21例直腸損傷的診治體會

楊振華

21例直腸損傷的診治體會

楊振華

目的 探討直腸損傷的早期診斷和治療原則。方法 回顧性分析21例直腸損傷患者的臨床資料，根據(jù)其手術時機分成即刻手術組（A組，n=13）和延時手術組（B組，n=8）；行為期6個月隨訪，對比其臨床療效、并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率差異。結果 本組21例患者均行手術治療，A組無死亡報告，痊愈率為100．0%，并發(fā)癥發(fā)生率為7．7%；B組死亡3例（37．5%），術后并發(fā)癥發(fā)生率為50．0%，對比差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0．05）。結論 早期診斷及合理治療是直腸損傷處理的基本原則。

直腸損傷；診治體會

直腸損傷是少見的腹部損傷之一，由于其位于消化道的遠端，同時有骨盆的保護，發(fā)生率約占腹部外傷的0．5%～5．5%，次于小腸、脾臟、肝臟和腎臟而居第5位[1]。但是直腸內細菌含量多；損傷后腹腔易受到污染但因位置較深導致腹膜炎的癥狀不明顯，因此容易發(fā)生誤診、漏診。如診斷及治療不及時，常因感染性休克而導致臟器衰竭，因此是腹部損傷中死亡率較高的創(chuàng)傷?，F(xiàn)總結胃腸外科收治的21例直腸損傷患者的臨床資料，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 回顧性分析宜昌市人民醫(yī)院胃腸外科于2010年3月～2014年3月收治的21例直腸損傷患者臨床資料，根據(jù)其手術時機分成即刻手術組（A組，n=13）和延時手術組（B組，n=8）。A組患者中男10例，女3例；年齡22～78歲，平均（40．3±4．2）歲；開放性損傷3例，閉合性損傷10例（鈍器傷4例，擠壓傷2例，會陰部碾壓傷1例，醫(yī)源性外傷3例）；腹膜返折線以上直腸9例，腹膜返折線以下4例。B組患者中男6例，女2例；年齡21～77歲，平均（40．5±4．0）歲；開放性損傷1例，閉合性損傷7例（鈍器傷3例，擠壓傷1例，會陰部碾壓傷1例，醫(yī)源性外傷2例）；腹膜返折線以上直腸6例，腹膜返折線以下2例。2組患者在上述一般資料對比上均無統(tǒng)計學意義；具有可比性。

1．2 手術方法 2組患者均接受外科手術療法，具體操作步驟參考《胃腸外科學》[1]中相關標準及要求實施。A組患者中Ⅰ期縫合修補術3例，損傷腸段縫合修補加近端結腸造口8例，損傷腸管外置造口2例；B組患者中Ⅰ期縫合修補術2例，損傷腸段縫合修補加近端結腸造口5例，損傷腸管外置造口1例。

2 結果

A組無死亡報告，痊愈率為100．0%，并發(fā)癥發(fā)生率為7．7%；B組死亡3例（37．5%），術后并發(fā)癥發(fā)生率為50．0%，對比差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0．05）。見表1。

組別 例數(shù) 痊愈率 死亡率并發(fā)癥發(fā)生率腹部切口感染（n）直腸會陰外瘺( n )直腸縫合口漏( n ) 合計A組 1 3 1 3（1 0 0．0） 0（0．0） 1 0 0 1（7．7）B組 8 5（6 2．5） 3（3 7．5） 3 0 1 4（5 0．0）χ2值 5．6 8 8 5．6 8 8 4．8 8 7 P值 0．0 1 7 0．0 1 7 0．0 2 7

3 討論

直腸其主要功能為儲存糞便，吸收水分及分泌腸液。因此直腸內細菌含量高，損傷后極易發(fā)生感染。同時腹膜反折將直腸分為兩部分，因此不同部位的損傷直接導致臨床癥狀及治療方式的迥然不同。腹膜返折線以上直腸損傷易導致彌漫性腹膜炎；腹膜返折以下直腸周圍為疏松脂肪、結締組織，感染后不易局限，故術后并發(fā)癥以感染性居多，有報道發(fā)生率達10%～45%。

