乳腺癌改良根治術(shù)后胸壁新發(fā)良性腫物的超聲特征

楊 倩，朱慶莉，姜玉新，李建初，張 璟，王紅燕，游珊珊

(中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院 超聲診斷科， 北京 100730)

?

乳腺癌改良根治術(shù)后胸壁新發(fā)良性腫物的超聲特征

楊 倩，朱慶莉，姜玉新*，李建初，張 璟，王紅燕，游珊珊

(中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院 超聲診斷科， 北京 100730)

目的探討乳腺癌改良根治術(shù)后胸壁新發(fā)良性腫物的超聲表現(xiàn)特點(diǎn)。方法回顧性分析19例乳腺癌改良根治術(shù)后胸壁新發(fā)腫物并被病理證實(shí)為良性患者的超聲表現(xiàn)及臨床病理特征。結(jié)果19例患者乳腺癌改良根治術(shù)后3個(gè)月～10年胸壁新發(fā)良性腫物，其中73.7%(14/19)集中于術(shù)后2年內(nèi)，24個(gè)病灶大小4.0～45.0 mm，術(shù)后病理診斷證實(shí): 45.8%(11/24)為脂肪壞死，33.3%(8/24)為炎性反應(yīng)伴異物巨細(xì)胞反應(yīng)，其他20.9%(5/24)。24個(gè)胸壁病灶術(shù)前超聲正確提示11個(gè)(11/24，45.8%)為良性病變可能，其中脂肪壞死4個(gè)，超聲表現(xiàn)：2個(gè)低或無(wú)回聲，形態(tài)規(guī)則，邊界清，未見血流；2個(gè)低回聲，形態(tài)不規(guī)則，邊界不清，內(nèi)可見中高回聲或鈣化，未見血流。炎性反應(yīng)伴異物巨細(xì)胞反應(yīng)5個(gè)均為多發(fā)病灶，超聲表現(xiàn)：3個(gè)伴顯著后方回聲衰減，2個(gè)呈中高回聲，少或未見血流。1個(gè)脂肪瘤及1個(gè)纖維脂肪組織急性及慢性炎性反應(yīng)均表現(xiàn)為中高回聲。結(jié)論乳腺癌改良根治術(shù)后患者胸壁新發(fā)良性腫物的時(shí)間多在手術(shù)后2年內(nèi)，病理類型復(fù)雜，多見脂肪壞死或炎性反應(yīng)伴異物巨細(xì)胞反應(yīng)，超聲表現(xiàn)多樣，需依靠病理明確診斷。

超聲；乳腺癌；胸壁良性腫物

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，目前國(guó)內(nèi)多采用根治術(shù)及改良根治術(shù)作為臨床首選治療方法并輔以放、化療。術(shù)后患者胸壁新發(fā)腫物仍較常見，部分腫物為乳腺癌局部復(fù)發(fā)[1- 2]，部分為良性腫物，其鑒別診斷直接影響患者的臨床診治，有重要的臨床價(jià)值。超聲是乳腺癌改良根治術(shù)后患者胸壁檢查的重要影像學(xué)檢查方法。然而，目前針對(duì)乳腺癌改良根治術(shù)后胸壁新發(fā)良性腫物超聲表現(xiàn)的相關(guān)報(bào)道較少，本研究對(duì)因乳腺癌改良根治術(shù)后胸壁新發(fā)腫物就診北京協(xié)和醫(yī)院、術(shù)后病理證實(shí)為良性的19例患者的臨床、病理特征及超聲聲像圖表現(xiàn)進(jìn)行總結(jié)分析，報(bào)告如下。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象

2000年1月至2014年11月因乳腺癌改良根治術(shù)后胸壁新發(fā)腫物就診北京協(xié)和醫(yī)院術(shù)后、病理證實(shí)為良性的患者19例，均為女性，年齡31～74歲，平均(54.4±11.5)歲。就診時(shí)距離原發(fā)癌手術(shù)時(shí)間間隔3個(gè)月～10年，中位時(shí)間11個(gè)月。其中術(shù)后第1年內(nèi)10例(10/19，52.6%)，1～2年間4例(4/19，21.1 %)，2年以上5例(5/19，26.3%)。本研究獲得北京協(xié)和醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 儀器與方法

