鼻咽癌咀嚼肌間隙侵犯的MR特點(diǎn)分析

1.中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院(廣東 廣州 510120) 2.廣州市干部療養(yǎng)院/廣州市第十一人民醫(yī)院 (廣東 廣州510000)

萬(wàn) 玲1,2 梁碧玲1 吳 卓1謝明偉1 王東燁1

論 著

鼻咽癌咀嚼肌間隙侵犯的MR特點(diǎn)分析

1.中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院(廣東 廣州 510120) 2.廣州市干部療養(yǎng)院/廣州市第十一人民醫(yī)院 (廣東 廣州510000)

萬(wàn) 玲1,2梁碧玲1吳 卓1謝明偉1王東燁1

目的探討鼻咽癌咀嚼肌間隙侵犯的MR特點(diǎn)。方法回顧性分析經(jīng)病理確診的442例初診無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移鼻咽癌患者的臨床及影像資料，根據(jù)中國(guó)鼻咽癌臨床分期工作委員會(huì)制定鼻咽癌2008年分期方案標(biāo)準(zhǔn)，將其中101例咀嚼肌間隙侵犯的鼻咽癌患者資料納入本研究。結(jié)果442例鼻咽癌患者中，咀嚼肌間隙侵犯101例(22.8%)，咀嚼肌間隙侵犯途徑及各部分受侵情況呈由內(nèi)向外侵犯，按侵犯部位分布，其中翼內(nèi)肌侵犯87例(19.6%)，翼外肌及以外間隙侵犯48例(10.8%)，侵犯顳肌3例(0.7%)，咬肌1例(0.2%)。咀嚼肌間隙中單獨(dú)侵犯翼內(nèi)肌病例53例，7例為單純侵犯翼外肌病例。結(jié)論MRI能清晰顯示鼻咽癌侵犯咀嚼肌間隙的范圍，有助于準(zhǔn)確分期、精確勾畫靶區(qū)。充分認(rèn)識(shí)咀嚼肌間隙結(jié)構(gòu)特點(diǎn)及其MR表現(xiàn)，對(duì)指導(dǎo)鼻咽癌的臨床治療意義重大。

鼻咽癌；咀嚼肌間隙；磁共振成像

鼻咽癌(nasopharyngeal carcinoma, NPC)為我國(guó)常見的惡性腫瘤之一，尤其在廣東地區(qū)高發(fā)。由于鼻咽部解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，NPC易浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，而鼻咽鏡僅能顯示鼻咽部表淺腫瘤，難以探及深層病灶，因此影像學(xué)檢查顯得尤為重要。及時(shí)、準(zhǔn)確而全面的影像診斷, 尤其是正確判斷鼻咽癌侵犯的范圍和程度對(duì)該病的治療及預(yù)后至關(guān)重要。咀嚼肌間隙(masticator space，MS)位置深在，結(jié)構(gòu)復(fù)雜，又臨近鼻咽，是NPC容易侵犯的解剖結(jié)構(gòu)，中國(guó)鼻咽癌2008分期以咀嚼肌間隙取代原分期中的顳下窩，并明確指出分期中的咀嚼肌間隙特指其固有部分，并首次提出腫瘤侵犯翼內(nèi)肌為T3期，翼外肌及以外的結(jié)構(gòu)為T4期[1]，因此正確認(rèn)識(shí)咀嚼肌間隙解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)及侵犯的各種MRI表現(xiàn)，對(duì)于NPC分期及指導(dǎo)臨床治療意義重大。為此，筆者對(duì)101例咀嚼肌間隙侵犯的MR圖像進(jìn)行分析，探討NPC咀嚼肌間隙侵犯的MRI特點(diǎn)。

1 材料與方法

1.1 臨床資料連續(xù)搜集2009年7月至2012年12月間中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院收治、經(jīng)病理組織學(xué)確診、初診無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移且臨床資料完整的鼻咽癌患者442例。所有患者均于治療前行鼻咽和頸部MR掃描。442例中男310例，女132例，男：女=2.3：1；中位年齡47歲(15～80歲)。根據(jù)中國(guó)鼻咽癌臨床分期工作委員會(huì)制定鼻咽癌2008年分期方案標(biāo)準(zhǔn)，將其中101例咀嚼肌間隙侵犯的鼻咽癌患者資料納入本研究。

