代償性酸中毒、炎性反應(yīng)和病因是影響急性腎損傷預(yù)后的重要因素

陳 罡， 葉文玲，秦 巖，陳麗萌，蘇 穎，于 陽，高瑞通，陶建瓴，袁群生，李 航，李明喜，李學旺，李雪梅

(中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)學院 北京協(xié)和醫(yī)院 腎內(nèi)科，北京 100730)

?

代償性酸中毒、炎性反應(yīng)和病因是影響急性腎損傷預(yù)后的重要因素

陳 罡， 葉文玲，秦 巖，陳麗萌，蘇 穎，于 陽，高瑞通，陶建瓴，袁群生，李 航，李明喜，李學旺，李雪梅*

(中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)學院 北京協(xié)和醫(yī)院 腎內(nèi)科，北京 100730)

目的分析影響急性賢損傷(AKI)預(yù)后的因素，評判不同病因?qū)︻A(yù)后的影響。方法回顧性分析507例AKI病例，分為預(yù)后良好組和預(yù)后不良組，收集臨床資料，根據(jù)治療前后SCr變化，分析AKI預(yù)后的危險因素和病因?qū)︻A(yù)后的影響。結(jié)果預(yù)后良好組253例(49.9%)，預(yù)后不良組254例(50.1%)。預(yù)后不良組年齡較大(P<0.001)，SCr基線值較高(P<0.01)，貧血和低白蛋白血癥的發(fā)生率較高(P<0.01和P<0.001)，炎性指標更高(P<0.001)。通過Logistic回歸分析建立預(yù)后模型，分析結(jié)果顯示，即使代謝性酸中毒處于HCO3-降低而pH值正常的階段，仍是影響預(yù)后的危險因素(P<0.05)，MODS(P<0.001)、炎性因子(P<0.01)和少尿(P<0.01)也是影響預(yù)后的危險因素；血白蛋白(P<0.01)和血紅蛋白(P<0.05)是預(yù)后的保護性因素。本研究中，AKIN 1、2期中最常見病因為重癥感染導(dǎo)致的AKI，AKIN 3期中最常見小管間質(zhì)損害，不同分期對預(yù)后的影響無顯著差別。結(jié)論1)代償性酸中毒、MODS、炎性反應(yīng)和少尿是AKI預(yù)后的危險因素；2)需重視病因?qū)KI臨床結(jié)局的影響。

急性腎損傷；急性腎功能衰竭；代謝性酸中毒；炎性因子；預(yù)后；病因

急性腎損傷(acute kidney injury, AKI)是急性腎衰竭(acute renal failure, ARF)的衍生，臨床常見于多個科室，病因復(fù)雜，病死率高。目前有關(guān)其預(yù)后的文獻多集中在ICU[1]和心胸外科[2]，病因多為休克和心胸外科手術(shù)，而腎內(nèi)科診治的AKI病因更為復(fù)雜，臨床并發(fā)癥方面也有區(qū)別。

本文回顧性研究2000年1月至2005年12月期間北京協(xié)和醫(yī)院所有住院的AKI病例，納入507例臨床資料完整的患者，評估臨床資料、化驗指標、病因和預(yù)后的關(guān)系。

1 材料與方法

1.1 研究對象

根據(jù)國際疾病分類標準編碼(ICD- 10)，查找2000年1月1日至2005年12月31日所有在北京協(xié)和醫(yī)院的住院患者中出院診斷包含“急性腎功能衰竭”、“急性腎功能衰竭、尿毒癥期”、“急性腎功能不全”或“急性腎功能不全、氮質(zhì)血癥期”的患者，共736例，逐一查閱病歷，剔除58例實際診斷不符和171例臨床資料不完整的病例，最終有507例納入研究。

1.2 方法

記錄患者的性別、年齡、既往史(高血壓、糖尿病、肝硬化、缺血性心臟病、腦血管病、心功能不全和慢性阻塞性肺疾病等)；收集血清肌酐的基線值和峰值，ARF發(fā)生前的末次血紅蛋白、紅細胞壓積和血白蛋白，ARF期間的尿常規(guī)、24 h尿蛋白和炎性反應(yīng)(血沉、CRP和超敏CRP)，若多次測定，取其最高值；觀察并發(fā)癥，包括：少尿、高鉀血癥、代謝性酸中毒(血氣pH值<7.35且臨床排除呼吸性酸中毒)、堿儲備下降(血氣HCO3-<20 mmol/L且排除呼吸性堿中毒代償)；評估ARF期間是否合并多臟器功能障礙(mulitiple organ dysfunction syndrome, MODS)，包括：心功能障礙、肺功能障礙、肝功能障礙、胃腸道功能障礙、腦功能障礙和出凝血障礙。