用GE Logiq 700、GE logiq 9、Philips iU22、Siemens 2000型彩色多普勒超聲診斷儀，實(shí)時(shí)高頻線陣探頭，頻率10～18 MHz。發(fā)現(xiàn)胸壁病灶，觀察病灶大小、部位、組織層次、回聲、形態(tài)、邊界、內(nèi)部回聲、后方回聲、有無(wú)鈣化、彩色多普勒血流成像狀況等。按Adler半定量法[3]對(duì)病灶內(nèi)血流信號(hào)的豐富程度進(jìn)行分級(jí)：0級(jí)：病灶內(nèi)未見血流信號(hào)；I級(jí)：病灶內(nèi)見少量血流信號(hào)，為1～2處點(diǎn)狀血流信號(hào)，管徑﹤1.0 mm；Ⅱ級(jí)：病灶內(nèi)見中量血流信號(hào)，為1條主要血管，其長(zhǎng)度超過(guò)病灶的半徑，或?yàn)?～2條小血管；Ⅲ級(jí)：病灶內(nèi)見豐富血流信號(hào)，為4條以上血管或血管相連通交織成網(wǎng)狀。

1.3 病理檢查

胸壁病灶手術(shù)切除病變組織均行病理檢查。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

19例患者共計(jì)24個(gè)病灶，其中15例為單發(fā)病灶，4例為多發(fā)病灶。臨床表現(xiàn)主要為乳腺腫物，其中臨床可觸及者15例(18個(gè)病灶)，臨床不可觸及者4例(6個(gè)病灶)。24個(gè)病灶大小4.0～45.0 mm，中位大小10.0 mm。所有患者均行胸壁病灶切除術(shù)后病理診斷為良性病變，其中脂肪壞死11例(11個(gè)病灶)，炎性反應(yīng)伴異物巨細(xì)胞反應(yīng)4例(8個(gè)病灶)，其他4例(5個(gè)病灶)。

2.2 胸壁新發(fā)良性腫物超聲聲像圖表現(xiàn)

2.2.1 脂肪壞死11個(gè)病灶表現(xiàn)：以不均質(zhì)低回聲為主，少見混合回聲及無(wú)回聲，結(jié)節(jié)后方回聲增強(qiáng)(1個(gè))或衰減(2個(gè))，3個(gè)內(nèi)部見條狀鈣化(圖1)，內(nèi)部未見血流或邊緣少許血流(表1)。

2.2.2 炎性反應(yīng)伴異物巨細(xì)胞反應(yīng)8個(gè)病灶表現(xiàn)：多呈不均質(zhì)低回聲，部分可見中高回聲，形態(tài)不規(guī)則，邊界不清， 3個(gè)后方回聲衰減(圖2)；內(nèi)部未見血流或邊緣少許血流(表1)。

2.2.3 纖維化2個(gè)病灶均表現(xiàn)為均質(zhì)低回聲，形狀不規(guī)則，邊界不清，1個(gè)未見血流，1個(gè)僅見邊緣血流；1個(gè)脂肪瘤病灶表現(xiàn)為均質(zhì)中高回聲，形態(tài)規(guī)則，邊界清晰，內(nèi)見少許血流；1個(gè)淋巴結(jié)反應(yīng)性增生病灶表現(xiàn)為均質(zhì)低回聲，形態(tài)規(guī)則，邊界清晰，內(nèi)見較豐富血流；1個(gè)纖維脂肪組織急性及慢性炎性反應(yīng)病灶表現(xiàn)為不均質(zhì)中高回聲，形態(tài)不規(guī)則，邊界不清，內(nèi)未見血流(表1)。

A 57-year-old female who underwent right mastectomy 120 months previously; US showed a hypoechoic lesion in the subcutaneous soft tissue on the right chest wall, size of 45.0 mm×19.0 mm, irregular in shape, indistinct margin, multiple calcifications at the front edge of the lesion with posterior acoustic shadowing and no blood flow signal; final pathologic examination revealed fat necrosis with formation of granulation tissue and a large number of calcifications圖1 脂肪壞死聲像圖Fig 1 Ultrasonographic features of fat necrosis

