色標(biāo)編碼聯(lián)合導(dǎo)卡在病案歸檔管理中的應(yīng)用效果

劉虹群

[摘要] 病案是醫(yī)療信息的載體，同時(shí)也是涉及醫(yī)療糾紛時(shí)的法律依據(jù)。隨著本院規(guī)模地不斷擴(kuò)大，病案資料也越來(lái)越多，病案庫(kù)嚴(yán)重飽和，同時(shí)病案利用率也越來(lái)越高。本院嘗試采用色標(biāo)編碼聯(lián)合導(dǎo)卡在醫(yī)院病案歸檔管理中，其基本方法是色標(biāo)編碼采用12種顏色分別代表1年中的12個(gè)月份進(jìn)行病案歸檔管理，同時(shí)以科室為區(qū)分單位制作導(dǎo)卡，用41個(gè)導(dǎo)卡編號(hào)代表本院41個(gè)不同科室，并按照時(shí)間、科室進(jìn)行病案歸檔管理。在病案歸檔管理中采用色標(biāo)編碼聯(lián)合導(dǎo)卡后，結(jié)果發(fā)現(xiàn)工作效率顯著提高，并有效降低了病案歸檔錯(cuò)誤率。本文總結(jié)了本院采用色標(biāo)編碼并聯(lián)合導(dǎo)卡進(jìn)行病案管理的背景、具體實(shí)施方法及效果，以期供同行分享、參考。

[關(guān)鍵詞] 色標(biāo)編碼；導(dǎo)卡；病案歸檔管理；病案檢查

[中圖分類號(hào)] R197.323 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2015）06（c）-0135-03

[Abstract] Medical record is the carrier of health information， and also acts as the legal basis when involving in medical disputes.With extension of our hospital， medical record information became more and more.The medical record room was almost fully taken up， and utilization rate of medical record was also increasing.We tried to use color coding combining with guiding cards in the management of medical record in our hospital.The basic approach was 12 different colors indicating 12 months of the year in color coding for medical record management.At the same time， set department as a differentiated unit in making guiding cards.There were 41 guiding card serial number indicating 41 different departments.According to time and different departments，they were classified by medical record management.In the management of medical record，after applying color-coding combining with guiding cards，we found that the work efficiency has been greatly improved，and the error rate of medical record archiving was effectively reduced.The paper summed up the background，specific implementation methods and effect of applying color-coding combining with guiding card for medical record management in our hospital in order to share information in peers and provide a reference.

[Key words] Color-coding；Guiding card；Medical record management；Medical record inspection

