三維適形放療對(duì)80歲以上老年食管癌患者的療效與安全性評(píng)價(jià)

李德凡 楊帆 蔣淑年 徐秀娟 嚴(yán)慶芳

連云港市第二人民醫(yī)院腫瘤放療科，江蘇連云港222023

三維適形放療對(duì)80歲以上老年食管癌患者的療效與安全性評(píng)價(jià)

李德凡#楊帆 蔣淑年 徐秀娟 嚴(yán)慶芳

連云港市第二人民醫(yī)院腫瘤放療科，江蘇連云港222023

目的探討三維適形放療對(duì)老年食管癌患者的療效與安全性。方法回顧性分析28例80歲以上食管癌患者的臨床資料。所有患者均采用以CT圖像為基礎(chǔ)的三維適形放射治療，并在治療結(jié)束后不同時(shí)間復(fù)查及隨訪，采用Kaplan-Meier法、EORTC QLQ C30量表和RTOG放射損傷標(biāo)準(zhǔn)，分析放療對(duì)患者的生存情況、癥狀療效及生活質(zhì)量的影響，以及產(chǎn)生的不良反應(yīng)。結(jié)果經(jīng)過放射治療后，28例患者的中位生存時(shí)間為12.5個(gè)月，1年生存率為60.7%。其中24例在放療結(jié)束后1個(gè)月臨床癥狀獲得改善，3例無變化，1例癥狀加重；完全緩解14.3%（4/28），部分緩解75%（21/28）。放療后患者生活質(zhì)量評(píng)分在軀體功能、角色功能、情緒功能、認(rèn)知功能、社會(huì)功能及總體癥狀方面均優(yōu)于放療前，差異均具有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。急性放射不良反應(yīng)主要表現(xiàn)為放射性食管炎和放射性氣管炎，經(jīng)治療均恢復(fù)；晚期1例發(fā)生食管狹窄、3例發(fā)生放射性肺炎。結(jié)論三維適形放射治療對(duì)80歲以上食管癌患者的近期療效及耐受性好，大部分患者的臨床癥狀緩解，生活質(zhì)量改善。

食管癌；高齡；三維適形放療

Oncol Prog,2015,13(4)

隨著我國(guó)社會(huì)的老年化，高齡食管癌患者亦日益增加，而手術(shù)及根治性化療并不適合同時(shí)合并多種基礎(chǔ)疾病以及KPS評(píng)分相對(duì)較差的老年患者。雖然已有不少文獻(xiàn)報(bào)道老年食管癌的放射治療，但年齡多為70歲以上[1-3]，較少直接研究80歲以上的高齡患者。為了探討這一特殊食管癌群體行三維適形放療（three-dimensional conformal radiotherapy,3DCRT）的療效及安全性，本研究回顧性分析了28例80歲以上食管癌患者實(shí)施3DCRT的臨床資料，現(xiàn)將結(jié)果總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2009年8月至2012年8月期間連云港市第二人民醫(yī)院腫瘤放療科收治的28例食管癌患者的病歷資料，其中經(jīng)病理學(xué)診斷為鱗狀細(xì)胞癌22例，無病理學(xué)診斷6例。無病理學(xué)診斷的6例患者，均有食管癌的典型癥狀及食管鋇餐造影、胸部CT檢查的影像學(xué)表現(xiàn)，并經(jīng)多科會(huì)診得出臨床診斷。入組患者中男性21例，女性7例，男女比例為3:1；年齡范圍在80～89歲，中位年齡83歲。按照UICC/AJCC 2009第7版分期：Ⅱ期12例，Ⅲ期16例；T2期9例，T3期13例，T4期6例；N0期10例，N1期14例，N2期4例。全組卡氏評(píng)分 50分1例，60分5例，70分15例，80分7例。所有患者均為首次治療，無手術(shù)及放化療等抗腫瘤治療史。

入組患者合并癥較多，部分患者甚至合并2種或2種以上。其中合并心血管、血液系統(tǒng)疾病者22例，主要為高血壓病、冠心病、陳舊性心肌梗死、下肢深靜脈血栓、心房顫動(dòng)、束支傳導(dǎo)阻滯及貧血、低蛋白血癥等；合并肺部疾病者17例，主要為慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺病、支氣管哮喘及慢性呼吸衰竭等；合并糖尿病者4例；合并消化道出血或肝腎功能不全者6例。在行放療前，上述合并癥均經(jīng)對(duì)癥處理，其病情穩(wěn)定維持2周或以上。