2.3 病理檢查與超聲特征關(guān)系

24個(gè)胸壁病灶術(shù)前超聲正確提示11個(gè)(11/24，45.8%)為良性病變可能(表2)；提示為結(jié)節(jié)良惡性待定6個(gè)(6/24，25.0%)；誤診為乳腺癌術(shù)后胸壁復(fù)發(fā)7個(gè)(7/24，29.2%)。

3 討論

乳腺癌術(shù)后超聲檢查是發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)病灶的最主要影像學(xué)方法。在乳腺癌術(shù)后復(fù)查的檢查方法中，超聲對(duì)較早發(fā)現(xiàn)胸壁病灶比臨床觸診、乳腺鉬靶攝影及乳腺核磁更具優(yōu)勢(shì)[4]，本研究中6個(gè)病灶臨床觸診不清，僅超聲檢查發(fā)現(xiàn)病灶大小5.0～20.0 mm，但超聲檢查易存在一些假陽(yáng)性結(jié)果。本研究在對(duì)24個(gè)胸壁新發(fā)病灶術(shù)前超聲與術(shù)后病理診斷結(jié)果對(duì)照分析中發(fā)現(xiàn)，術(shù)前超聲正確提示良性病變僅11個(gè)，占45.8%，性質(zhì)待定或誤診為復(fù)發(fā)病灶的13個(gè)，占54.2%，這13個(gè)病灶的病理結(jié)果分別為脂肪壞死7個(gè)，炎性反應(yīng)伴異物巨細(xì)胞反應(yīng)3個(gè)，纖維化2個(gè)，淋巴結(jié)反應(yīng)性增生1個(gè)。本研究通過(guò)對(duì)乳腺癌根治術(shù)后胸壁良性腫物的超聲表現(xiàn)及病理特征總結(jié)分析，意在為超聲工作者對(duì)胸壁新發(fā)良性腫物的診斷上提供經(jīng)驗(yàn)，提高診斷準(zhǔn)確率，為良性腫物臨床隨診觀察及惡性復(fù)發(fā)患者進(jìn)一步檢查提供判斷依據(jù)。

本研究中患者就診距離原發(fā)癌手術(shù)時(shí)間間隔多在術(shù)后2年內(nèi)14例，占73.7%，其中術(shù)后第一年呈高峰期，達(dá)10例，占52.6 %。新發(fā)病灶主要病理類型為脂肪壞死11個(gè)，炎性反應(yīng)伴異物巨細(xì)胞反應(yīng)8個(gè)，與文獻(xiàn)報(bào)道相符[5- 6]。

脂肪壞死常發(fā)生于物理性損傷(如外傷、手術(shù)、細(xì)針穿刺和放療)等，但約50%病例沒有明確的損傷史，臨床易誤診為乳腺癌[7]。本研究中患者均有乳腺癌改良根治術(shù)史，部分有術(shù)后放療史，此為脂肪壞死高發(fā)的誘因。脂肪壞死病理表現(xiàn)以脂肪細(xì)胞壞死液化、慢性肉芽腫性炎性反應(yīng)、囊腫形成及纖維化為主要特征。在本研究中,11個(gè)脂肪壞死的的病灶1個(gè)呈囊實(shí)性，表現(xiàn)為無(wú)回聲壁上可見少許低回聲；1個(gè)呈無(wú)回聲，伴后方回聲增強(qiáng)；9個(gè)低回聲病灶中，3個(gè)病灶體積較大，大小2.4～4.5 cm，表現(xiàn)為形狀不規(guī)則，邊界不清，內(nèi)部回聲不均可見多個(gè)強(qiáng)回聲，并其中2個(gè)伴有后方回聲明顯衰減，這3個(gè)病灶術(shù)前超聲誤診為乳腺癌復(fù)發(fā)，術(shù)后病理顯示為脂肪壞死伴肉芽組織形成，可見大量泡沫細(xì)胞、纖維化及鈣化。綜上可見，超聲圖像多種多樣，差異較大，主要由于脂肪壞死的影像表現(xiàn)與病理基礎(chǔ)密切相關(guān)。隨著病情的發(fā)展程度不同，病理改變不一，而聲像表現(xiàn)主要取決于脂肪壞死的纖維化、脂肪液化及鈣化的程度。當(dāng)病灶呈現(xiàn)很少或不存在纖維化反應(yīng)時(shí)聲像圖多為典型的良性表現(xiàn)，邊界清晰，形態(tài)規(guī)則，回聲均勻；當(dāng)病灶呈現(xiàn)較強(qiáng)烈纖維化反應(yīng)，但未完全取代透聲好的壞死的脂肪細(xì)胞時(shí)，會(huì)表現(xiàn)為周邊有較厚的不規(guī)則，邊界不清，似有毛刺的厚壁中等回聲暈；當(dāng)纖維化程度完全取代脂肪壞死則表現(xiàn)為不規(guī)則，似有毛刺的腫物伴較多的鈣化，有些時(shí)候纖維化和鈣化是晚期僅有的表現(xiàn)[8- 9]。