病案歸檔是醫(yī)院病案管理工作中極為重要的一部分，是將醫(yī)院中的病案按照一定的順序排列放置，以便于日后能夠快速、準(zhǔn)確的查閱和檢索，為病案信息的再利用提供有利條件[1]。色標(biāo)編碼是采用不同的顏色標(biāo)志病案號(hào)，并在病案的封面邊緣標(biāo)出，是目前利用率最高的病案管理辦法，其能減少病案歸檔出現(xiàn)錯(cuò)誤、降低歸檔差錯(cuò)率，并能易于及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正錯(cuò)誤、提高病案的定位效率，是提高病案管理工作效率的有效措施[2]。導(dǎo)卡則是病案歸檔系統(tǒng)中用來(lái)尋找和排列的卡片。隨著社會(huì)的發(fā)展和醫(yī)療形勢(shì)的變革，很多醫(yī)院尤其是一些中小醫(yī)院，其病案管理中既往采用的以順序號(hào)歸檔的方法已不再適應(yīng)形勢(shì)發(fā)展的要求，其較高的歸檔差錯(cuò)率和較低的病案管理工作效率都不利于促進(jìn)醫(yī)院的健康發(fā)展。為此，本院采用了色標(biāo)編碼并聯(lián)合導(dǎo)卡進(jìn)行病案管理，取得較滿意的效果，現(xiàn)將經(jīng)驗(yàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨著改革開放和社會(huì)的發(fā)展，廣東省作為國(guó)家首批經(jīng)濟(jì)特區(qū)所在地，其經(jīng)濟(jì)和人口尤其是外來(lái)人口的規(guī)模都實(shí)現(xiàn)了大跨越，這也對(duì)本區(qū)的醫(yī)療水平和醫(yī)療規(guī)模提出了更高的要求。在此背景下，近年來(lái)，本院實(shí)現(xiàn)了快速發(fā)展和規(guī)模的迅速擴(kuò)大，2011年，本院被評(píng)為三級(jí)甲等醫(yī)院，同時(shí)本院也是四川省、河南省信陽(yáng)市和南陽(yáng)市、安徽省阜南縣、貴州省習(xí)水縣等地的新農(nóng)合在粵的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)療輻射能力涉及到了醫(yī)院所在區(qū)域及周邊省市、縣、鎮(zhèn)約220萬(wàn)人口，是本區(qū)域的重點(diǎn)醫(yī)療中心。2013年，本院全院的門、急診量高達(dá)124萬(wàn)人次，健康檢查13.1萬(wàn)人次，門、急診手術(shù)2.3萬(wàn)例，全院收治住院病人近3.0萬(wàn)人次。病案信息量呈幾何級(jí)增長(zhǎng)，對(duì)病案信息的利用率和利用量也呈爆發(fā)式遞增，導(dǎo)致本院的病案庫(kù)嚴(yán)重飽和。同時(shí)，隨著人們對(duì)健康的重視和法制觀念的增強(qiáng)，醫(yī)患糾紛事件經(jīng)常見(jiàn)諸報(bào)端，病案信息成為非常關(guān)鍵的信息資料[3]。此外，醫(yī)保局、衛(wèi)生行政部門、物價(jià)局以及醫(yī)院的質(zhì)控部門在季度性病案檢查、化驗(yàn)單檢查、臨床補(bǔ)貼檢查等工作時(shí)，均會(huì)用到病案資料[4]，這就要求本院的病案歸檔管理工作更加規(guī)范化和便利化，因此，本院采用色標(biāo)編碼聯(lián)合導(dǎo)卡的方法進(jìn)行病案歸檔管理。

1.2 管理方法

1.2.1 色標(biāo)編碼方法 按照出院的月份進(jìn)行病案歸檔，1年12個(gè)月，故采用12種顏色，每種顏色代表1個(gè)月份，色標(biāo)編碼顏色對(duì)應(yīng)詳細(xì)情況如下：1月為深黃色、2月為深藍(lán)色、3月為深綠色、4月為橙色、5月為淺藍(lán)色、6月為粉色、7月為棕色、8月為淺綠色、9月為紅色、10月為紫色、11月為灰色、12月為淺黃色。

1.2.2 導(dǎo)卡應(yīng)用方法 采用導(dǎo)卡代表科室，將所有出院病案按照科室進(jìn)行排放，通過(guò)導(dǎo)卡將各個(gè)科室的病案區(qū)分開來(lái)。本院共有41個(gè)臨床科室，則每個(gè)月共采用41個(gè)導(dǎo)卡。另采用42號(hào)導(dǎo)卡，單獨(dú)對(duì)死亡病案進(jìn)行歸檔。導(dǎo)卡是在每一個(gè)卡片的側(cè)面做一塊突出的位置，并在突出位置上標(biāo)注導(dǎo)卡號(hào)和出院科室的起止[5]，導(dǎo)卡的標(biāo)注能夠提高病案歸檔管理工作效率，會(huì)很容易和迅速找到所要查閱的病案資料。同時(shí)還在病案封面標(biāo)簽上印上住院號(hào)、導(dǎo)卡號(hào)、病人姓名、出院日期、出院科室、條形碼等信息，以進(jìn)一步提高本院病案歸檔的速度。此外，因醫(yī)院作為外省新農(nóng)合在粵的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，為了便于病案信息的分類查找，本院還在導(dǎo)卡上標(biāo)注了病案患者所屬區(qū)域，如導(dǎo)卡上標(biāo)注四川省、河南省信陽(yáng)市、安徽省阜南縣等所屬的區(qū)域信息，為以區(qū)域單位為查找要素的信息查找提供了便捷方式。