根據(jù)病程記錄、腎內(nèi)科會診意見、腎活檢病理等資料分析ARF病因。以出院為觀察終點，將患者分為預(yù)后良好組和預(yù)后不良組[3]，預(yù)后良好組包括：1)腎臟治愈：血清肌酐(serum creatinine, SCr)恢復(fù)至正常或基線水平±10%，且不需要腎臟替代治療；2)腎功能好轉(zhuǎn)：SCr較峰值的下降程度>25%，未恢復(fù)至基線水平±10%，但無需RRT。預(yù)后不良組包括：1)腎功能未愈：SCr較峰值下降≤25%，和/或需要RRT；2)死亡。根據(jù)AKIN分期標準[4]，將AKI病例分為AKIN 1期、2期和3期。

1.3 統(tǒng)計學分析

2 結(jié)果

2.1 不同預(yù)后組在基本資料和化驗指標的比較

按照本研究預(yù)后評判標準，507例患者中預(yù)后良好組253例(49.9%)，預(yù)后不良組254例(50.1%)(表1)。

預(yù)后不良組的平均年齡較大(P<0.001)，血清肌酐基線值較高(P<0.01)，血紅蛋白和白蛋白的水平較低(P<0.001)；血沉、CRP和hsCRP等炎性反應(yīng)的異常程度均高于預(yù)后良好組(P<0.001)。而兩組尿蛋白、尿紅細胞和24 h尿蛋白無顯著差異，在AKIN各分期的構(gòu)成也無顯著差別。

2.2 不同預(yù)后組的病因比較

根據(jù)本研究病例特點，將導(dǎo)致AKI的病因分為：1)原發(fā)性腎小球病變(54例，10.7%);2)小管間質(zhì)病變(99例，19.5%);3)繼發(fā)于免疫系統(tǒng)疾病的腎小球和微血管病變(55例，10.8%);4)重癥感染導(dǎo)致(112例，22.1%);5)心衰低灌注導(dǎo)致(44例，8.7%);6)有效容量不足(入量不足、發(fā)熱、腹瀉、失血、低蛋白血癥等)(74例，14.6%);7)其他(69例，13.6%)(表2)。

本研究中，AKIN 1期和AKIN 2期中最常見的病因均為重癥感染導(dǎo)致的AKI，其構(gòu)成分別為14例(36.8%)和36例(27.5%)，AKIN 3期中最常見的病因為小管間質(zhì)損害導(dǎo)致的AKI(79例，23.4%)。

2.3 單因素Logistic回歸分析

將除病因外的所有變量進行單因素Logistic回歸，篩選P<0.05的變量(表3)。

2.4 多因素Logistic回歸分析

排除多重共線性后， 采用逐步進入法進行多因素Logistic分析。因MODS及其各子項存在共線性，進一步的分析中不再納入MODS的各自項。按程度不同將酸中毒劃分為：無酸中毒(0)、HCO3-下降而pH值未下降(1)以及HCO3-和pH值均出現(xiàn)下降(2)，在進一步的分析中，按指示符(indicator)方法，將無酸中毒(0)作為參考水平比較。未納入炎性指標作為變量的Logistic回歸分析結(jié)果見表4，增加C反應(yīng)蛋白作為變量的分析結(jié)果如表5。

兩個模型可見：MODS、酸中毒、炎性反應(yīng)和少尿均是影響AKI預(yù)后的危險因素；較高的血紅蛋白和白蛋白是保護性因素。模型1可見，即使代謝性酸中毒尚處于HCO3-降低而pH值正常的階段(代償期)，仍是影響預(yù)后的獨立危險因素。模型2中可見，在納入炎性因子CRP作為分析變量后，代償期酸中毒對預(yù)后無影響，由此可見炎性因子對AKI預(yù)后的影響強于該狀態(tài)下的酸中毒，但弱于出現(xiàn)失代償狀態(tài)(pH值下降)的酸中毒(OR：1.079<5.900)。

表1 預(yù)后良好組和預(yù)后不良組臨床資料的比較Table 1 The comparison of clinical date between good and poor prognosis groups

*P<0.01,**P<0.001 compared with good prognosis group; GFR.glomerular filtration rate; ESR.erythrosedimentation rate; CRP.C reactive protein; hsCRP.hyper sensitive CRP.