1.2 MR掃描方法采用Philips Intera 1.5T超導(dǎo)型MR成像系統(tǒng)，常規(guī)SE序列，掃描方向?yàn)闄M斷面、矢狀面和冠狀面。采用頭頸聯(lián)合線圈(Syn Head-Neck)，掃描參數(shù)為T1WI TR 400～600ms，T E 1 5～2 5 m s；T 2 W I T R 1800～3000ms，TE90～150ms；反轉(zhuǎn)角9 0 0，層厚5 m m，層距1 m m；矩陣2 5 6×2 5 6，F(xiàn) O V 210mm×210mm。

1.2.1 磁共振成像序列：橫斷位T1快速自旋回波(Axial T1 FSE)、矢狀位Tl快速自旋同波(Sagital T1 FSE)、橫斷位T2脂肪抑制快速自旋回波(Axial FSE T2fs)或質(zhì)子密度脂肪抑制自旋回波(Axial PD fs)、冠狀位短Tl時(shí)間反轉(zhuǎn)恢復(fù)(Coronal STIR)、橫斷位脂肪抑制Tl快速自旋回波增強(qiáng)(Axial T1 FSEfs+Gd)、冠狀位Tl快速自旋回波脂肪抑制增強(qiáng)掃描(Coronal T1 FSEfs+Gd)六個(gè)序列[1]。

1.2.2 掃描范圍：以上序列中，應(yīng)有2個(gè)以上成像序列覆蓋范圍從顳葉中部到胸廓入口，建議采用：(1)Coronal STIR；(2)Axial PDfs或AxialT2fs(3) CoronalT1 FSEfs+Gd。(4)掃描平面：冠狀位與第3頸椎平行，軸位與第3頸椎垂直。

1.3 MRI資料的分析研究對(duì)象的MRI 資料由本院MRI 室診斷經(jīng)驗(yàn)豐富的兩位醫(yī)師進(jìn)行分析，診斷不一致時(shí)相互討論，以得到一致性結(jié)果為準(zhǔn)(Kappa值，K=0.88)。所有資料信息建成數(shù)據(jù)庫(kù)。

2 結(jié) 果

2.1 病例侵犯部位分布情況442例鼻咽癌患者中，侵犯咀嚼肌間隙101例(22.8%)，其中翼內(nèi)肌受侵犯87例(19.7%)，翼外肌及以外間隙受侵犯48例(10.8%)，侵犯顳肌3例(0.7%)，侵犯咬肌1例(0.2%)。

2.2 鼻咽癌侵犯咀嚼肌間隙的MRI影像表現(xiàn)及侵犯途徑鼻咽癌侵犯咀嚼肌間隙基本的MRI表現(xiàn)為T1WI呈等或稍低信號(hào)，T2WI稍高信號(hào)，增強(qiáng)后異常強(qiáng)化，受侵犯咀嚼肌腫脹, 正常肌肉紋理模糊或消失，與腫塊直接相連。101例咀嚼肌間隙侵犯病例中，94例呈現(xiàn)由內(nèi)向外的侵犯途徑和順序，表現(xiàn)為⑴翼內(nèi)肌侵犯87例(圖1-2)。⑵翼肌間隙、翼內(nèi)外肌受侵48例(圖3-8)。⑶翼內(nèi)外肌及顳肌受侵3例(圖9-10)。⑷翼內(nèi)外肌、顳肌及咬肌受侵1例(圖11-12)。直接侵犯翼外肌僅7例。鼻咽癌向前侵犯，破壞翼突根部和翼內(nèi)外板，進(jìn)而累及翼內(nèi)肌、翼外肌。向前上侵犯破壞翼腭窩、累及翼頜間隙，可單獨(dú)侵犯翼外肌。向外側(cè)侵犯，累及咽旁間隙，經(jīng)咽旁間隙向外侵犯翼內(nèi)肌，進(jìn)而累及翼外肌及以外咀嚼肌間隙結(jié)構(gòu)。腫塊體積越大，侵犯咀嚼肌間隙范圍越廣，當(dāng)腫塊同時(shí)侵犯翼內(nèi)外肌時(shí)，翼肌間隙及翼外肌周圍走形的血管、神經(jīng)被腫塊侵犯包埋。

