hematoma.All patients received follow-up for 6～12 months，without the phenomenons such as internal fixation loosening or displacement or fractures.All patients nervous function recovered well. Conclusion Cervical posterior single door vertebral canal expanded forming is an effective treatment in the case of cervical spinal stenosis disease.To master the use of Mayfield skull traction frame，the placement of surgical position，familiar with the surgical steps，preparation and use of dynamic system and perioperative nursing care can be conducive to the successful completion of the surgery and early recovery of patients.

[Key words] Cervical spinal stenosis；Single open-door laminoplasty；ARCH steel plate；Nursing

頸椎管狹窄癥常見(jiàn)于中老年人，多由發(fā)育性頸椎管狹窄、退變性頸椎管狹窄、多節(jié)段頸椎間盤突出、頸椎后縱韌帶骨化等因素造成一個(gè)或多個(gè)頸椎節(jié)段椎管狹窄，導(dǎo)致脊髓血液循環(huán)障礙、脊髓及神經(jīng)根壓迫，進(jìn)而出現(xiàn)相應(yīng)的脊髓、神經(jīng)根癥狀[1-2]。頸后路單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)是目前學(xué)術(shù)界公認(rèn)的治療嚴(yán)重多節(jié)段頸椎管狹窄癥的經(jīng)典手術(shù)之一[3-6]，該術(shù)式通過(guò)直接掀開椎板，擴(kuò)大椎管的矢狀徑來(lái)解除椎管前、后方對(duì)脊髓、神經(jīng)根的壓迫，進(jìn)而達(dá)到減壓的目的。該手術(shù)減壓較為徹底，手術(shù)相對(duì)安全，術(shù)后效果肯定，但術(shù)后有可能發(fā)生“再關(guān)門”現(xiàn)象，重新出現(xiàn)頸椎管狹窄癥狀[7]。采用ARCH鈦板固定掀開的椎板是一種有效的防止術(shù)后“再關(guān)門”發(fā)生的方法。該術(shù)式方法新穎，對(duì)體位、動(dòng)力系統(tǒng)的配備等術(shù)中護(hù)理要求也較高。本院骨科對(duì)頸椎管狹窄患者行頸后路單開門椎管擴(kuò)大成形ARCH板內(nèi)固定術(shù)，取得了滿意的初期效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院骨科2010年11月～2013年11月采用頸后路單開門椎管擴(kuò)大成形ARCH板內(nèi)固定術(shù)治療并獲得6個(gè)月以上隨訪的20例頸椎管狹窄癥患者作為研究對(duì)象，其中男12例，女8例；年齡40～80歲，平均65歲；病程3～28個(gè)月，平均8.5個(gè)月。納入標(biāo)準(zhǔn)：C3～7范圍內(nèi)≥3個(gè)節(jié)段的頸椎管狹窄；頸椎無(wú)后凸畸形；隨訪時(shí)間≥6個(gè)月。所有患者術(shù)前均常規(guī)行頸椎正側(cè)位及動(dòng)態(tài)位X線、CT、MRI檢查，均伴有不同程度的四肢麻木、無(wú)力及行走困難，部分伴有頸肩痛癥狀，病理征均陽(yáng)性。其中3例3個(gè)節(jié)段狹窄（C4～6 2例，C5～7 1例），14例4個(gè)節(jié)段狹窄（C3～6 14例），3例5個(gè)節(jié)段狹窄（C3～7 3例）；術(shù)中植入ARCH鈦板數(shù)量：4塊4例（C3～6 1例，C3～7 3例），3塊15例（C4～6 1例，C5～7 1例，C3～6 13例），2塊1例（C4～6 1例）。20例患者中有1例15年前因“C4～5椎間盤突出”行頸前路減壓植骨融合術(shù)。