A 57-year-old female who underwent right mastectomy 24 months previously; US showed 2 hypoechoic lesions in the subcutaneous soft tissue on the right chest wall, size of 20.0 mm×7.0 mm(A) and 12.0 mm×6.0 mm(B), both irregular in shape, indistinct margin and no blood flow signal; final pathologic examination both revealed inflammation and foreign body giant cell reaction

表1 24個(gè)胸壁新發(fā)良性病灶術(shù)前超聲檢查結(jié)果Table 1 Preoperative ultrasonography results of the 24 chest wall newly developed benign lesions (n)

*blood flow signal were all on the periphery of the lesions;**two had blood flow signal on the periphery of the lesions.

表2 術(shù)前超聲正確診斷11個(gè)胸壁新發(fā)良性病灶臨床、病理情況及超聲表現(xiàn)

本研究中另一類較常見的病理類型為組織炎性反應(yīng)伴異物巨細(xì)胞反應(yīng)，多由手術(shù)縫線或手術(shù)中使用的龍膽紫殘留機(jī)體引起組織炎性反應(yīng)及異物巨細(xì)胞反應(yīng)，有些進(jìn)而形成異物性肉芽腫病變。本研究中此病理類型4例患者以多發(fā)常見，提示術(shù)后短時(shí)間胸壁多發(fā)低回聲結(jié)節(jié)，長(zhǎng)期隨診無(wú)明顯變化，可能對(duì)診斷胸壁異物反應(yīng)良性病變有幫助。除了上述兩種主要的病理類型外，本研究中1個(gè)淋巴結(jié)反應(yīng)性增生的病灶超聲表現(xiàn)有豐富血流信號(hào)，術(shù)前超聲受血流信號(hào)豐富的干擾考慮為乳腺癌復(fù)發(fā)，忽略了對(duì)正常淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)的觀察，影響正常診斷。本研究中超聲正確診斷了1個(gè)脂肪瘤的病灶，該病例距手術(shù)時(shí)間間隔60個(gè)月，結(jié)節(jié)臨床觸診活動(dòng)性好，且隨訪無(wú)明顯增大；另1個(gè)纖維脂肪組織急性及慢性炎性反應(yīng)的病灶，該病例距手術(shù)時(shí)間間隔8個(gè)月，結(jié)節(jié)臨床觸診活動(dòng)性差，有輕微觸痛，上述結(jié)節(jié)超聲表現(xiàn)均呈中高回聲，后者無(wú)明顯占位效應(yīng)，與文獻(xiàn)報(bào)道典型良性征象相符[10]。

綜上所述，乳腺癌改良根治術(shù)后患者胸壁新發(fā)良性腫物的時(shí)間多在手術(shù)后2年內(nèi)，病理多為脂肪壞死或炎性反應(yīng)伴異物巨細(xì)胞反應(yīng)，影像表現(xiàn)與病理基礎(chǔ)密切相關(guān)，隨病情進(jìn)展程度不同，超聲表現(xiàn)多樣，診斷時(shí)應(yīng)當(dāng)密切結(jié)合臨床特征，最終診斷需病理檢查。

[1] Yilmaz MH, Esen G, Ayarcan Y,etal. The role of US and MR imaging in detecting local chest wall tumor recurrence after mastectomy[J]. Diagn Interv Radiol, 2007, 13:13- 18.

[2] 楊倩，朱慶莉，姜玉新，等. 乳腺癌改良根治術(shù)后局部胸壁復(fù)發(fā)的臨床特征與超聲表現(xiàn)[J/CD]. 中華醫(yī)學(xué)超聲雜志，2013, 10: 656- 661.

