早期康復治療對ICU心臟術后患者的影響

陳愛清 陳妙霞 胡細玲

心臟是維持人體生理功能正常運行的最重要臟器，心臟手術由于其手術部位的重要性，是外科手術中比較重大的手術之一。隨著醫(yī)療器械的改善和相關心臟外科疾病的增多，對心臟進行外科手術也變得越來越多，特別是ICU心臟手術，危險性較大，因此，高效優(yōu)質的護理對患者術后的康復顯得至關重要［1］。如何提高護理水平，改善患者的預后，提高手術的成功率，是ICU 心臟外科手術護理面臨的重點。早期康復治療是指在循證醫(yī)學的基礎上，有針對性地對某一種臨床疾患制定的及時快速的治療及護理措施，其特點是及時、高效、有效地針對患者的疾病進行護理［2］。實施護理干預可能對預防ICU 綜合征發(fā)生及改善患者預后方面有積極作用［3］。有文獻報道［4］，早期康復治療對心臟手術患者在術后ICU 監(jiān)護期間實施特殊的處置方式，可以減少術后并發(fā)癥，改善患者生命質量，增加成本效益。因此，對ICU 心臟術后患者進行及時的治療對預后具有重要的意義，并且為患者后期的治療提供良好的基礎。本研究采用早期康復治療配合ICU心臟術后患者的常規(guī)治療護理，效果良好，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年1月～2014年5月在我院進行手術的140例心臟術后患者，納入標準:患者年齡在18 歲以上;病情穩(wěn)定;患者或其家屬簽署知情同意書;意識清楚。排除標準:出現(xiàn)意識昏迷者;合并嚴重的實質性器官損傷者;存在精神障礙或有精神病史者。將患者隨機分為對照組66例和觀察組74例。對照組男44例，女22例;年齡39～56 歲，平均(47.4 ±8.7)歲;平均體重(55.3 ±1.9)kg;手術方式:房間隔或室間隔缺損修補術33例，冠脈搭橋17例，瓣膜置換16例。觀察組男46例，女28例;年齡37～58 歲，平均(46.9 ±10.6)歲;平均體重(55.5 ±2.1)kg;手術方式:房間隔或室間隔缺損修補術36例，冠脈搭橋14例，瓣膜置換24例。兩組患者在性別、年齡、體重和手術方式方面比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 實施傳統(tǒng)的護理，具體如下:(1)一般急救護理。(2)用藥護理。指導患者正確的服用治療藥物以及對其服藥后的體征等進行觀察。(3)觀察術后患者病情及并發(fā)癥情況。(4)健康教育，主要指導患者進行健康的飲食和休息等。

1.2.2 觀察組 在對照組患者常規(guī)治療護理的基礎上實施早期康復治療，具體如下:

1.2.2.1 康復治療時生命體征的要求 心臟術后患者實施早期康復治療時須在心電監(jiān)護下進行，應保持心率在患者的基線心率上20 次/min 以內(nèi)，收縮壓上升20 mmHg 以內(nèi)，當收縮壓下降20 mmHg 或以上時，應考慮到風險并停止活動。治療時通常采用70%最大心率的計算方法，40 歲以上患者的最大心率按130 次/min 計算，40 歲以下患者的最大心率按140 次/min計算［5］。

1.2.2.2 呼吸功能訓練 (1)指導患者做深呼吸或使用呼吸鍛煉器，進行吸氣肌肌力訓練，增加肺活量，使肺泡膨脹，防止出現(xiàn)肺不張。呼吸鍛煉器每次吹氣的容量指標至前一次的最高吸氣量容積處，盡可能達到最大限度。(2)患者呼吸道有痰液時，鼓勵自行咳痰，指導患者進行腹式深慢呼吸，坐起拍背，可用手按住患者胸部切口，防止過度震動而引起患者胸部切口疼痛。對于切口疼痛的患者可用少量鎮(zhèn)痛藥，防止因呼吸過淺引起肺不張及低氧血癥。拍背的手法:將手彎曲，手指并攏，手腕和肘關節(jié)用力，力度因人而異，4 次/日。(3)痰液較多的患者吸痰時不易一次吸凈，應吸痰與吸氧交替進行，操作時先吸口咽分泌物，再吸凈氣管內(nèi)分泌物，防止口咽分泌物進入氣道，對于痰液黏稠者可間斷霧化，使痰液稀釋，容易吸出。(4)術后患者受手術及體外循環(huán)的影響，肺換氣功能均有不同程度的減低。術后拔除氣管插管后，首選的吸氧方式是通過霧化罐濕化的持續(xù)吸氧，以后可過渡到水瓶濕化的鼻導管吸氧。通過加入某些藥物的霧化器霧化吸氧，對肺、呼吸道炎癥以及濕化黏液痰有很好的輔助治療作用。

1.2.2.3 強化運動訓練 (1)對于一個術后穩(wěn)定的患者，術后第1天在ICU 就開始強化運動，康復從床上坐起開始，主動的下肢運動和床邊運動，同時向患者介紹康復的方案，讓患者嘗試自我進食。(2)不能主動運動、病情不穩(wěn)定的患者可以進行懸吊運動療法和踝泵治療。懸吊運動療法是應用下肢智能康復機將躺在床上的患者雙腿吊起，做類似騎自行車動作，根據(jù)患者耐受情況增加訓練時間，逐漸達到每天訓練20 min，以達到肌肉放松、增加關節(jié)活動范圍、訓練穩(wěn)定肌肉系統(tǒng)、感覺運動協(xié)調(diào)訓練等作用。(3)術后第2天增加坐的時間，坐位進行穿衣、洗臉、刷牙、梳頭等日常生活自理能力訓練。(4)術后3～5 d 開始下床活動，從床邊站立到床邊行走，逐漸過渡到步行30 m。