1.2 手術(shù)方法

所有患者均采取全身麻醉后俯臥位，采用Mayfield頭架將頭頸固定于屈頸位15°左右。術(shù)前在“C”型臂機(jī)透視下定位病變節(jié)段頸椎棘突序數(shù)，并做好標(biāo)志。常規(guī)消毒、鋪巾，取頸部后正中切口，依次切開皮膚、皮下組織及項(xiàng)韌帶，達(dá)棘突后沿兩側(cè)骨膜下剝離椎旁肌，注意術(shù)中止血，充分暴露雙側(cè)椎板及關(guān)節(jié)突，單齒自動(dòng)拉鉤撐開。再次用“C”型臂機(jī)透視確認(rèn)病變節(jié)段頸椎，用咬骨鉗咬斷C2～3、C7/T1部分棘突，癥狀重側(cè)為開門側(cè)，對(duì)側(cè)為門軸側(cè)，若雙側(cè)癥狀一樣則依術(shù)者習(xí)慣而定，電動(dòng)磨鉆（3 mm）小心打磨開門側(cè)小關(guān)節(jié)突內(nèi)緣的椎板至內(nèi)層骨皮質(zhì)即全層磨開椎板，在門軸側(cè)小關(guān)節(jié)突內(nèi)緣的椎板處用磨鉆做一縱行骨槽，保留內(nèi)層骨皮質(zhì)，尖刀切開C2～3、C7/T1棘上、棘間韌帶和黃韌帶。用掀板鉗向門軸側(cè)小心掀開椎板，不可用暴力，小心分離椎板與硬脊膜之間的粘連，開門角度30°～45°，開門寬度8～10 mm。選擇合適尺寸的ARCH鈦板（Synthes公司，AO），確定鈦板的位置后用限深（4、6、8、10 mm）鉆頭分別在門軸側(cè)椎板及關(guān)節(jié)突側(cè)塊上鉆兩個(gè)孔用ARCH鈦板將門軸側(cè)椎板與關(guān)節(jié)突固定。對(duì)于經(jīng)濟(jì)困難的患者，鈦板可間隔使用，未用鈦板固定的椎板則按傳統(tǒng)關(guān)節(jié)囊懸吊法，即先在棘突根部用打孔器打孔，再用4號(hào)粗絲線將棘突懸吊縫合固定在門軸側(cè)的關(guān)節(jié)囊上。透視確定鋼板及螺釘位置無(wú)誤，徹底止血、沖洗，放置負(fù)壓引流管1根，清點(diǎn)紗布、棉片及器械無(wú)誤后逐層縫合切口。

1.3 護(hù)理配合

1.3.1 術(shù)前護(hù)理配合

1.3.1.1 心理疏導(dǎo) 術(shù)前應(yīng)詳盡翻閱病例資料，了解病情，主動(dòng)與患者及家屬進(jìn)行溝通交談，以取得患者及家屬的信任。頸椎管狹窄癥患者的病史一般較長(zhǎng)，由于保守治療效果不佳，長(zhǎng)期忍受病痛折磨，易產(chǎn)生悲觀、絕望情緒。此外，患者對(duì)手術(shù)存在顧慮，認(rèn)為頸椎手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)性大，癱瘓性高，故一般入院手術(shù)治療的患者病情往往較重，部分患者合并癱瘓，因此對(duì)手術(shù)效果的期望值很高。由于對(duì)術(shù)后恢復(fù)期望值非常高，患者術(shù)前難免會(huì)有緊張、焦慮甚至恐懼心理，因此護(hù)理人員應(yīng)針對(duì)不同的心理反應(yīng)，加強(qiáng)心理疏導(dǎo)，使患者建立戰(zhàn)勝疾病的信心?？赏ㄟ^(guò)解釋麻醉方法、手術(shù)步驟、介紹以往成功病例或讓病友現(xiàn)身說(shuō)法等消除以上顧慮，最終讓患者以最佳的心態(tài)接受手術(shù)治療。

