99Tc-MDP聯(lián)合甲潑尼龍琥珀酸鈉粉針沖擊治療甲狀腺相關(guān)眼病的臨床療效

張明偉(壽光市人民醫(yī)院眼科，山東 壽光 262700)

甲狀腺相關(guān)眼病(TAO)又稱為Graves眼病和浸潤(rùn)性突眼，與甲狀腺疾病相關(guān)，是造成成人單眼及雙眼眼球突出的最主要病因之一〔1〕。研究報(bào)道，TAO甲狀腺功能狀態(tài)有所不同，約有90%的患者具有甲狀腺功能亢進(jìn)，約0.8%可伴有甲狀腺功能減退，而甲狀腺功能正常的患者約占6%〔2〕。目前尚沒(méi)有明確有效的藥物治療方法，已成為眼科專家及內(nèi)分泌科醫(yī)師面臨的重大問(wèn)題，這也使尋找有效治療TAO的方法成為學(xué)術(shù)界的研究熱點(diǎn)〔3〕。本研究采用了99锝-亞甲基將二膦酸鹽注射液(99Tc-MDP，云克)聯(lián)合甲潑尼龍治療TAO，并就其臨床療效進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2008年1月至2012年12月在我院住院的TAO患者84例，其中男36例，女48例，年齡25～67〔平均(46.2±9.7)〕歲，病程2～24個(gè)月。治療前所有患者均經(jīng)過(guò)臨床診斷、突眼度測(cè)量、甲狀腺單光子計(jì)算機(jī)掃描(ECT)、甲狀腺吸131I率及血清游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)、血清游離甲狀腺素(FT4)、s-促甲狀腺激素(TSH)、甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體(TM-Ab)、甲狀腺球蛋白抗體(TG-Ab)、眼眶CT等檢查診斷為TAO，伴或不伴有甲狀腺亢進(jìn)癥狀，都具有不同程度的突眼癥狀，雙眼多數(shù)受累，局部癥狀和體征包括:眼瞼水腫、畏光、流淚、異物感、結(jié)膜充血、視力降低、眼球突出及運(yùn)動(dòng)障礙等。

1.2 分組及治療方法 使用隨機(jī)對(duì)照表將84例甲狀腺相關(guān)眼病患者隨機(jī)分為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組各42例。所有患者在治療前均使用抗甲亢藥物治療，在血清FT3、FT4、TSH水平恢復(fù)正常4 w后再予以治療，同時(shí)不存在肝腎功能障礙。對(duì)照組僅采用甲潑尼龍琥珀酸鈉粉針沖擊治療方法，即先將甲潑尼龍琥珀酸鈉粉針劑1 000 mg溶于生理鹽水500 ml中靜滴，連續(xù)沖擊3 d，中間間隔5 d，在間隔期內(nèi)口服潑尼松片40 mg/d，連續(xù)進(jìn)行2～3個(gè)療程，隨后口服潑尼松片的劑量開(kāi)始逐漸減少，并與4個(gè)月后停止服藥。實(shí)驗(yàn)組不僅使用99Tc-MDP 100～200 mg溶于生理鹽水250 ml中靜滴，2次/w，連續(xù)進(jìn)行至少2 w，需要根據(jù)患者經(jīng)濟(jì)狀況決定是否進(jìn)行重復(fù)治療;而且同時(shí)還采用甲潑尼龍琥珀酸鈉粉針沖擊治療，口服潑尼松片40 mg/d，然后減量，并于1個(gè)月后停止服藥。

1.3 療效評(píng)價(jià)方法 治療4個(gè)月后開(kāi)始對(duì)療效進(jìn)行評(píng)價(jià)，使用1992年美國(guó)甲狀腺協(xié)會(huì)(ADHOC)推薦的TAO臨床評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)〔4〕，TAO突眼度的判斷:顯效為突眼度降低≥3 mm，有效為突眼度降低1～2 mm或2～3 mm;TAO眼部活動(dòng)性的判斷:顯效為評(píng)分降低＞2分，有效為評(píng)分降低2分，無(wú)效為評(píng)分降低＜2分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用±s表示，實(shí)施t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 總體情況 治療前84例患者都有不同程度突眼，治療4個(gè)月后突眼度都有所改善，總有效率為82.1%(69/84)，其中甲亢癥狀控制及無(wú)甲亢癥狀患者突眼度的有效率(93.1%，54/58)明顯高于甲亢癥狀未控制患者(53.8%，14/26)(χ2=17.943，P ＜0.01)。

