微創(chuàng)經(jīng)皮入路及Wiltse入路在無神經(jīng)胸腰椎骨折患者療效對(duì)比

鄒鵬 敖金榮 舒?zhèn)ッ?/p>

微創(chuàng)經(jīng)皮入路及Wiltse入路在無神經(jīng)胸腰椎骨折患者療效對(duì)比

鄒鵬 敖金榮 舒?zhèn)ッ?/p>

目的 比較Wiltse入路進(jìn)行骨折復(fù)位椎弓根的釘內(nèi)固定術(shù)與微創(chuàng)經(jīng)皮入路進(jìn)行椎弓根的釘內(nèi)固定術(shù)治療無神經(jīng)癥狀胸腰椎骨折的療效。方法 選取80例胸腰椎骨折患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組40例。觀察組選用Wiltse入路，對(duì)照組選取微創(chuàng)經(jīng)皮入路進(jìn)行治療?；颊呔菃喂?jié)段且無神經(jīng)癥狀的胸腰椎骨折。對(duì)比2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口的長度以及VAS、ODI。結(jié)果 2組患者的術(shù)中出血量、住院的時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、下地活動(dòng)的時(shí)間比較，觀察組顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。對(duì)患者隨訪8～24個(gè)月，平均為1.5年。在術(shù)前和末次的隨訪中患者VAS以及ODI評(píng)分，觀察組VAS評(píng)分（1.2±0.8），對(duì)照組（1.4±0.9），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；觀察組ODI評(píng)分（10.5±6.4）與對(duì)照組（10.3±4.2）,比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，觀察組改善率（82.9±1.6）與對(duì)照組（80.1±1.9）,比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在術(shù)前和術(shù)后的12個(gè)月，2組患者比較傷椎的前緣高度和后緣高度，楔變角和Cobb 角，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，改善率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 Wiltse入路和微創(chuàng)經(jīng)皮入路在無神經(jīng)癥的胸腰椎骨折的治療療效較好，前者優(yōu)點(diǎn)是操作簡潔，便于掌握，費(fèi)用較低，術(shù)者所受到的射線劑量少等。

胸腰椎骨折；Wiltse入路；微創(chuàng)經(jīng)皮入路

臨床方面在胸腰椎骨折的治療中，微創(chuàng)脊柱外科手術(shù)能夠減輕患者在圍手術(shù)期的疼痛，能夠以最小的疼痛取得最好的治療效果。研究證明，與傳統(tǒng)手術(shù)入路進(jìn)行比較，Wiltse入路和經(jīng)皮微創(chuàng)入路可有效減輕創(chuàng)傷，并且提高治療效果[1]。關(guān)于兩者的研究較少。本研究對(duì)40例胸腰椎骨折患者分別使用Wiltse入路和微創(chuàng)經(jīng)皮入路進(jìn)行治療，對(duì)兩者治療效果進(jìn)行比較，為臨床治療胸腰椎骨折提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取江西省樟樹市人民醫(yī)院在2012年7月～2014年7月收治的80例胸腰椎骨折患者，男52例，女28例，年齡24～65歲，平均（32.4±6.4）歲，將患者分為對(duì)照組和觀察組，每組40例。其中觀察組男28例，女12例，年齡24～63歲。對(duì)照組男25例，女15例，年齡25～65歲。2組在性別、年齡等一般方面進(jìn)行比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 觀察組采取Wiltse入路進(jìn)行治療，患者在術(shù)前進(jìn)行體位以及手法復(fù)位。標(biāo)記傷椎以及椎體。進(jìn)行正中切口，沿著中線旁將胸腰筋膜切開，長度為9～12cm，暴露多裂肌。從最長肌與多裂肌間隙進(jìn)入，暴露橫突內(nèi)側(cè)以及關(guān)節(jié)外側(cè)，在交點(diǎn)出打入椎弓根釘，保證位置正確。撐開連接棒，將傷椎高度恢復(fù)。保證螺釘位置正確。傷椎的高度糾正效果良好。將肌筋膜以及皮膚進(jìn)行間斷縫合。對(duì)照組采取微創(chuàng)經(jīng)皮入路方法進(jìn)行治療，患者同觀察組在術(shù)前手法復(fù)位以及體位與觀察組相同，使用克氏針將擬植釘椎弓根中心點(diǎn)在體表上的投影進(jìn)行標(biāo)記。并沿標(biāo)記做6個(gè)長度為1.5～2.0cm的縱向或者橫向切口。通過C型臂X線機(jī)的透視并引導(dǎo)，使用脊柱穿刺針進(jìn)入椎體，在進(jìn)入椎體前1/2時(shí)，取出針內(nèi)芯并將導(dǎo)絲植入。依次置入3級(jí)擴(kuò)張管。工作通道為第3級(jí)。插入攻絲。放置完畢，將其和擴(kuò)張器拿出。將螺釘以及延長桿安裝，擰入螺釘。于同側(cè)將2與3枚螺釘安裝。對(duì)幫的長度測(cè)量，放置連接桿。縫合筋膜。對(duì)側(cè)同理。手術(shù)后，觀察組植入2根引流條。在24h內(nèi)將其拔出。對(duì)照組不采取引流措施。并選用抗生素進(jìn)行抗感染處理。術(shù)后2d后，對(duì)患者進(jìn)行腰背肌的鍛煉。術(shù)后2組患者于1～2周的臥床休息后，利用胸腰支具保護(hù)下地活動(dòng)。