1.3.1.2 術(shù)前訓(xùn)練 術(shù)前訓(xùn)練應(yīng)根據(jù)患者的病情進(jìn)行，具體內(nèi)容包括以下幾方面。①呼吸訓(xùn)練：告訴患者吸煙的危害性，同時(shí)術(shù)前至少需戒煙2周；對(duì)于依從性差的患者，責(zé)任護(hù)士應(yīng)督促戒煙，并指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸及擴(kuò)胸訓(xùn)練，以提高肺活量及功能殘氣量，減少肺部并發(fā)癥；教會(huì)患者正確的咳嗽和咳痰方法。②排便及飲食訓(xùn)練：由于術(shù)后需臥床頸部制動(dòng)，故術(shù)前應(yīng)訓(xùn)練床上排大小便，以防止術(shù)后尿潴留和排便障礙；訓(xùn)練平臥位進(jìn)食，防止術(shù)后嗆咳甚至窒息。③體位訓(xùn)練：患者術(shù)中需維持俯臥位2～3 h，為提高對(duì)手術(shù)體位的耐受性，術(shù)前需指導(dǎo)患者進(jìn)行俯臥位訓(xùn)練，患者趴于床上，胸前墊高20～30 cm，前額部頂床，保持頸部屈曲的姿勢(shì)，雙上肢自然放置于身體兩側(cè)，2～3次/d，30 min/次，以耐受手術(shù)過(guò)程[8]；訓(xùn)練床上移動(dòng)軀體、更換體位，以預(yù)防壓瘡形成；訓(xùn)練雙下肢伸屈運(yùn)動(dòng)，對(duì)于肌力<2級(jí)、不能有效屈伸關(guān)節(jié)者，需輔助做被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，以預(yù)防下深靜脈血栓形成。

1.3.1.3 器械物品準(zhǔn)備 準(zhǔn)備常規(guī)器械，電動(dòng)磨鉆、磨鉆頭、高頻電刀、電鉆、電動(dòng)吸引器、負(fù)壓引流球，Mayfield頭架及俯臥位的體位墊，“C”型臂機(jī)及無(wú)菌套等，并定期對(duì)各項(xiàng)儀器進(jìn)行檢測(cè)維護(hù)，以確保手術(shù)正常進(jìn)行。

1.3.1.4 體位護(hù)理 術(shù)前準(zhǔn)備Mayfield頭架并熟悉其使用方法及注意事項(xiàng)；患者全身麻醉后由4個(gè)人將其軸線翻身，使患者的頭部與身體保持在同一水平，避免因扭轉(zhuǎn)、提拉頸椎而加重脊髓和神經(jīng)損傷，在此翻身過(guò)程中應(yīng)注意保持氣道通暢；患者俯臥于手術(shù)床連接好頭架后，用寬5 cm膠帶粘貼雙側(cè)肩部交差至上臂向尾端牽拉并固定在手術(shù)床旁，固定好頭架即可消毒鋪巾。

1.3.2 術(shù)中護(hù)理配合

1.3.2.1 巡回護(hù)士配合 巡回護(hù)士在術(shù)前應(yīng)仔細(xì)核對(duì)患者的姓名及手術(shù)部位，患者入手術(shù)室后建立有效靜脈通道，用于輸液、輸血及輸注藥物；協(xié)助麻醉醫(yī)生做好麻醉前的準(zhǔn)備及麻醉誘導(dǎo)；在患者擺放體位之后，巡回護(hù)士應(yīng)再次檢查身體各部，以確保其身體各部均不受壓迫，同時(shí)檢查各種管道是否壓迫、扭曲、通暢；連接好磨鉆主機(jī)電源線，待磨鉆連接線及注水管連接好后打開電源開關(guān)，待主機(jī)顯示磨鉆及注水正常后，再用腳踏開關(guān)檢查性能正常后備用；術(shù)中嚴(yán)密觀察患者的病情及生命體征變化、出血量及尿量；控制參觀人數(shù)，減少人員走動(dòng)，杜絕一切感染。

1.3.2.2 洗手護(hù)士配合 提前備好所需用品，按手術(shù)步驟擺放器械，仔細(xì)清點(diǎn)器械、紗布、縫針等；協(xié)助術(shù)者常規(guī)消毒鋪巾后，備好高頻電刀、吸引器、磨鉆等；在暴露兩側(cè)椎板前，根據(jù)手術(shù)步驟提前準(zhǔn)備好拉鉤、骨膜剝離器、各種咬骨鉗及槍狀咬骨鉗、骨蠟、神經(jīng)剝離子、各種型號(hào)磨鉆頭等；洗手護(hù)士應(yīng)熟練手術(shù)步驟，正確判斷手術(shù)進(jìn)程，及時(shí)、準(zhǔn)確、無(wú)誤地傳遞手術(shù)器械；特殊器械未使用時(shí)用無(wú)菌巾覆蓋，以減少物品在空氣中的暴露時(shí)間，確保無(wú)菌；手術(shù)結(jié)束后清點(diǎn)器械和物品，并協(xié)助術(shù)者擦凈傷口血跡，包扎傷口。