1.2.3 病案的入庫(kù) 針對(duì)每個(gè)月放入病案室的病案資料（出院病案），要按照科室的區(qū)分方法先將其放在臨時(shí)的病案架上，直至月末做出報(bào)表后，對(duì)本院每個(gè)科室的出院病案數(shù)進(jìn)行核對(duì)，確認(rèn)無(wú)誤后將其整體轉(zhuǎn)移至病案庫(kù)。同時(shí)，在計(jì)算機(jī)中記錄每份病案資料所在的位置[6]，格式如下：某某病案，所在病案柜號(hào)碼，色標(biāo)編碼，導(dǎo)卡號(hào)碼。依此便能隨時(shí)迅速地查找到所需要的病案資料。

2 采用色標(biāo)編碼和導(dǎo)卡的優(yōu)點(diǎn)及效果

2.1 病案封面一目了然，提高工作效率

采用色標(biāo)編碼管理后，在病案封面邊緣上色標(biāo)編碼的顏色標(biāo)志清晰可辨，一目了然，不但便于病案查找，而且也容易發(fā)現(xiàn)錯(cuò)位病案[7]。一旦病案插錯(cuò)位置，色標(biāo)的顏色就會(huì)有非常明顯的差異，便可提醒工作人員發(fā)現(xiàn)并糾正錯(cuò)誤，從而有效地避免病案歸檔錯(cuò)誤的發(fā)生，也顯著提高工作效率。

2.2 顏色清晰醒目，導(dǎo)卡以科別分類，方便信息查找

清晰、醒目的色標(biāo)顏色，能增強(qiáng)工作人員的記憶，促其記憶深刻，同時(shí)五顏六色的視覺(jué)效果也能使人賞心悅目，減少工作的沉悶感。按照月份排放的色標(biāo)編碼，每個(gè)月之間的不同色標(biāo)顏色讓人一目了然，避免了月與月之間病案資料放錯(cuò)現(xiàn)象的發(fā)生[8]。同時(shí)，每個(gè)月的出院病案都按照導(dǎo)卡的順序進(jìn)行排放，因此，每份出院病案的查找或歸檔都非常便捷。例如要統(tǒng)計(jì)婦產(chǎn)科一定時(shí)間段內(nèi)順產(chǎn)和剖宮產(chǎn)的比例及其各自的產(chǎn)后結(jié)局，則可以通過(guò)導(dǎo)卡，首先定位到婦產(chǎn)科，把本院其余科室都排除掉，然后再根據(jù)導(dǎo)卡的時(shí)間分類，找出所有想要查找的病案信息并對(duì)其統(tǒng)計(jì)分析，整個(gè)過(guò)程非?？旖荨?/p>

2.3 方便行政部門的檢查工作

醫(yī)保局、物價(jià)局、醫(yī)院質(zhì)控部門以及衛(wèi)生行政部門進(jìn)行季度性病案檢查時(shí)，通常是以時(shí)間和科室的分類來(lái)查找病案[9]。因此，本院的色標(biāo)編碼和導(dǎo)卡按照出院時(shí)間、科室進(jìn)行歸檔，恰恰有利于上述部門對(duì)病案資料的集中查找[10]。在工作實(shí)踐中，一般所需查找的病案都集中在1～2個(gè)病案柜中[11]，大大減輕了人們?cè)诟鱾€(gè)病案庫(kù)中反復(fù)查找的工作量。例如，衛(wèi)生行政部門要檢查本年度第2季度的病案，只需將橙色（4月份）、淺藍(lán)色（5月份）、粉色（6月份）此3種色標(biāo)的病案查找到即可，整個(gè)過(guò)程只在相鄰的病案柜之間查找便能迅速找出所需病案，然后再根據(jù)需要按照導(dǎo)卡號(hào)進(jìn)行進(jìn)一步的查找[12]。如，要檢查本年度第4季度骨科的病案，則只需找到35號(hào)導(dǎo)卡（本院骨科導(dǎo)卡編號(hào)）即可找到所需病案信息。如果所要查找的病案信息再進(jìn)一步細(xì)化，如想要檢查第4季度骨科中外來(lái)人口就診的治療情況，則需要定位35號(hào)導(dǎo)卡后，將標(biāo)注為外地戶口的病案信息查找出來(lái)，再根據(jù)色標(biāo)編碼的信息，找出所需要的病案。而因?yàn)樗拇ㄊ?、河南省信?yáng)市、安徽省阜南縣等所屬的區(qū)域信息在導(dǎo)卡上標(biāo)注了，為以區(qū)域單位為查找要素的信息查找提供了更便捷的方式。