3 討 論

3.1 咀嚼肌間隙解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)咀嚼肌間隙(masticator space)是由頸深筋膜淺層的不同層次圍繞而成，以顴弓為界，分為顳上窩和顳下窩兩部分。顳下窩為咀嚼肌間隙的固有部分,內(nèi)含翼內(nèi)肌、翼外肌、咬肌及顳肌下部、下頜神經(jīng)及分支和翼靜脈叢等[2]。鼻咽癌2008分期中的咀嚼肌間隙特指其固有部分，主要由咀嚼肌(包括顳肌、翼內(nèi)肌、翼外肌、咬肌)圍成4個(gè)脂肪間隙，上方以顳肌為界分為顳淺、顳深間隙，下方以下頜支為界分為咬肌下和翼淺(或翼下頜)間隙[2]。其上界為顱底，下界為翼內(nèi)肌和咬肌在下頜骨的附著點(diǎn)，在翼內(nèi)肌內(nèi)面有一層筋膜延伸到顱底卵圓孔內(nèi)緣，該筋膜為MS的內(nèi)界，并將其與咽旁間隙分隔開[2、3]。sberge[4]和Chong[5]等學(xué)者提出由于其周圍沒有完整筋膜包繞而不能構(gòu)成一個(gè)獨(dú)立的區(qū)域，因此稱為咀嚼肌間隙。咀嚼肌間隙并非封閉結(jié)構(gòu)，與眾多結(jié)構(gòu)和間隙直接毗鄰或經(jīng)自然孔道相通，故頭頸部病變?nèi)菀字苯踊蜷g接累及此間隙：其前方為上頜竇，后方為顳頜關(guān)節(jié)，外側(cè)為顴弓和面部軟組織，內(nèi)側(cè)為翼突、翼內(nèi)外板、鼻咽側(cè)壁；前下方直接與頰間隙相通，后內(nèi)方與咽旁間隙以翼內(nèi)肌內(nèi)面一層筋膜相隔，后外方為腮腺間隙；向內(nèi)經(jīng)翼上頜裂直接與翼腭窩相通，再通過(guò)翼腭窩與眼眶、鼻腔、口腔、中顱窩相通，也可直接經(jīng)眶下裂與眼眶相通；向上經(jīng)卵圓孔或其內(nèi)走行的下頜神經(jīng)與中顱窩相通[6、7]。

翼外肌由兩個(gè)頭組成：翼外肌上頭和翼外肌下頭。翼外肌的上頭起自蝶骨大翼的底面，下頭起自翼突外板的根部外側(cè)，兩者纖維由前向后，逐漸聚攏，共同止于下頜頸前方的凹陷。翼內(nèi)肌同樣由兩個(gè)頭組成，內(nèi)側(cè)頭粗大，起自翼突外板的內(nèi)側(cè)面和翼窩的外側(cè)；外側(cè)頭較小，起自翼突外板的下端外側(cè)和腭骨蝶突，兩者纖維向后、向下。上頜動(dòng)脈在下頜頸后方從頸外動(dòng)脈發(fā)出后，水平向前，至翼外肌的后緣，向外上繞經(jīng)翼外肌翼頭的淺面，穿翼外肌兩頭之間，經(jīng)翼上頜裂進(jìn)入翼腭窩。下頜神經(jīng)在翼外肌深面出卵圓孔[7、8]。