表2 預(yù)后良好組和預(yù)后不良組的病因比較Table 2 The comparision of etiologies between good and poor prognosis groups

*P<0.01,**P<0.001 compared with good prognosis group; GN.glomerular nephritis; TIN.tubulointerstitial nephropathy; Immune disorders.glomerular nephritis secondary to immune disorders.

表3 AKI預(yù)后的單因素Logistic回歸分析Table 3 Univariate logistic regression analysis of AKI prognosis

CAD.coronary artery disease; CVD.cerebrovasculare disease; GFR.glomerular filtration rate; ESR.erythrosedimentation rate; CRP.C reactive protein; hsCRP.hyper sensitive CRP; GI.gastrointestinal.

表4 AKI預(yù)后的多因素Logistic回歸分析：模型1Table 4 Multivariate logistic regression analysis of AKI prognosis: model 1

MODS.multiorgan disfunction syndrome; acidosis(1).acidosis with decreased HCO3-but normal pH; acidosis(2).acidosis with both decreased HCO3-and pH.

表5 AKI預(yù)后的多因素Logistic回歸分析：模型2Table 5 Ultivariate logistic regression analysis of AKI prognosis: model 2

MODS.multiorgan disfunction syndrome; acidosis(1).acidosis with decreased HCO3-but normal pH; acidosis(2).acidosis with both decreased HCO3-and pH; CRP.C reactive protein.

3 討論

既往研究提及MODS[5]、代謝性酸中毒[6]、少尿[7]是AKI預(yù)后的危險因素，但尚無文獻闡述代償期酸中毒對AKI預(yù)后的影響。

代謝性酸中毒是AKI的常見并發(fā)癥，其原因為分解代謝加強、酸性產(chǎn)物增多，加之腎小管上皮細胞損傷或凋亡，產(chǎn)氨和泌氫能力降低所致。由于肺和腎臟的代償調(diào)節(jié)，早期可維持HCO3-和pH值正常，嚴重時出現(xiàn)HCO3-降低，進而出現(xiàn)pH值下降。酸中毒可降低血管平滑肌對血管活性物質(zhì)的反應(yīng)，減弱心肌收縮力，損傷血管內(nèi)皮促進DIC，促進高鉀血癥。早期關(guān)注HCO3-下降并予以糾正有助于改善AKI的預(yù)后。文獻報道102例需腎臟替代治療的AKI患者，在同樣疾病和臨床并發(fā)癥背景下，在二氧化碳結(jié)合力<22.2 mmol/L前進行腎臟替代治療有助于腎功能恢復(fù)[8]。

炎性反應(yīng)常見于AKI[9- 10]，但亦少有文獻評估其和預(yù)后的關(guān)系。CRP是肝臟合成的急性相蛋白，感染或炎性反應(yīng)發(fā)生數(shù)小時內(nèi)升高，其半衰期19 h，是反映炎性反應(yīng)狀態(tài)的良好指標，CRP/前白蛋白可作為影響預(yù)后的危險因素[11]。

本研究提示白蛋白和血紅蛋白是AKI的保護性因素。白蛋白在一定程度上反映營養(yǎng)狀況，一項309例AKI患者前瞻性研究中，62%重度營養(yǎng)不良的患者死亡，而營養(yǎng)正常者僅有13%死亡[12]，文獻報道低白蛋白血癥是AKI患者發(fā)病1至3個月死亡的獨立危險因素[7]。貧血常見于AKI期間，其可能為促紅細胞生成素(erythropoietin, EPO)水平下降，紅細胞壽命縮短等因素所致；EPO可在AKI發(fā)生后2～3 d出現(xiàn)下降。大鼠試驗中，早期使用EPO有助于改善腎臟缺血再灌注損傷的預(yù)后[13]；EPO在急性腎損傷患者中的作用有待進一步的臨床研究。