1.3.3 術(shù)后護(hù)理配合

1.3.3.1 生命體征觀察 患者術(shù)后返回病房后應(yīng)密切觀察生命征（體溫、呼吸、脈搏、血壓），如有呼吸抑制，血壓、脈搏變化及出現(xiàn)雙上肢以下疼痛進(jìn)行性加重，無(wú)力、麻木、癱瘓，應(yīng)考慮椎管內(nèi)血腫壓迫神經(jīng)根[9]；術(shù)后床旁常規(guī)備氣管切開包、吸痰器，一旦發(fā)現(xiàn)患者有呼吸困難、紫紺等情況，立即報(bào)告醫(yī)師進(jìn)行處理。此外，頸椎術(shù)后患者由于咳嗽時(shí)切口疼痛加重，因此會(huì)有意識(shí)地抑制咳嗽，這容易導(dǎo)致痰液淤積，故術(shù)后應(yīng)霧化祛痰，鼓勵(lì)咳嗽、咳痰。

1.3.3.2 切口護(hù)理 術(shù)后應(yīng)密切觀察切口滲血、滲液情況及負(fù)壓引流情況，觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量，如引流量>100 ml/h，呈血性，持續(xù)3 h，提示有活動(dòng)性出血的可能；如引流量過(guò)少而敷料滲出明顯，應(yīng)注意引流不暢，檢查引流管是否打折或有無(wú)血凝塊堵塞等；如引流液顏色呈淡紅色或洗肉水樣，24 h引流量>500 ml，應(yīng)考慮腦脊液漏；如患者術(shù)后出現(xiàn)高熱，切口壓痛明顯、滲液較多時(shí)需警惕切口感染可能。一旦有異常變化，應(yīng)及時(shí)向主管醫(yī)師匯報(bào)并協(xié)助處理。

1.3.3.3 臥位護(hù)理 患者安返病房后采取仰臥位，保持頸部中立位制動(dòng)，頸下墊一低枕，以保持頸部的正常生理彎曲，平臥6 h，不予翻身以壓迫止血和減少滲出，6 h后為防止壓瘡可采用軸線翻身，翻身時(shí)注意保持頭頸胸的一致性，避免頸椎扭轉(zhuǎn)和屈伸。

1.3.3.4 飲食護(hù)理 術(shù)后常規(guī)禁食6 h后由流質(zhì)飲食逐漸過(guò)渡到普食，避免攝入產(chǎn)氣食物如牛奶、豆?jié){等，以免加重腹脹；保證足夠的營(yíng)養(yǎng)攝入促進(jìn)組織修復(fù)，減少自身能量消耗；多食高纖維素的蔬菜、水果；注意每日應(yīng)補(bǔ)充足夠的水分，每日飲水>3 L，以預(yù)防泌尿系感染和便秘。

1.3.3.5 皮膚護(hù)理 由于頸椎手術(shù)患者臥床時(shí)間較長(zhǎng)，因此預(yù)防壓瘡至關(guān)重要。保持床單干燥、平整，保持皮膚干燥、通風(fēng)，定時(shí)翻身、拍背，避免骨凸處受壓，如肩胛區(qū)、骶尾部、股骨大粗隆、足跟部、頭枕部等，可臥氣墊床或骨凸部位墊軟枕。

1.3.3.6 功能鍛煉 術(shù)后功能鍛煉是手術(shù)成功的關(guān)鍵，恢復(fù)功能是治療的最終目的，應(yīng)將功能鍛煉與手術(shù)視為同等重要。術(shù)后指導(dǎo)并鼓勵(lì)患者進(jìn)行早期功能鍛煉，以促進(jìn)四肢功能的康復(fù)并預(yù)防血栓形成。根據(jù)患者的肢體運(yùn)動(dòng)程度，制訂通過(guò)努力能達(dá)到的目標(biāo)；鍛煉時(shí)采用節(jié)律性動(dòng)作，把每個(gè)功能活動(dòng)分解成具體步驟，編排并教給患者有節(jié)奏感及重復(fù)的口令，一邊說(shuō)一邊做，如護(hù)士指令 “踝關(guān)節(jié)背伸”，患者和護(hù)士共同重復(fù)。術(shù)后第1天進(jìn)行四肢肌肉的等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練；術(shù)后第2天進(jìn)行雙下肢關(guān)節(jié)屈伸及直腿抬高運(yùn)動(dòng)，雙上肢可進(jìn)行握力圈、握手、掰手腕等對(duì)抗性肌力訓(xùn)練；術(shù)后第3天協(xié)助患者下床活動(dòng)，在患者術(shù)后初次下地行走時(shí)應(yīng)教會(huì)患者做起床動(dòng)作，讓家屬托著患者頸部先從床上完全坐起后，再移動(dòng)臀部坐在床邊，讓患者自己用手按著床邊站立下地，然后在頸部不旋轉(zhuǎn)的情況下行走，確保頭頸與身體軀干處于同一直線。