3．1 診斷 對直腸損傷應提高認識，爭取早期診斷，防止誤診、漏診。直腸損傷因早期腹膜炎癥狀較輕或因損傷在腹膜外而缺乏特異癥狀，可能延誤診斷，而其內容物含大量細菌，易致感染、易擴散，故對其早期診斷十分重要。應注意如下兩方面問題：（1）重視病史及創(chuàng)傷情況，尤其是骨盆損傷及砸、壓傷患者發(fā)現(xiàn)腹膜炎體征，均應注意排除直腸損傷；（2）在已明確直腸損傷后，應注意是否合并其他臟器損傷。如腹腔內實質性或空腔臟器破裂及泌尿系統(tǒng)器官損傷。早期全面診斷，合理早期治療，在直腸損傷中尤為重要。本組其中1例死亡患者，是因早期未能明確診斷的結果。對于此類患者的診斷，首先應根據(jù)患者的病史及體征進行初步甄別，如有下腹部、會陰部外傷史、肛門流血或流尿、陰道溢便等，體征如出現(xiàn)腹膜刺激征、腸鳴音減弱或消失、直腸指診指套帶血或可捫及疑有破口時，應考慮有直腸損傷。直腸內放置紗布，經傷道注入美蘭，可以協(xié)助判斷；可經B超及CT等輔助檢查進一步明確診斷，如明確腹腔有無游離積液，腸管是否擴張，后腹膜有無血腫；腸鏡檢查可以明確有無損傷及損傷部位。本組1例患者傷口在會陰部，無其它癥狀，急診行創(chuàng)道內引流管后再行腸鏡確診為腹膜外直腸損傷。X線檢查膈下有無游離氣體有助于提示診斷。對穿透性損傷應注意傷道是否進入腹腔，一旦可疑而且腹痛加重，應立即行剖腹探查，因腸破裂污染時間延長的危害遠大于陰性探查[2]。X線發(fā)現(xiàn)骨盆骨折的患者如有直腸周圍間隙積氣應高度懷疑直腸。合并休克時，應注意有無腹腔實質性臟器損傷、腹膜后血腫、大血管的損傷等。

3．2 治療 絕大多數(shù)的直腸損傷患者需要手術治療。單純的非手術治療僅適用于少數(shù)患者，1990年美國創(chuàng)傷外科協(xié)會第2次修訂了直腸損傷等級系統(tǒng)，按傷情分為5級。Morken等提出，直腸損傷保守治療的標準為等級系統(tǒng)在Ⅰ級以下、損傷范圍不大、沒有大的合并癥，在傷后8h內治療且生命體征平穩(wěn)的。本組沒有保守治療的患者。直腸損傷處理原則為早期徹底清創(chuàng)縫合、修補肛管直腸破損，充分、有效引流肛管直腸周圍間隙及糞便轉流性結腸造口。

（1）腹膜返折線以上的直腸損傷：由于多合并腹膜炎，應盡早手術探查，徹底清創(chuàng)止血，清除異物，損傷腸段修補或切除后遠端封閉，近端結腸造口，二期再還納。近年來，隨著急救技術的進步及廣譜抗生素的應用，一期手術治療逐漸成為主要的選擇[3]。Conrad等報告90%以上的病例采用一期手術治療[4]。本組6例一期手術病例中，有2例失敗且經過了再次手術，所以采用一期手術仍須謹慎：對于術前全身情況較好，腹腔內污染輕，傷后至手術時間＜6h，無合并臟器損傷，無腸系膜血管損傷者，可考慮在適當腹腔沖洗后一期直腸破損修補或切除吻合而不必另行曠置和引流[5-6]。一期手術減輕了患者術后腸外瘺痛苦及術后護理任務，避免了再次手術。但是對救治重傷者，糞便轉流保證損傷修復處愈合，減輕腹腔內的感染，避免術后補處或吻合口瘺，符合控制性損傷的原則。因此對于結腸損傷嚴重、重度污染的患者不能勉強去做一期手術。要根據(jù)病情需要，寧可早期行腸造口，二期行腸造口回納術，才能降低直腸損傷的病死率。糞便轉流可以采取有4種術式：單腔造口、標準式襻式造口、遠端腸道關閉法襻式造口和雙腔造口。但是我們認為單腔造口有助于提高糞便轉流的徹底性，應為首選。（2）腹膜返折線以下直腸損傷∶6cm以內的小損傷，可經肛直腸腔內修補，或只做會陰部引流、控制排便及應用抗生素數(shù)日即可。高位直腸嚴重損傷者，經腹切開盆底腹膜行損傷部位的修補術，加作近端結腸造口。術中用生理鹽水或碘伏稀釋液沖洗下段乙狀結腸和直腸。術后直腸周圍間隙置引流管，另從會陰部引出。

3．3 控制感染 由于直腸內含有50多種厭氧菌及20多種需氧菌，且周圍脂肪間隙多，結腸壁薄而血運差，損傷后易發(fā)生嚴重的腹腔內感染，故預防控制感染是決定肛管直腸損傷治療效果的關鍵因素。本組死亡2例，均為腹腔內嚴重感染所致。

腹腔感染的防治主要措施為術中徹底清創(chuàng)。沖洗是防止腹腔膿腫的首要環(huán)節(jié)，用大量生理鹽水加抗生素液作腹腔灌洗，可以有效降低細菌感染率[7-8]，術后充分的引流，主要為傷口引流、骶前、腹腔、腹膜后的引流。術中、術后靜脈應用強力、廣譜抗菌藥，宜選擇對厭氧菌、需氧菌均有效者，如三代頭孢類抗生素聯(lián)合甲硝唑。

綜上所述，直腸損傷的處理關鍵在于早期明確診斷，早期合理治療。影響結直腸損傷預后的因素很多，其中受傷到采取措施的時間及腹腔受污染程度是主要因素。因此，一旦診斷明確應及時進行合理治療。

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10．3969/j．issn．1009-4393．2015．18．056

江西 443003 宜昌市人民醫(yī)院；三峽大學消化疾病研究所（楊振華）