3.2 鼻咽癌咀嚼肌間隙侵犯得MR表現(xiàn)鼻咽癌具有向周圍組織浸潤(rùn)性生長(zhǎng)的特點(diǎn)，咀嚼肌間隙鄰近鼻咽，是鼻咽癌侵犯的重要解剖結(jié)構(gòu)。鼻咽癌多發(fā)生于鼻咽頂后部咽隱窩，易在粘膜下浸潤(rùn)，且可沿著肌纖維束、神經(jīng)血管束以及纖維脂肪組織間隙蔓延。鼻咽腔四周有堅(jiān)韌的咽顱底筋膜圍繞，是一個(gè)有效的屏障，但在咽顱底筋膜的上部分，緊靠咽隱窩處有一個(gè)Morgagni竇開口于鼻咽腔，這是一個(gè)薄弱點(diǎn)，既是鼻咽癌的好發(fā)部位，又是腫瘤侵犯徑路，腫瘤可直接侵犯咽顱底筋膜并向深部浸潤(rùn)，亦可沿咽顱底筋膜上緣的缺損浸潤(rùn)生長(zhǎng)[9]。鼻咽癌易通過(guò)咽顱底筋膜侵犯咽旁間隙，進(jìn)而向前外侵犯翼內(nèi)肌。鼻咽及鼻腔腫瘤也能夠通過(guò)侵蝕腭骨垂直板或翼內(nèi)板進(jìn)入翼腭窩進(jìn)而經(jīng)翼上頜裂累及咀嚼肌間隙。陳韻彬、胡遠(yuǎn)望[10,11]等研究顯示：鼻咽癌侵犯咀嚼肌間隙，常見途徑為原發(fā)灶經(jīng)咽旁間隙蔓延而來(lái)，一般沿著翼內(nèi)肌，由內(nèi)向外循序前進(jìn)、依次翼肌間隙、翼外肌、顳肌、咬肌，或腫瘤經(jīng)翼內(nèi)板蔓延到翼內(nèi)肌在翼外板內(nèi)緣附著部分。腫瘤突破咽顱底筋膜后也可沿顱底外側(cè)面直接侵犯翼外肌。鼻咽癌腫瘤侵犯顳肌、咬肌相對(duì)比較少見。當(dāng)腫瘤累及翼外肌時(shí)，要注意觀察咀嚼肌間隙中的顳肌等顴弓上方的結(jié)構(gòu)，以避免漏診。本組研究結(jié)果也顯示：咀嚼肌間隙侵犯呈由內(nèi)向外侵犯的特點(diǎn)。101例患者中僅例表現(xiàn)為單純翼外肌受侵，復(fù)習(xí)解剖發(fā)現(xiàn)，翼外肌的上頭是起自于蝶骨大翼外側(cè)面，該起點(diǎn)高于翼內(nèi)肌的起點(diǎn)翼內(nèi)板和舟狀窩,所以當(dāng)NPC突破咽顱底筋膜后可沿顱底外側(cè)面直接侵犯翼外肌。

圖1-2 左側(cè)翼內(nèi)肌受侵犯，翼肌間隙脂肪信號(hào)存在，增強(qiáng)病灶明顯強(qiáng)化。圖3-4 腫塊侵犯右側(cè)翼內(nèi)肌并累及翼肌間隙。圖5-6 左側(cè)翼內(nèi)肌及翼肌間隙受侵，并部分累及左側(cè)翼外肌。圖7-8 左側(cè)翼內(nèi)外肌受侵，并侵犯翼肌間隙及翼頜間隙。圖9-10 鼻咽癌侵犯左側(cè)翼內(nèi)外肌、顳肌并向上侵犯中顱窩海綿竇等。圖11-12 右側(cè)翼內(nèi)外肌侵犯，右側(cè)咬肌部分累及，右側(cè)顳肌受壓，脂肪間隙消失。

咀嚼肌間隙除肌肉外還包括下頜神經(jīng)及其分支，翼靜脈叢等重要結(jié)構(gòu)。由于神經(jīng)、血管等結(jié)構(gòu)多位于翼內(nèi)肌以外，翼外肌受侵說(shuō)明神經(jīng)、血管受累。顱神經(jīng)受累的MR表現(xiàn)可分：直接征象為腦神經(jīng)的增粗，增強(qiáng)后呈不規(guī)則強(qiáng)化。