2 結(jié)果

本研究20例患者手術(shù)順利，無(wú)一例因手術(shù)體位和動(dòng)力系統(tǒng)原因影響手術(shù)進(jìn)程。所有患者均獲得隨訪，時(shí)間6～12個(gè)月，平均10.8個(gè)月；手術(shù)時(shí)間為（150±25） min；術(shù)中出血量為（450±30） ml；術(shù)后未出現(xiàn)脊髓損傷、血腫等并發(fā)癥；術(shù)后6個(gè)月的頸椎X線及CT檢查提示所有患者門軸側(cè)椎板已骨性愈合，無(wú)“再關(guān)門”現(xiàn)象，ARCH板及螺釘未發(fā)現(xiàn)松動(dòng)、移位、斷裂等不穩(wěn)定現(xiàn)象；所有患者脊髓神經(jīng)癥狀較術(shù)前明顯好轉(zhuǎn)。

3 討論

目前，Hirabayashi提出的頸后路單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)仍是學(xué)術(shù)界公認(rèn)的治療嚴(yán)重多節(jié)段頸椎管狹窄癥的最有效方法之一，但是傳統(tǒng)的單開門、絲線懸吊椎板手術(shù)存在術(shù)后椎板“再關(guān)門”及頑固軸性癥狀等缺點(diǎn)[10]。本院在改良傳統(tǒng)手術(shù)方法的基礎(chǔ)上采用ARCH鈦板內(nèi)固定，并配合精心的護(hù)理，取得了滿意的初期效果。ARCH鈦板有以下特點(diǎn)：①微型精致，多樣化設(shè)計(jì)，低切跡防止組織刺激；②規(guī)格齊全，8～16 mm，每遞增2 mm為一個(gè)規(guī)格；③可預(yù)裁預(yù)彎，適合不同患者及醫(yī)生選擇；④自攻自鉆螺釘，精確并穩(wěn)定的把持；⑤符合生物力學(xué)強(qiáng)度，有利于術(shù)后早期功能鍛煉。目前其在單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)的臨床應(yīng)用中受到廣泛關(guān)注。

頸后路單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)的成功與精心的護(hù)理密切相關(guān)。護(hù)理人員應(yīng)熟練掌握頸椎手術(shù)的有關(guān)解剖知識(shí)、手術(shù)步驟及各種手術(shù)器械的特點(diǎn)和使用方法；安置Mayfield 頭架時(shí)應(yīng)嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)固定位置和固定磅數(shù)來(lái)進(jìn)行操作，確保固定釘?shù)姆€(wěn)定性；在擺放體位時(shí)應(yīng)由1個(gè)人抱住患者頭部，而不是提拉Mayfield頭架半環(huán)槽來(lái)搬動(dòng)患者，避免用力過(guò)大導(dǎo)致頭架固定釘松動(dòng)；術(shù)中嚴(yán)密觀察生命體征，以便早期發(fā)現(xiàn)各種并發(fā)癥，及時(shí)處理；隨時(shí)注意觀察手術(shù)情況，提前或及時(shí)預(yù)備手術(shù)醫(yī)師所需要的器械或物品；在手術(shù)過(guò)程中快速、準(zhǔn)確地遞送器械，以縮短手術(shù)時(shí)間，保證手術(shù)順利進(jìn)行；術(shù)后護(hù)理最重要的是呼吸情況和四肢感覺(jué)運(yùn)動(dòng)恢復(fù)情況，一旦發(fā)現(xiàn)異常，應(yīng)立即處理，愈早發(fā)現(xiàn)愈早處理，恢復(fù)越好，有時(shí)甚至可以挽救患者的生命。

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（收稿日期：2015-03-26 本文編輯：祁海文）