成組計劃在ICU機械通氣患者中的應用

李艷芳 鄧潔英

呼吸機相關性肺炎(ventilator－ associated pneumonia，VAP)是患者接受機械通氣(mechanical ventilation，MV)48 h后所并發(fā)的肺實質感染［1］。VAP是機械通氣過程中常見的并發(fā)癥之一，易造成病情反復，上機時間延長和撤機困難，其發(fā)病率9%～70%，病死率可達50%～69%［2］。在急性呼吸窘迫綜合征患者中高達70%，已成為影響重癥患者預后的重要因素［3］。集束化綜合護理方案是目前境外與國外?？谱o理領域正在開展的集一系列護理措施為一體的綜合護理方案［4］。成組計劃是中華護理學會與香港危重病護士協(xié)會聯(lián)合舉辦的“危重癥護理學文憑課程班”畢業(yè)考核內容之一，即一組人對某一問題進行深入討論，并制訂解決問題的方案。2012年9月～2013年9月我們對161例患者采用成組計劃護理，效果滿意，現將方法報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組ICU 機械通氣患者319例，男162例，女157例。平均年齡(58.14 ±1.28)歲。將其隨機分成對照組158例和觀察組161例。兩組患者在性別、年齡、病情等方面差異無統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對照組采用常規(guī)護理，觀察組采用成組計劃小組方法護理，成組計劃具體實施如下:

1.2.1 小組設計 選擇科內各層次護士7 人組成成組計劃小組。對科室現狀分析、找出開展課題存在的困難。我院2012年1月1日正式成立中心綜合ICU，床位8 張，醫(yī)∶護∶床位比例=0.9∶2.25∶1。存在困難:醫(yī)護人員均從臨床各科室抽調加入，年輕的醫(yī)護大軍，新的醫(yī)護組合、新引進的儀器設備、新的護理技術、新的護理團隊。

1.2.2 小組成員共同查閱相關文獻，找出各種循證依據，確立實際有效的預防VAP的護理措施 (1)有效做好環(huán)境因素控制。ICU 危重患者集中，病種復雜，基礎疾病嚴重，由于重癥患者侵入性操作多，人員流動性大以及空間相對狹小，使ICU 成為感染的高發(fā)區(qū)，感染發(fā)生的危險比普通病房高5～10倍［5］。加強ICU 的清潔和消毒，嚴格限制探視，病房定時通風，保持室內空氣清新、濕潤，定時空氣消毒;定期進行ICU 室內空氣、物品表面及醫(yī)護人員手指的細菌培養(yǎng)監(jiān)測;每天用含氯消毒液擦拭地面、墻壁、床頭柜和床欄至少2 次，并對出院或死亡患者做好終末消毒處理;對危重和特殊感染患者要做好床旁隔離措施。(2)除特殊病例外，嚴格執(zhí)行體位30°以上的要求。因平臥位可增加胃液反流、口咽部細菌定植和誤吸的危險性，從而導致VAP的發(fā)生［6］。而30°～45°半臥位可使胃液反流、口咽部細菌定植和誤吸的發(fā)生減少，降低VAP發(fā)生率［7］。(3)采用加溫加濕裝置，進行有效的氣道濕化。進行機械通氣的患者由于氣道原有的溫濕功能喪失，咳嗽反射減弱，氣道分泌物黏稠干涸，無法很好地清除分泌物，沉積于下呼吸道引發(fā)或加重肺部感染［8］，采用加溫加濕裝置，溫度的設定可根據痰液的黏稠度進行合理的調節(jié)。(4)選擇牙刷刷洗聯(lián)合負壓吸引進行有效的口腔護理。氣管插管MV 患者發(fā)生VAP病原菌與患者口咽部細菌同源性較高，通過有效的口腔護理，能夠有效地減少病原菌在口咽部的定植，并能減少其向下移位，減少VAP的發(fā)生［9］。在牙刷刷洗聯(lián)合負壓吸引用于氣管插管患者口腔護理能明顯提高患者的口腔清潔度、增加患者的舒適度，降低VAP的發(fā)生率［10］。(5)選擇密閉式吸痰方式。密閉式吸痰因無需斷開呼吸機，可以減少吸痰所造成的肺容量下降及肺泡萎陷，開放性吸痰需脫開呼吸機，導致肺泡氣體交換容量突然降低，肺內氣體交換更加惡化，肺容量大幅度下降及呼氣末正壓降低，不能維持較好的氧合作用。密閉式吸痰裝置能減少SpO2下降的發(fā)生率，保證足夠的氧供，預防低氧血癥;操作安全性強，減少呼吸道黏膜的損傷及感染的發(fā)生率［11］。(6)進行聲門下導管置管，實施聲門下吸引。患者上呼吸道的黏糊狀分泌物積聚在導管上方，隨著呼吸的進行，分泌物慢慢進入下呼吸道，從而導致感染發(fā)生［12］。常規(guī)吸痰不能將位于聲門下與氣管插管套囊之間的痰液及消化道分泌物有效吸引出來［13］。應用聲門下吸引可吸引氣管導管后和氣管導管氣囊上方積聚的分泌物，減少了氣囊上方“黏液糊”的形成，降低了口咽部及胃腸道定植菌逆行吸入的機會［14］。(7)嚴格醫(yī)務人員的手衛(wèi)生。如果醫(yī)務人員洗手的依從性較差，醫(yī)療護理操作時，致病菌可以通過醫(yī)務人員已被污染的手引發(fā)交叉感染［15］，每一床位、治療車配備快速手消毒裝置，每兩床位配備洗手裝置，提高臨床醫(yī)護人員洗手的依從性。嚴格手衛(wèi)生可使VAP發(fā)生率下降10%～30%［16］，手衛(wèi)生是預防VAP最重要、簡單、經濟和有效的方法［17］。(8)其他。呼吸機管道、濕化器1 周更換1 次，濕化液每24 h 更換1 次，防止頻繁更換而增加污染。每8 h 運用氣囊測壓表進行測壓，控制壓力25～30 cmH2O。壓縮機空氣過濾網每日除塵清洗，以保證吸入的空氣質量。集水杯應在環(huán)路最低位，及時傾倒冷凝水，防止交叉感染。防止體位變化時冷凝水流入管道，必要時可在翻身前將管路上提，使冷凝水流入集液瓶，每天設立8∶00～10∶00、15∶30～16∶30 為定時喚醒。

