改良后外側(cè)入路治療脛骨平臺后外側(cè)骨折療效觀察

仇俊峰

改良后外側(cè)入路治療脛骨平臺后外側(cè)骨折療效觀察

仇俊峰

目的 分析改良后外側(cè)入路治療脛骨平臺后外側(cè)骨折的臨床效果。方法 選取29例脛骨平臺后外側(cè)骨折患者，將其隨機(jī)分為治療組（15例）和對照組（14例），治療組采用改良后外側(cè)入路治療，對照組采用前外側(cè)入路治療，分析患者骨折愈合時(shí)間、HSS（膝關(guān)節(jié)功能評分）、優(yōu)良率、完全負(fù)重時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生情況等。結(jié)果 治療組骨折愈合時(shí)間（12.1±4.5）周，完全負(fù)重時(shí)間（16.2±4.9）周，HSS評分為（89.4±5.5）分；對照組骨折愈合時(shí)間（16.1±4.5）周，完全負(fù)重時(shí)間（22.2±4.9）周，HSS評分為（69.4±5.5）分；2組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；治療組并發(fā)癥發(fā)生率為13.33%，對照組并發(fā)癥發(fā)生率為35.71%，2組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論 改良后外側(cè)入路治療脛骨平臺后外側(cè)骨折，短期內(nèi)的臨床療效較為滿意，對患者的創(chuàng)傷較小，值得應(yīng)用。

脛骨平臺后外側(cè)骨折;臨床治療

脛骨平臺骨折是臨床骨科常見的一種損傷，其占所有骨折的1%，老年人骨折的8%，脛骨平臺骨折常常累及的是外側(cè)平臺，占55%～70%，累及雙踝的占10%～30%，但累及后外側(cè)塌陷或劈裂骨折的情況并不少[1]。此位置偏后，又被腓骨阻擋，因此復(fù)位固定較為困難，若復(fù)位不到位或固定的不徹底，對整個(gè)關(guān)節(jié)的軸向?qū)€和穩(wěn)定性會造成很大的影響，進(jìn)而很難控制并發(fā)癥，同時(shí)恢復(fù)關(guān)節(jié)功能也帶來很大的困難[2]。本研究選取29例脛骨平臺后外側(cè)骨折患者為研究對象，采取改良后外側(cè)入路支撐鋼板固定或聯(lián)合固定治療脛骨平臺后外側(cè)骨折，臨床效果令人較為滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2011年8月～2014年8月泰興市第三人民醫(yī)院收治的29例脛骨平臺后外側(cè)骨折患者的臨床資料，經(jīng)診斷，患者均為閉合性損傷，排除合并神經(jīng)及血管損傷的患者。其中男14例，女15例，年齡35～78歲，平均（56.5±4.9）歲；患者從受傷至內(nèi)固定手術(shù)的時(shí)間為5～12d，平均（8.5±3.5）d。致傷因素：交通事故傷患者23例，砸傷患者2例，高處墜落傷患者4例；骨折類型：單純性后外側(cè)劈裂或塌陷骨折患者21例，外側(cè)平臺整體劈裂或塌陷骨折患者7例，后外側(cè)劈裂塌陷骨折并內(nèi)踝骨折患者4例；內(nèi)固定物類型：使用“L”或“T”形鋼板患者16例，使用“L”或“T”形鎖定鋼板患者13例。將其隨機(jī)分為治療組（15例）和對照組（14例），2組在一般資料上比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治療組 本組患者的手術(shù)方式均采取改良后外側(cè)入路治療。其具體操作如下：首先在膝關(guān)節(jié)線水平下一橫指處作橫行打開，且弧形向內(nèi)繞過腓骨小頭，順腓骨外緣向下切開至關(guān)節(jié)線下7～8cm。將皮膚-皮下組織切開，淺層顯露的腓腸外側(cè)皮神經(jīng)，并進(jìn)行保護(hù)，沿著腓骨小頭和股二頭肌將腓總神經(jīng)外露，從腓腸肌外側(cè)頭緣向內(nèi)側(cè)牽開，注意要保護(hù)好腓總神經(jīng)、小隱靜脈、腓腸內(nèi)、外側(cè)皮神經(jīng)，結(jié)扎切斷或分離保護(hù)膝下外側(cè)的血管束。在腘肌和比目魚肌之間將脛骨平臺外后踝和關(guān)節(jié)囊充分顯露，如果將其顯露時(shí)有困難，可以縱向切開腘肌，斷端注意做好穿線標(biāo)記，以待修復(fù)。將后關(guān)節(jié)囊沿關(guān)節(jié)線切開，并向上牽開外側(cè)半月板后角，將脛骨后踝的關(guān)節(jié)面充分顯露出來，在直視下進(jìn)行復(fù)位，骨缺損處進(jìn)行植骨，達(dá)到滿意的狀態(tài)后使用克氏針將其臨時(shí)固定。C臂機(jī)透視骨折位置完好后，后側(cè)使用“L”或“T”形鋼板預(yù)彎后或使用“L”或“T”形鎖定鋼板支撐進(jìn)行固定。針對不穩(wěn)定的小骨塊使用可吸收的縫合線或較小的空心拉釘將其固定。最后，檢查患者關(guān)節(jié)的活動度，和其穩(wěn)定性及透視下情況下確認(rèn)內(nèi)固定長度、位置均達(dá)到滿意后，為患者止血后進(jìn)行切口的沖洗，并逐層進(jìn)行縫合，并使用負(fù)壓引流管進(jìn)行引流，再使用彈力繃帶將其包扎。術(shù)后常規(guī)給予患者抗生素進(jìn)行預(yù)防感染，引流管常規(guī)放置1～2d，并鼓勵(lì)患者早期進(jìn)行膝關(guān)節(jié)的活動，注意延遲負(fù)重訓(xùn)練，有的患者早期訓(xùn)練使用CPM機(jī)進(jìn)行訓(xùn)練。