1.2.2.4 心理療法 一般來說，心臟外科手術風險等級比較高，患者常常會不可避免地產(chǎn)生恐懼、緊張、憂慮等情緒，進而可能造成心臟負擔，引起心率加快［6］。觀察組所有患者入住ICU 監(jiān)護病房，護士24 h 陪護，允許家屬每天床旁探視陪護2次，每次1 h，在患者疼痛時及時給予藥物緩解，護理人員多與患者談話轉移注意力，可以播放患者喜歡的音樂等緩解其緊張情緒，并且醫(yī)護人員需要根據(jù)患者的具體情況采取相應的護理措施。

1.2.2.5 運動時管線的處理 ICU 心臟術后患者應用呼吸機、監(jiān)護儀，同時留置動靜脈導管、胸腔引流管、胃管、尿管等管道，患者多擔心管道脫落、切口疼痛以及運動鍛煉所導致的心臟負荷增加，不愿意接受康復訓練。因此，運動翻身時要避免牽拉引流管;擠壓引流管時用手固定引流管近端，可減輕引流管刺激引起疼痛;心電監(jiān)護導線要預留足夠的長度;需下床活動時選用便攜式轉運呼吸機;注意保護橈動脈和深靜脈置管，防止滑脫及阻塞。

1.2.2.6 低體溫的治療 由于手術過程中低溫體外循環(huán)、出血以及術前術中皮膚、臟器的暴露等原因，其體溫往往會偏低，低體溫可導致寒戰(zhàn)、凝血功能障礙等并發(fā)癥。術后轉入ICU 必須及時對患者身體進行保暖復溫:(1)應用暖風機復溫同時給予加蓋被子。(2)吸入氣體加溫加濕，通過呼吸機加溫加濕裝置進行氣道復溫。(3)當存在血容量不足時，應該在復溫保暖的同時積極補充血容量。

1.3 觀察指標 比較兩組患者的氣管插管拔除時間、ICU 監(jiān)護時間、平均住院時間、不良事件發(fā)生率以及護理滿意度。我院自制住院患者對ICU 護理滿意度調(diào)查表，90～100分為滿意，80～89分為基本滿意，＜80分為不滿意。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS19.0 軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料的比較符合正態(tài)分布的采用±s)表示進行t 或t′檢驗，偏態(tài)分布的采用M(QR)表示進行秩和檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2或檢驗，等級資料比較采用Wilcoxon 秩和檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 兩組患者氣管插管拔除時間、ICU 監(jiān)護時間、術后住院時間比較(表1)

表1 兩組患者氣管插管拔除時間、ICU 監(jiān)護時間、術后住院時間比較

2.2 兩組患者術后不良事件發(fā)生率比較(表2)

表2 兩組患者術后不良事件發(fā)生率比較例(%)

2.3 兩組患者護理滿意度比較(表3)

表3 兩組患者護理滿意度比較(例)

3 討論

ICU 心臟手術屬于比較重大的手術，往往會對患者造成比較大的生理和心理上的創(chuàng)傷，患者在手術成功后仍然需要在醫(yī)院接受一段時間的觀察與治療，這期間的護理就顯得尤為重要，而早期康復治療就可以幫助患者盡快康復。早期康復治療作為ICU 心臟手術患者康復的第一次護理，采用及時、高效、合理的護理措施，可以幫助患者盡快恢復正常的生理功能，提高其預后［7］。

本研究結果顯示，觀察組患者氣管插管拔除時間、ICU 監(jiān)護時間、術后住院時間均短于對照組(P＜0.05)，提示ICU 心臟術后患者進行早期康復治療可縮短患者在ICU 治療的時間，減少住院時間，一定程度上改善患者的預后和康復效果［8］。觀察組患者術后各種不良事件發(fā)生率低于對照組(P＜0.05)，提示ICU 心臟術后患者進行早期康復治療較單一進行傳統(tǒng)護理能更好地改善患者預后［9］，其中呼吸功能訓練能有效減少肺部感染的發(fā)生;觀察組低體溫的發(fā)生較對照組低，其原因可能為早期康復治療及早地對患者皮膚進行了保護，同時對患者進行了相應的保暖措施，使其體溫不至于降低太多，低體溫還可引起寒戰(zhàn)、凝血功能障礙，導致切口滲血等不良事件的發(fā)生;長時間制動使患者肢體麻木不適、煩躁不安，導致的管線脫落比早期康復治療過程中發(fā)生的管線脫落的幾率更高。

早期康復治療可以提高患者對該手術及康復的認知，使其保持積極樂觀的心態(tài)，有助于更加快速的恢復［10］。術后患者意識恢復后，最早的反應是急于知道手術是否成功，結果是否滿意，有時甚至不相信別人告訴他的好消息，而早期康復治療能使患者相信手術治療效果，主動配合治療護理工作。本研究結果顯示，觀察組患者的滿意度明顯高于對照組(P＜0.05)，說明實施早期康復治療后，患者對手術治療以及相關護理的滿意度有明顯的提高，這也證實了早期康復治療后醫(yī)療護理質量有所提升。

綜上所述，對ICU 心臟術后患者實施早期康復治療，可以明顯提高患者的生存率和患者滿意度，其效果優(yōu)于傳統(tǒng)的治療護理措施，值得臨床推廣使用。

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