間接征象為海綿竇增寬，圓孔、卵圓孔、舌下神經(jīng)孔增大， 翼腭窩、咀嚼肌脂肪間隙的改變，咀嚼肌失神經(jīng)支配的表現(xiàn)等[12,13]。咀嚼肌(翼內(nèi)肌、翼外肌、顳肌和咬肌組成)由三叉神經(jīng)(V3)單支支配其隨意運(yùn)動(dòng)，一旦Ⅴ3發(fā)生功能障礙，就會(huì)導(dǎo)致該肌群癱瘓，稱為失神經(jīng)支配的咀嚼肌(denervated masticator muscles，DMM)。

本研究顯示，鼻咽癌腫塊體積越大，侵犯咀嚼肌間隙范圍越廣，當(dāng)腫塊同時(shí)侵犯翼內(nèi)外肌時(shí)，翼肌間隙及翼外肌周圍走形的血管、神經(jīng)被腫塊侵犯包埋，分辨不清，神經(jīng)侵犯往往是隱匿的，臨床如不出現(xiàn)麻痹癥狀，容易漏診。本組數(shù)據(jù)中，未發(fā)現(xiàn)DMM病例，分析原因：鼻咽癌侵犯顱神經(jīng)多為局部浸潤(rùn)，早期主要以壓迫為主，經(jīng)放療后腫瘤縮小，則神經(jīng)壓迫解除，神經(jīng)功能即可恢復(fù)，故完全恢復(fù)率較高。隨著病變時(shí)間的推移，當(dāng)顱神經(jīng)損傷方式由壓迫發(fā)展到腫瘤浸潤(rùn)破壞，如果出現(xiàn)神經(jīng)變性或壞死，功能恢復(fù)就相對(duì)困難，患者生存質(zhì)量也因之下降。

總之，鑒于咀嚼肌間隙結(jié)構(gòu)復(fù)雜，MRI以其優(yōu)良的軟組織分辨率和三維成像顯示病變的能力，能清晰顯示咀嚼肌間隙受侵犯的程度。充分認(rèn)識(shí)咀嚼肌間隙結(jié)構(gòu)特點(diǎn)及其MR表現(xiàn)，對(duì)鼻咽癌的治療及預(yù)后意義重大。

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(本文編輯: 汪兵)

Analysis of MR Features of Masticator Space Involvement in Nasopharyngeal Carcinoma

WAN Ling1,2, LIANG Bi-ling1, WU Zhuo1,et al．, 1 Sun Yat—sen Memorial Hospital of Sun Yat-sen University, Guangzhou 510120, China; 2 Cadre Sanatorium of Guangzhou/ The Eleventh People's Hospital of Guangzhou

ObjectiveTo investigate the MR features of masticator space involvement in NPC．MethodsFrom July 2009 to December 2012, all the biopsy—proven newly diagnosed non-metastatic NPC 442 patients were collected, The clinical and imaging data of all cases were analyzed, and according to The Chinese 2008 staging system for NPC, The 101 cases with masticator space involvemen of NPC patients included in this study．ResultsIn 442 cases of NPC patients , 101 cases (22．8%) were invasion of masticator space． Research showed that masticator space was violated from the inside to the outside．87 cases (19．6%)were the medial pterygoid muscle involvement, 48 cases (10．8%)with the lateral pterygoid muscle and outside involveent, 3 cases (0．7%)with temporal muscle involvement , 1 cases (0．2%) of masseter muscle involvement． 53 cases were Singly the medial pterygoid muscle involvement,7 cases of simple violations of the lateral pterygoid muscle．ConclusionMRI can clearly show the range of nasopharyngeal carcinoma with masticator space involvement,and help us accurate staging and precise outline target． Fully understanding the masticator space structure characteristics and performance of MR is great significance for the clinical treatment in nasopharyngeal carcinoma．

Nasopharyngeal Carcinoma; Masticator Space; Magnetic Resonance Imaging

10.3969/j.issn.1672-5131.2015.07.001

R739.6

A

2015-05-28

梁碧玲