1.2.2 對照組 采用前外側(cè)入路治療。全麻后取臥位為平臥位，患者膝關(guān)節(jié)下方保持輕度屈曲，在前外側(cè)作切口，切口長度約為15cm，在關(guān)節(jié)線上5cm處，沿著股二頭肌肌腱前緣向斷端切開。并從髂筋束背側(cè)面切開，從Gerdy結(jié)節(jié)將遠(yuǎn)端纖維束分離。

1.3 觀察指標(biāo) 術(shù)后對患者進(jìn)行隨訪1年，觀察并記錄2組骨折愈合時(shí)間、完全負(fù)重行走時(shí)間、優(yōu)良率及并發(fā)癥發(fā)生情況等，隨訪時(shí)應(yīng)用HSS（膝關(guān)節(jié)功能評分）進(jìn)行評分，大于85分為優(yōu)，70～84分為良，60～69分為可，59分以下為差[2]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以“x±s”表示，采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組骨折愈合時(shí)間、完全負(fù)重時(shí)間、HSS評分比較治療組骨折愈合時(shí)間（12.1±4.5）周，完全負(fù)重時(shí)間（16.2± 4.9）周，HSS評分為（89.4±5.5）分；對照組骨折愈合時(shí)間（16.1±4.5）周，完全負(fù)重時(shí)間（22.2±4.9）周，HSS評分為（69.4±5.5）分；2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 2組骨折愈合時(shí)間、完全負(fù)重時(shí)間、HSS評分比較（x±s）

2.2 2組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 治療組并發(fā)癥發(fā)生率為13.33%，對照組并發(fā)癥發(fā)生率為35.71%，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.063，P＜0.05)。見表2。

表2 2組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]