1.2.3 對護理人員進行培訓

1.2.3.1 培訓目的 培訓的目的是讓護士掌握預防VAP發(fā)生的相關因素;規(guī)范預防VAP的護理措施，形成策略性護理指南;將策略性護理指南應用于臨床預防VAP的發(fā)生，并在ICU 推廣使用。

1.2.3.2 培訓方法 通過小組多次會議制定詳細培訓計劃及培訓流程:(1)培訓時間2個月。(2)培訓方式。理論培訓1個月、操作培訓1個月、自學三種形式。(3)師資力量。副主任護師、主管護師、外出進修護師。(4)培訓對象。全科護理人員。(5)培訓內容。理論培訓安排:第1 周，VAP相關因素及對策、開放性吸痰護理、體位管理;第2 周，管飼營養(yǎng)的管理、密閉式吸痰、消毒隔離;第3 周，氣囊管理、氣道濕化管理、聲門下吸引;第4 周，鎮(zhèn)靜管理、口腔管理、回路管理。操作培訓方式:實施層級培訓，固定搭班，共7 組，由組長進行培訓及監(jiān)督。(6)考核方式。理論由相關授課老師制定試題進行考核，成績達90分及以上為通過;操作考核由護士長及?？谱o士進行考核，評價標準參照《臨床護理操作－基礎篇》，成績達85分為通過，對不達標的護士必須根據培訓流程返回進行繼續(xù)培訓。小組還制定長期的培訓，主要針對新入科和實習護士，使預防VAP護理措施的質量得到持續(xù)的改進。

1.2.4 臨床實施 2012年9月對進行機械通氣患者根據確立的相關預防VAP發(fā)生的護理策略實施護理，并聘請呼吸?？浦魅巫鳛榧夹g指導，小組成員實施全面的監(jiān)督及細節(jié)指導的工作。每月組織科室全體護理人員會議，統(tǒng)計VAP的發(fā)生率，分析實施中存在的不足和改進措施，實施整改并做好登記記錄。

1.3 評價方法 比較兩組患者機械通氣的時間與VAP的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用PEMS 3.2 統(tǒng)計學軟件，兩組患者機械通氣時間比較符合正態(tài)分布采用t′檢驗，VAP發(fā)生情況比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 兩組患者機械通氣時間比較(表1)

表1 兩組患者機械通氣時間比較(h，±s)

表1 兩組患者機械通氣時間比較(h，±s)

組別例數 機械通氣時間觀察組161 172.92 ±42.13對照組 158 220.73 ±52.92 t′值8.917 P值＜0.05

2.2 兩組患者VAP發(fā)生情況比較(表2)

表2 兩組患者VAP發(fā)生情況比較(例)

3 討論

成組計劃護理在ICU 中應用是一種將臨床實踐與護理科研文獻的思維模式和患者的實際有機結合，具有針對性和前瞻性。主要通過課題的確立→分析問題→找尋相關文獻→解決問題的方法→選擇最好的方法→整個進程的管理→最后的成果發(fā)表7個步驟來開展課題的研究。首先建立團隊，一般人數的確定，最好單數為主，方便于意見的表決。影響團隊的主要因素有團隊成員的責任感、成員之間的信任度、相互的尊重、良好的溝通及成員的反思能力。成組計劃能發(fā)揮團隊的合作精神、集體智慧，通過組內成員的共同努力，每人都以主人翁角色，發(fā)揮主人的作用，出謀獻策，共同討論，重視矛盾的分歧，避免課題偏遠，找到最佳的解決護理方案，更好實施于臨床護理中，提高護理質量。我科在成組計劃下開展集束化護理策略預防VAP，通過成組計劃的開展，小組各成員通過查閱文獻得到預防VAP的相關循征依據，去確認預防VAP發(fā)生的可行性措施，并針對VAP發(fā)生的相關因素及干預方法進行了全體護士的培訓，讓護士掌握各種預防VAP發(fā)生的前瞻性知識，并落實于機械通氣患者的護理工作中，取得了較好的效果。

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