1.3 觀察指標(biāo)

華覺明:按照目前的規(guī)定,一項(xiàng)傳統(tǒng)工藝若要得到保護(hù),必須有一百年以上的歷史,且有傳承的譜系,我覺得不太完善。比如說譚德睿先生,他復(fù)原了古代青銅器表面鍍錫的工藝。從現(xiàn)有的文物來看,鍍錫的方法有液態(tài)的和粉末狀兩種。那么,有科學(xué)依據(jù)的工藝復(fù)原是不是傳統(tǒng)工藝呢?所以說現(xiàn)有的規(guī)定有缺陷,沒有注意這種情況。我認(rèn)為,復(fù)原的古代技術(shù)也是傳統(tǒng)工藝。

從2002年到2014年，魯花先后在山東定陶、河南周口、湖北武漢、江蘇常熟、內(nèi)蒙臨河、湖北襄陽、河北深州、江蘇新沂、遼寧阜新、廣東東莞、重慶等花生產(chǎn)區(qū)建立油廠。

1.3.2 影像學(xué)指標(biāo) （1）對(duì)傷椎的前后緣高度進(jìn)行測(cè)定并計(jì)算前后緣參考高度比值，公式為：參考高度=(上位椎體前/后緣高度+下位椎體前/后緣高度)/2。計(jì)算患者在術(shù)前以及術(shù)后12個(gè)月傷椎的前后緣高度的比值。（2）對(duì)傷椎的楔形變角以及Cobb角進(jìn)行測(cè)定Cobb角為上位椎體的上終板線與下終板線垂線之間夾角。傷椎的楔形變角為上、下終板線延長線的夾角。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，正態(tài)計(jì)量資料以“x±s”表示，組間比較采用成組t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

語文是一門基礎(chǔ)性較強(qiáng)的學(xué)科。教師在進(jìn)行語文教學(xué)時(shí)，要注重培養(yǎng)學(xué)生的良好學(xué)習(xí)習(xí)慣，以及溝通能力。學(xué)生在與他人進(jìn)行溝通交流時(shí)，邏輯思維可以更加活躍和嚴(yán)謹(jǐn)。幫助小學(xué)生打好學(xué)習(xí)基礎(chǔ)，以便日后對(duì)于其他課程的學(xué)習(xí)能夠得心應(yīng)手，在學(xué)習(xí)過程中也能夠自主創(chuàng)新適合自己的學(xué)習(xí)方法，使學(xué)習(xí)成績有突飛猛進(jìn)的效果，積極配合教師實(shí)施新的教學(xué)模式，使教學(xué)目標(biāo)得以完成。