3 討論

脛骨平臺骨折為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，一般由交通事故傷、砸傷、高處墜落或其他原因造成，而交通事故傷是最主要的原因，主要造成脛骨內(nèi)、外側(cè)踝的后1/3處骨折。臨床研究表明，單純性內(nèi)側(cè)平臺損傷在10%～23%[3]，因此，脛骨平臺骨折中以后外側(cè)平臺骨折較為常見，其主要的受傷機(jī)制是：由于膝關(guān)節(jié)在屈曲時(shí)受到軸向暴力，股骨踝頂撞在脛骨平臺后外側(cè)所導(dǎo)致，當(dāng)這種暴力作用與脛骨平臺時(shí)，膝關(guān)節(jié)正處一種屈曲外翻狀態(tài)，因此，很容易造成此類型的骨折。本組患者以交通事故傷居多，占23例。目前，很多學(xué)者認(rèn)為治療脛骨平臺骨折的目的在于恢復(fù)關(guān)節(jié)的外形輪廓，穩(wěn)定性、軸向?qū)€以及關(guān)節(jié)的活動功能。對后外側(cè)骨折的復(fù)位和固定是治療脛骨平臺后外側(cè)骨折的關(guān)鍵，臨床上多采用前外側(cè)入路進(jìn)行治療，但是由于骨折位置偏后，采取前外側(cè)入路無法在直視的條件下進(jìn)行復(fù)位，會對脛骨平臺前外側(cè)造成醫(yī)源性的損傷。即使復(fù)位，同樣很難達(dá)到穩(wěn)定的目的[4]。第一，由于膝關(guān)節(jié)在屈曲時(shí)平臺后側(cè)收到很大的剪切應(yīng)力，如果完全依靠拉力螺釘提供的骨折片間的壓力很難維持，脛骨平臺踝部主要是由海綿狀松質(zhì)骨構(gòu)成，進(jìn)而已經(jīng)塌陷的平臺，即使使用自體骨或人工骨填入，也是十分疏松的。第二，膝關(guān)節(jié)后側(cè)有許多血管神經(jīng)組織，從前往后的打鉆會對其造成損害，若螺釘長度不適宜，更加不能維持后外側(cè)的穩(wěn)定。陳紅衛(wèi)等研究結(jié)果表明，若只使用拉力螺釘預(yù)防骨折再移位的效果并不可靠[5]。這與作者的研究結(jié)果基本一致。從這兩方面來看，改良后的外側(cè)入路治療脛骨平臺骨折后外側(cè)骨折比較有顯著的優(yōu)勢。后外側(cè)入路的適應(yīng)癥：脛骨平臺后外側(cè)劈裂塌陷＞5mm。分離移位大于5mm，平臺傾斜大于5°閉合性骨折。超過經(jīng)過前后徑1/3的脛骨外側(cè)平臺骨折前外側(cè)聯(lián)合使用鋼板固定，合并脛骨平臺后內(nèi)側(cè)骨折的后內(nèi)側(cè)聯(lián)合使用鋼板內(nèi)固定，合并前內(nèi)側(cè)骨折的聯(lián)合內(nèi)側(cè)使用鋼板固定[6]。

本研究通過對比2組治療方式，結(jié)果顯示，治療組骨折愈合時(shí)間（12.1±4.5）周，完全負(fù)重時(shí)間（16.2±4.9）周，HSS評分為（89.4±5.5）分與對照組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），治療組并發(fā)癥發(fā)生率為13.33%，對照組并發(fā)癥發(fā)生率為35.71%，比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。此結(jié)果說明，改良后外側(cè)入路治療優(yōu)勢較好。改良后的外側(cè)入路治療脛骨平臺骨折后外側(cè)骨折比較有顯著的優(yōu)勢，但是它也存在著局限因素：由于膝關(guān)節(jié)后側(cè)神經(jīng)血管解剖的復(fù)雜性，手術(shù)時(shí)間往往很長，同時(shí)這與手術(shù)者對后外側(cè)切口的熟練程度息息相關(guān)，特別是脛骨平臺多處骨折，其切口感染的發(fā)生率較高，因此，對需要多個(gè)切口入路的患者要先考慮后外側(cè)入路鋼板固定完成后再進(jìn)行其他切口，可以節(jié)省很多時(shí)間。由于腘窩區(qū)皮下的脂肪比較少，要避免皮下剝離，最好是全厚皮瓣掀起，再聯(lián)合其他切口時(shí)，切口與切口之間不要離得太近，以免皮緣壞死[7]。由于解剖結(jié)構(gòu)的改變和瘢痕的形成，極其容易損傷血管神經(jīng)，對后路放置的鋼板要跟患者交代好，沒有特殊原因不要將其取出。若患者內(nèi)固定失敗等原因，不得不取出時(shí)，再次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)與初次手術(shù)相比較風(fēng)險(xiǎn)更大一些。對于使用鋼板固定還是鎖定鋼板固定，很多學(xué)者推薦鎖定鋼板，更加適用于骨質(zhì)疏松性骨折和比較嚴(yán)重的粉碎性骨折[8]。本研究認(rèn)為，使用鎖定鋼板可以節(jié)約時(shí)間，也不用擔(dān)心螺釘松動的問題，不過，由于病例有限，隨訪時(shí)間也較短，因此還不能確定鎖定鋼板用于固定脛骨平臺后外側(cè)骨折具有絕對的優(yōu)勢。

綜上所述，改良后外側(cè)入路治療脛骨平臺后外側(cè)骨折，短期內(nèi)的臨床療效較為滿意，有很好的優(yōu)勢，對患者的創(chuàng)傷較小，值得應(yīng)用。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2015.26.011

江蘇 225400 泰興市第三人民醫(yī)院骨科 （仇俊峰）