2.4 降低再入院病案的歸檔工作量，節(jié)省病案架的空間

由于色標(biāo)編碼和導(dǎo)卡是按照出院科室、出院時(shí)間、住院號(hào)等順序進(jìn)行的病案歸檔，所以，如有再入院病案歸檔的情況，仍按照歸檔原則進(jìn)行歸檔即可，如此明顯減輕了病案歸檔的工作量[13]。而且，此種歸檔方法，不用為再入院的病案預(yù)留位置，將病案一次性排滿病案架即可，也顯著節(jié)約了病案庫(kù)的空間[14]。如，本院以前每格病案架只能排放120份病案，采用色標(biāo)編碼和導(dǎo)卡后，每格病案架能排放180份病案，節(jié)約了很大空間，同時(shí)單個(gè)格子所放的病案數(shù)量增加意味著同一類別的病案更加集中，便于管理查找，而且導(dǎo)卡的應(yīng)用使病案的分類、歸檔更加清晰和便捷。

3 討論

病案管理是一門新興的交叉學(xué)科，本源于醫(yī)學(xué)的發(fā)展而產(chǎn)生，其涉及基礎(chǔ)、臨床醫(yī)學(xué)、統(tǒng)計(jì)和計(jì)算機(jī)應(yīng)用等學(xué)科[15]。相當(dāng)長(zhǎng)時(shí)間以來(lái)，病案管理工作仍以手工操作為主，雖然近年來(lái)計(jì)算機(jī)在病案管理的應(yīng)用越來(lái)越多，但仍然只是輔助作用[16]。繁復(fù)的重復(fù)性工作需要病案管理人員耐心、細(xì)致地做好每一項(xiàng)細(xì)節(jié)，確保病案信息的完整、準(zhǔn)確及方便查找。因此，熟練掌握病案管理的專業(yè)知識(shí)及業(yè)務(wù)技能，了解新理論和新技術(shù)方法，在關(guān)鍵時(shí)刻能熟練、靈敏、快捷、準(zhǔn)確地完成任務(wù)就顯得尤為重要。

需要注意的是，本院實(shí)施的色標(biāo)編碼采用了12種顏色，因此，制作色標(biāo)病案袋時(shí)要把標(biāo)識(shí)色差的因素考慮在內(nèi)，兩個(gè)相鄰色標(biāo)的顏色要避免色彩過(guò)于接近的情況，以免導(dǎo)致眾多病案進(jìn)行數(shù)字組合后區(qū)分不明顯的狀況發(fā)生[17]。同時(shí)，色標(biāo)標(biāo)注的位置和比例要適合病案袋的尺寸，以醒目和便于查找為原則進(jìn)行設(shè)置；制作導(dǎo)卡的材料要有很強(qiáng)的韌性以便長(zhǎng)期重復(fù)使用，導(dǎo)卡的顏色要與色標(biāo)編碼的顏色明顯區(qū)分開來(lái)，確保導(dǎo)卡能在整個(gè)區(qū)域醒目可見(jiàn)。

綜上所述，色標(biāo)編碼聯(lián)合導(dǎo)卡在病案歸檔管里中具有積極的意義，這在以往的各種病案管理文獻(xiàn)中早有涉及，本院采用色標(biāo)編碼以出院時(shí)間為劃分標(biāo)志進(jìn)行標(biāo)注，并以科室為區(qū)分單位進(jìn)行導(dǎo)卡標(biāo)注，此種方法在既往文獻(xiàn)中比較少見(jiàn)。本研究在此方面的探索和實(shí)踐取得了滿意的效果，顯著提升了工作效率和工作質(zhì)量，也明顯降低了病案歸檔的差錯(cuò)率，是一次較為成功的實(shí)踐，希望對(duì)業(yè)界同行產(chǎn)生積極的借鑒意義。

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（收稿日期：2015-01-14 本文編輯：李秋愿）