通常認為AKIN分期的升高意味著預(yù)后不良，但本研究中，預(yù)后良好組和預(yù)后不良組的AKIN分期的構(gòu)成比均相近。進一步分析顯示，和單一分析ICU或心外科的研究不同[2, 5]，本研究的AKI病因具多樣性；同一分期中，不同病因?qū)︻A(yù)后的影響是不同的。本研究中，AKIN 1期和AKIN 2期中最常見病因均為重癥感染，預(yù)后自然不佳，而AKIN 3期中最常見病因為小管間質(zhì)損害，及時針對病因治療仍可獲得滿意的效果。正如改善全球腎臟病預(yù)后組織(kidney disease improving global outcomes, KDIGO)AKI指南[14]開始強調(diào)AKI病因的重要性，AKIN分期只是提示預(yù)后的一部分，同一AKIN分期中還需細分不同病因?qū)︻A(yù)后的影響。

總之，AKI是一種復(fù)雜的臨床綜合征，早期識別病因，糾正酸中毒，避免MODS發(fā)生，有助于改善預(yù)后。本研究存在回顧性研究的不足，分析過程中可能遺漏部分可根據(jù)AKIN標準診斷為AKI的病例。進行AKI前瞻性研究，尋找更完善的評估和干預(yù)手段是今后努力的方向。

[1] Demirjian S, Chertow GM, Zhang JH,etal. Model to predict mortality in critically ill adults with acute kidney injury[J]. Clin J Am Soc Nephrol,2011,6:2114- 2120.

[2] Birnie K, Verheyden V, Pagano D,etal. Predictive models for kidney disease: improving global outcomes (KDIGO) defined acute kidney injury in UK cardiac surgery[J]. Crit Care,2014,18:606- 613.

[3] Ahmed MS, Lim R, Selvaratnam V,etal. Survival akin to injury, hospitalized patients with acute kidney injury based on the AKIN classification[J]. Clin Nephrol,2012,78:370- 375.

[4] Molitoris BA, Levin A, Warnock DG,etal. Improving outcomes of acute kidney injury: report of an initiative[J]. Nat Clin Pract Nephrol,2007,3:439- 442.

[5] Odutayo A, Adhikari NK, Barton J,etal. Epidemiology of acute kidney injury in Canadian critical care units: a prospective cohort study[J]. Can J Anaesth,2012,59:934- 942.

[6] Zheng CM, Liu WC, Zheng JQ,etal. Metabolic acidosis and strong ion gap in critically ill patients with acute kidney injury[J]. Biomed Res Int,2014,2014:819- 828.

[7] 李青霖，程慶礫，馬強，等. 老年急性腎損傷患者短期預(yù)后及危險因素分析[J]. 中華醫(yī)學雜志,2013,93:2715- 2718.

[8] 陳罡，于陽，李雪梅. 102例急性腎損傷患者進行腎臟替代治療的預(yù)后分析[J]. 中國血液凈化,2013:384- 389.

[9] Dirkes S. Sepsis and inflammation: impact on acute kidney injury[J]. Nephrol Nurs J,2013,40:125- 133.

[10] Góes MA, Dalboni MA, Manfredi SR,etal. Serum-soluble Fas and serum levels of erythropoietin in chronic kidney disease[J].Clin Nephrol， 2010,73:7- 13.

[11] Xie Q, Zhou Y, Xu Z,etal. The ratio of CRP to prealbumin levels predict mortality in patients with hospital-acquired acute kidney injury[J]. BMC Nephrol,2011,12:30- 38.

[12] Fiaccadori E, Lombardi M, Leonardi S,etal. Prevalence and clinical outcome associated with preexisting malnutrition in acute renal failure: a prospective cohort study[J]. J Am Soc Nephrol,1999,10:581- 593.

[13] Wang PR. Mouse adult renal progenitor cells in combination with erythropoietin or suramin—a potential new strategy for the treatment of acute kidney injury[J]. Stem Cell Res Ther,2013,4:89- 90.

[14] Khwaja A. KDIGO clinical practice guidelines for acute kidney injury[J]. Nephron Clin Pract,2012,120:179- 184.