[3] Adler DD, Carson PL, Rubin JM,etal. Doppler ultrasound color flow imaging in the study of breast cancer: preliminary findings[J]. Ultrasound Med Biol,1990,16:553- 559．

[4] Günther-Tritsch K, Bojahr B, Ohlinger R,etal. Diagnostic value of palpation and ultrasonography for diagnosing breast cancer recurrence after mastectomy—a comparison[J]. Ultraschall Med, 2009, 30: 577-584.

[5] Kim SJ, Moon WK, Cho N,etal. The detection of recurrent breast cancer in patients with a history of breast cancer surgery: comparison of clinical breast examination, mammography and ultrasonography[J]. Acta Radiol, 2011, 52:15- 20.

[6] Rissanen TJ, M?k?r?inen HP, Mattila SI,etal. Breast cancer recurrence after mastectomy: diagnosis with mammography and US[J]. Radiology, 1993, 188:463- 467.

[7] Pullyblank AM, Davies JD, Basten J,etal. Fat necrosis of the female breast—hadfield re-visited[J]. Breast, 2001, 10: 388- 391.

[8] Taboada JL, Stephens TW, Krishnamurthy S,etal. The many faces of fat necrosis in the breast[J]. Am J Roentgenol, 2009,192:815- 825.

[9] Chala LF, de Barros N, de Camargo Moraes P,etal. Fat necrosis of the breast: mammographic, sonographic, computed tomography, and magnetic resonance imaging findings[J]. Curr Probl Diagn Radiol, 2004, 33:106- 126.

[10] Bilgen IG, Ustun EE, Memis A. Fat necrosis of the breast: clinical, mammographic, and sonographic features[J]. Eur J Radiol, 2001, 39:92- 99.

Ultrasonographic features of chest wall newly developed benign mass after mastectomy for breast cancer

YANG Qian，ZHU Qing-li, JIANG Yu-xin*, LI Jian-chu, ZHANG Jing, WANG Hong-yan, YOU Shan-shan

(Dept. of Diagnostic Ultrasound, PUMC Hospital, CAMS & PUMC, Beijing 100730, China)

ObjectiveTo observe the ultrasonographic features of chest wall newly developed benign mass after mastectomy for breast cancer.MethodsThe ultrasonographic features, clinical and histopathological characteristics of 19 patients with chest wall newly developed benign mass after mastectomy confirmed histopathologically were retrospectively reviewed.ResultsThe postoperative time of 19 patients with chest wall newly developed benign nodule after mastectomy ranged from 3 months to 10 years and 73.7%(14/19) occured within 2 years after mastectomy. The size of the 24 lesions ranged from 4.0 mm to 45.0 mm. Confirmed by postoperative pathologic diagnosis: 45.8%(11/24) for fat necrosis, 33.3%(8/24) for inflammation and foreign body giant cell reaction, the other 20.9%(5/24). Preoperative ultrasonography correctly suggested that 11(11/24, 45.8%) chestwall lesions would be benign lesions, including 4 fat necrosis, 5 inflammation and foreign body giant cell reaction, 1 lipoma and 1 fibrous and fat tissue of inflammation. On ultrasonography, 2 lesions of fat necrosis showed hypoechoic or anechoic, regular shape, clear boundary and no blood flow signal, 2 lesions of fat necrosis showed hypoechoic, irregular shape, indistinct margin, visible in hyperechoic or calcification, no blood flow signal. Five lesions for Inflammation and foreign body giant cell reaction showed that 3 lesions had significant posterior echo attenuation, 2 lesions were hyperechoic, 5 lesions had little or no blood flow signal. One lesion for lipoma and 1 lesion for fibrous and fat tissue of inflammation showed hyperechoic.ConclusionsThe chest wall newly developed benign masses often occur within 2 years after mastectomy. The pathological type is complex, but the common types are fat necrosis, inflammation and foreign body giant cell reaction. The sonographic features are varied and the diagnosis still depends on histopathology.

ultrasonography; breast neoplasms; chest wall benign mass

2015- 01- 23

：2015- 03- 13

國(guó)家自然科學(xué)基金(81371557)

*通信作者(correspondingauthor)：jiangyuxinxh@163.com

1001-6325(2015)05-0621-05

研究論文

R445.1

：A