2 結(jié)果

3.1 技術(shù)比較 椎旁肌間隙入路和微創(chuàng)經(jīng)皮入路均為通過肌間隙進(jìn)行暴露，不會(huì)對(duì)椎旁肌的滋養(yǎng)血管造成損傷，可降低術(shù)中的出血同時(shí)保護(hù)肌肉血液供應(yīng)，都可完全地對(duì)肌肉組織進(jìn)行保留。能夠降低手術(shù)對(duì)椎旁肌肉組織牽拉和暴露，減少了肌肉壞死和缺血。研究表明手術(shù)的切口長度合適，出血量較少[3]。手術(shù)對(duì)周圍肌肉的損傷較輕，因此患者在術(shù)后恢復(fù)較快，能夠較早地下床活動(dòng)，同時(shí)縮短了住院的時(shí)間，降低患者負(fù)擔(dān)。因Wiltse入路技術(shù)比較成熟，所需時(shí)間短。經(jīng)皮微創(chuàng)入路要透視下進(jìn)行置釘，透視次數(shù)增加，輻射提高，存在提高白內(nèi)障等疾病發(fā)生率。術(shù)后VAS和ODI比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。隨訪過程中，前后緣高度等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明兩種手段均可矯正椎體高度。Wiltse入路的操作簡單，掌握容易。然而Wiltse入路可能會(huì)損傷脊神經(jīng)后的肌肉。

表1 2組胸腰椎骨折患者觀察指標(biāo)比較（x±s）

劉成果說，“美麗農(nóng)墾萬里行”的關(guān)鍵與核心就是這個(gè)“美”字。 這個(gè)“美”至少有三層內(nèi)涵：第一層，就是賞美景；第二層，就是品美食；第三層，就是傳美德。

表2 2組胸腰椎骨折患者在術(shù)前和術(shù)后的VAS評(píng)分和ODI比較(x±s)

對(duì)于無神經(jīng)癥狀的胸腰椎骨折患者，許多專家認(rèn)為應(yīng)進(jìn)行早期的手術(shù)治療，能夠盡快地促進(jìn)患者下床活動(dòng)、防止椎體出現(xiàn)塌陷和神經(jīng)損傷。資料證明頑固性腰痛手術(shù)治療并發(fā)癥的出現(xiàn)同手術(shù)過程中的剝離、椎旁肌的牽拉和神經(jīng)血管的損傷相關(guān)。Wiltse入路行椎弓根的釘內(nèi)固定術(shù)以及微創(chuàng)經(jīng)皮行椎弓根的釘內(nèi)固定術(shù)等方法能夠降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高療效[2]。

顯改善，術(shù)后比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3。

2.2 2組患者在術(shù)前和術(shù)后的VAS評(píng)分和比較ODI 2組末次隨訪VAS評(píng)分及改善比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，2組末次隨訪ODI評(píng)分及改善率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

表3 2組胸腰椎骨折患者術(shù)前和術(shù)后12個(gè)月傷椎的前后緣高度以及傷椎后緣高度的比較(x±s)

3 討論

2.3 2組患者在術(shù)前和術(shù)后12個(gè)月傷椎的前后緣高度以及矢狀位Cobb角和傷椎楔變角比較 2組患者較術(shù)前都有明

1.3.1 圍手術(shù)期以及術(shù)后的觀察指標(biāo) 手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量，切口的長度以及VAS（視覺模擬評(píng)分法），ODI（光距尺燈）。并計(jì)算改善率，改善率二：（術(shù)后評(píng)分-術(shù)前評(píng)分）/術(shù)前評(píng)分× 100%。