2.2 兩組療效比較 兩組患者治療前后癥狀和體征均得到了明顯的改善，對(duì)照組治療前后平均突眼度(20.21±1.79，19.02±1.01)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.752，P＜0.05)，而實(shí)驗(yàn)組治療前后平均突眼度(20.18±1.92，16.62±0.83)差異也具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=11.030，P＜0.05);實(shí)驗(yàn)組突眼度有效率(90.5%，38/42)明顯高于對(duì)照組(73.8%，31/42)(χ2=3.977，P＜0.05)，但兩組患者TAO眼部活動(dòng)性療效差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.156，P ＞0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床療效比較(n=42，n)

2.3 不良反應(yīng)和病情反復(fù)情況 實(shí)驗(yàn)組所有患者中沒(méi)有發(fā)現(xiàn)與99Tc－MDP有關(guān)的不良反應(yīng)，只有2例出現(xiàn)失眠癥狀，3例出現(xiàn)打嗝等和糖皮質(zhì)激素有關(guān)的不良反應(yīng);而對(duì)照組所有患者中6例體重大大增加，且為向心性肥胖，5例失眠，6例有打嗝、惡心等和糖皮質(zhì)激素有關(guān)的不良反應(yīng)。隨訪4個(gè)月至1年，實(shí)驗(yàn)組患者期間不存在病情反復(fù)現(xiàn)象，而對(duì)照組患者在激素減量期間有3例存在病情反復(fù)現(xiàn)象，又出現(xiàn)流淚、畏光和眼球前突等癥狀。

3 討論

TAO是一種以淋巴細(xì)胞在眼眶內(nèi)浸潤(rùn)及眼眶的結(jié)締組織和眼外肌發(fā)生水腫變性為主要病理性改變的器官特異性自身免疫性疾病〔5〕。目前關(guān)于TAO具體的發(fā)病機(jī)制仍不是很清楚，只明確了TAO是聯(lián)合了遺傳及環(huán)境因素的作用，在體液免疫和細(xì)胞免疫的共同參與而導(dǎo)致，其中細(xì)胞免疫起著主要的作用〔6〕。目前研究認(rèn)為，參與自身免疫反應(yīng)的是淋巴細(xì)胞(主要為T淋巴細(xì)胞)〔7〕，而T淋巴細(xì)胞能夠識(shí)別眼球后結(jié)締組織和眼外肌的自身抗原而啟動(dòng)自身免疫反應(yīng)，其可釋放各種各樣的細(xì)胞因子，特別是腫瘤壞死因子(TNF)－α〔8〕。眼部和甲狀腺的共同抗原TSH受體可經(jīng)交叉免疫反應(yīng)而導(dǎo)致眼球后發(fā)生病變，而TAO患者眼球后的脂肪細(xì)胞、纖維細(xì)胞都可表達(dá)TSH受體〔9〕。有研究發(fā)現(xiàn)，眼眶內(nèi)成纖維細(xì)胞中產(chǎn)生的 TSH抗體(TSHAb)能形成很多膠原蛋白和葡萄糖胺聚糖，是TAO發(fā)病的關(guān)鍵所在〔10〕。

目前TAO的治療方法非常多，可目前尚沒(méi)有明確有效的藥物治療方法，雖然用糖皮質(zhì)激素治療療效較好，可存在療程較長(zhǎng)的問(wèn)題，而且長(zhǎng)期使用還能造成各種并發(fā)癥，另外在減量和停藥期間病情較容易發(fā)生反復(fù)〔11〕，這與本研究結(jié)果一致，即對(duì)照組單使用甲潑尼松琥珀酸鈉粉針沖擊治療方法存在不良反應(yīng)及減量期間病情發(fā)生反復(fù)現(xiàn)象。有研究報(bào)道，99Tc－MDP可以抑制TAO患者細(xì)胞因子誘導(dǎo)激活眼球后成纖維細(xì)胞，單獨(dú)使用有效率也較高，可比單獨(dú)使用糖皮質(zhì)激素低，但其不良反應(yīng)少且病情不容易反復(fù)〔12〕。

綜上所述，99Tc－MDP聯(lián)合甲潑尼松治療TAO可有效改善患者突眼度問(wèn)題，副作用少，同時(shí)能使糖皮質(zhì)激素使用療程縮短。

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