新聞點擊

睡眠有規(guī)律的女性身材較苗條

據(jù)英國《BBC新聞》(BBC NEWS)2013-11-25報道，新研究表明，婦女每天起床和就寢時間穩(wěn)定可達到瘦身效果。與1周內(nèi)入睡、起床的時間差異少于60 min者相比，時間差異達90 min的婦女的身體脂肪也較多。睡眠質(zhì)量不良會導(dǎo)致脂肪較多，這是受到與食欲有關(guān)激素的影響。

研究人員探究了300名年齡在17～26歲的女性，經(jīng)過數(shù)周的觀察，擁有“最佳”或最穩(wěn)定睡眠習慣的婦女的身上脂肪量較低。以往的研究證實，睡眠不足會影響體質(zhì)量，但就寢和起床時間保持穩(wěn)定可使體質(zhì)量下降，這種關(guān)聯(lián)性是首次被學術(shù)界提出。

研究人員說，受試者先被分析脂肪以外的身體組成(body composition)，然后配發(fā)活動追蹤器，記錄她們白天的身體組成及夜晚睡眠模式的數(shù)據(jù)。他們發(fā)現(xiàn)，睡眠時間少于6.5 h或逾8.5 h與較多的身體脂肪具有關(guān)聯(lián)性。

運動科學教授貝利(Bruce Bailey)說，“人身體都有生理時鐘，忽視這個規(guī)律性，且刻意不讓身體進入固定睡眠模式，確實會對我們的生理產(chǎn)生影響。睡眠通常被那些期待把事情多做、完美收場的人所犧牲，特別是大學生，他們將這種減少睡眠的習慣當作是一種榮耀。”

他補充說，有數(shù)種方法可提高睡眠質(zhì)量，包括經(jīng)常運動、維持臥室安寧及熄燈，以及床鋪僅供睡眠使用。

這項研究發(fā)表在新近出版的《美國健康促進雜志》(AmericanJournalofHealthPromotion)上。

Compensated acidosis, inflammation and etiologies are important factors influencing the prognosis of acute kidney injury

CHEN Gang, YE Wen-ling, QIN Yan, CHEN Li-meng, SU Ying, YU Yang, GAO Rui-tong, TAO Jian-ling, YUAN Qun-sheng, LI Hang, LI Ming-xi, LI Xue-wang, LI Xue-mei*

(Dept. of Nephrology, PUMC Hospital, PUMC & CAMS, Beijing 100730, China)

ObjectiveTo analyze the clinical characteristics of acute kidney injury(AKI) cases and then to evaluate the different risk factors and judge the influence of different etiologies on prognosis.MethodsThe clinical data and laboratory results of 507 AKI cases were analyzed. Data from good and poor prognosis groups were compared and then to evaluate the influence of different clinical data and etiologies on prognosis.Results253 cases (49.9%) of 507 patients were defined as good prognosis group while 254 cases (50.1%) were defined as poor prognosis. Compared with good prognosis group, patients with poor prognosis were tend to be older (P<0.001), with higher baseline serum creatinine (P<0.01), higher incidency of anemia (P<0.01) and hypoalbuminia (P<0.001), as well as higher inflammatory cytokines (P<0.001). Models were established to predict the prognosis of

acute kidney injury; acute renal failure; compensated metabolic acidosis; inflammatory cytokines; prognosis; etiology

2015- 01- 20

：2015- 03- 13

國家科技支撐計劃(2011BAI10B02,2012BAJ18B03)；首都醫(yī)學發(fā)展科研基金(首發(fā)2011- 4001- 08)

*通信作者(correspondingauthor)：lixmpumch@126.com

1001-6325(2015)05-0648-06

研究論文

R692.5

：A

AKI after multivariate logistic regression analysis. The models interpreted that acidosis, even in the compensated stage, was risk factor of AKI (P<0.05); MODS (P<0.001), inflammatory cytokines (P<0.01) and oliguria (P<0.01) were also risk factors while albumin (P<0.01) and hemoglobin (P<0.05) were protective factors. The most common cause of AKI in AKIN 1 and 2 stages was severe infection while in AKIN 3 stage was tubulointerstitial damage; different AKIN staging made no significant difference in the prognosis of AKI in this study.Conclusions1)Compensatory acidosis, MODS, inflammatory cytokines and oliguria are risk factors of AKI; 2)The risk of AKI should not be underestimated.