2.1 2組患者手術(shù)時(shí)間、切口長度、術(shù)中出血量、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間、手術(shù)費(fèi)用和透視的次數(shù)比較 2組手術(shù)時(shí)間，手術(shù)費(fèi)用及透視次數(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其他項(xiàng)目比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

3.2 適應(yīng)證 Wiltse入路：無神經(jīng)功能胸腰椎骨折患者，不需進(jìn)行椎管減壓患者。在Denis分型中為椎體單純的壓縮性骨折，椎體爆裂起骨折椎體的后緣進(jìn)入椎管低于1/3，無反轉(zhuǎn)和碎裂。微創(chuàng)經(jīng)皮入路：無神經(jīng)功能胸腰椎骨折患者，不需進(jìn)行椎管減壓患者。在AO分型中為A型而且骨折進(jìn)入椎管低于1/3。

這種以教材語篇為寫作背景和素材來源的寫作指導(dǎo)，使學(xué)生通過對(duì)語篇素材進(jìn)行提煉加工，形成一個(gè)有序的思維過程，鍛煉了學(xué)生的判斷、分析和歸納能力，讓學(xué)生有話可寫、有話能寫，逐步了解和獲得相關(guān)的寫作方法，形成寫作策略，達(dá)到“以讀導(dǎo)寫、以讀促寫”的目標(biāo)，培養(yǎng)了學(xué)生的寫作思維和寫作能力，為進(jìn)一步的獨(dú)立寫作創(chuàng)造了條件。

3.3 技術(shù)要求 Wiltse入路的關(guān)鍵為準(zhǔn)確對(duì)最長肌及多裂肌間隙進(jìn)行定位。如果間隙判斷錯(cuò)誤，可導(dǎo)致增大術(shù)中出血和進(jìn)針點(diǎn)的暴露困難。手術(shù)將肌肉鈍性分離，減少多裂肌損傷。微創(chuàng)經(jīng)皮入路因器械的提拉能力限制，手術(shù)前的復(fù)位體位意義重大[4]。置釘成功核心為手術(shù)前對(duì)椎弓根進(jìn)行準(zhǔn)確定位。手術(shù)過程中確保同側(cè)的螺釘頭均在同一條直線，確保連接棒的順利安裝。

3.4 本次研究結(jié)果 在本次研究中，采用Wiltse入路的患者比采用微創(chuàng)經(jīng)皮在手術(shù)治療過程等方面有顯著優(yōu)勢(shì)，但在治療效果和術(shù)后各種評(píng)分上兩種入路選擇是沒有明顯差異的。

3.5 存在問題 Wiltse入路：進(jìn)針點(diǎn)的暴露較難，因手術(shù)橫突和棘突暴露不完全，掌握進(jìn)針的角度困難，需要一定的置釘經(jīng)驗(yàn)[5]，可對(duì)脊神經(jīng)后的內(nèi)側(cè)支造成損傷。目前脊柱外科向著手術(shù)微創(chuàng)化發(fā)展，可達(dá)到預(yù)期效果[6]。本研究認(rèn)為Wiltse入路和微創(chuàng)經(jīng)皮入路均可實(shí)現(xiàn)微創(chuàng)化，二者的切口長度[7]，術(shù)中的出血量，患者術(shù)后疼痛和影像學(xué)的隨訪差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。然而微創(chuàng)經(jīng)皮入路的手術(shù)時(shí)間較長，費(fèi)用較高[8]，醫(yī)護(hù)人員和患者在術(shù)中受到的X射線照射量較多，手術(shù)操作復(fù)雜等問題有待解決。所以在此種損傷的治療上應(yīng)根據(jù)患者情況選取Wiltse入路手術(shù)。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2015.7.065

江西 331200 江西省樟樹市人民醫(yī)院骨科 （鄒鵬 敖金榮 舒?zhèn)ッ鳎?/p>