1.2 放射治療

患者仰臥于體模中，雙上臂上舉交叉抱肘，用于三維治療計(jì)劃的CT掃描層間距為3mm。定位掃描結(jié)束后，將CT圖像信息傳輸并轉(zhuǎn)換至三維適形治療計(jì)劃系統(tǒng)計(jì)算機(jī)工作站。考慮到高齡患者卡氏評(píng)分低的特殊性，一般未設(shè)或縮小預(yù)防性照射區(qū)域。由副主任職稱以上醫(yī)師逐層勾畫大體腫瘤體積（gross tumor volume，GTV），包括食管病變和（或）區(qū)域腫大淋巴結(jié)，在GTV基礎(chǔ)上前后左右外擴(kuò)0.5～0.8 cm，上下外擴(kuò)2～3 cm為臨床靶區(qū)體積（clinical target volume，CTV），在CTV基礎(chǔ)上均勻外擴(kuò)0.3～0.5 cm為計(jì)劃靶區(qū)體積（planning target volume，PTV），并勾畫重要?jiǎng)┝肯拗菩云鞴?。?0%～95%等劑量曲線覆蓋PTV，根據(jù)腫瘤體積大小和患者一般狀況設(shè)定劑量分割和每次照射劑量，處方劑量為60～64Gy，中位劑量為60Gy，1.8～2.0 Gy/次，5次/周。設(shè)計(jì)3～5個(gè)適形照射野，采用瓦里安直線加速器的6mV X線照射。應(yīng)用劑量體積直方圖（dose volume histogram，DVH）進(jìn)行靶體積、關(guān)鍵器官和結(jié)構(gòu)的劑量評(píng)價(jià)。

1.3 療效與安全性觀察

放療結(jié)束時(shí)、放療后1個(gè)月及其后每3個(gè)月復(fù)查食管鋇餐及胸部CT并進(jìn)行常規(guī)體檢，部分患者進(jìn)行胃鏡檢查。根據(jù)放療前及放療后1個(gè)月的影像學(xué)資料評(píng)價(jià)近期療效，評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[4]為，完全緩解（complete rem ission，CR）：食管片邊緣光滑、腫瘤完全消失，鋇劑能順利通過，黏膜恢復(fù)正?；蛴性龃郑芮簧燥@狹窄或無狹窄；部分緩解（partial rem ission，PR）：大部分病變消失，食管片邊緣不夠光滑，鋇劑能通過，管腔明顯狹窄；無緩解（no rem ission，NR）：治療前后，病變部位無明顯變化。急性不良反應(yīng)按照美國(guó)腫瘤放射治療協(xié)作組（RTOG）急性放射損傷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)。

1.4 生活質(zhì)量評(píng)價(jià)

采用歐洲癌癥研究和治療組織制定的生活質(zhì)量核心問卷（EORTC QLQ-C30）量表評(píng)價(jià)食管癌患者放療前及放療結(jié)束后的生活質(zhì)量，分為5個(gè)功能維度，涉及軀體、情緒、角色、認(rèn)知、社會(huì)功能和1個(gè)總體癥狀維度（包括疲乏、疼痛、惡心嘔吐等反應(yīng)）。

1.5 隨訪及統(tǒng)計(jì)方法

自治療結(jié)束時(shí)開始計(jì)算隨訪時(shí)間，隨訪4～36個(gè)月。生存期定義為從確診至死亡的時(shí)間或隨訪截止日期，生存率計(jì)算利用計(jì)算機(jī)軟件進(jìn)行，采用Kaplan-Meier法。

2 結(jié)果

2.1 生存情況

隨訪截至2013年09月30日，隨訪率為100%。全組總生存時(shí)間為2～33個(gè)月，中位總生存時(shí)間為12.5個(gè)月。截至末次隨訪時(shí)，共死亡16例，8例死于局部復(fù)發(fā)，3例死于廣泛性遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，死于重要器官功能衰竭而無腫瘤進(jìn)展表現(xiàn)的3例，大嘔血死亡2例。1年生存率為60.7%（圖1）。

圖1 28例高齡老年患者的生存曲線

2.2 近期療效

28例患者中，獲CR4例（14.3%），PR21例（75.0%），NR3例（10.7%），有效率（response rate，RR）89.3%（25/28）。行3DCRT前，所有患者均有不同程度的臨床癥狀，包括進(jìn)食困難、下咽痛、胸背痛及上腹痛等。放療結(jié)束后1個(gè)月時(shí)評(píng)價(jià)，臨床癥狀消失10例，減輕14例，不變3例，加重1例，臨床癥狀緩解率為85.7%（24/28）。2.3生活質(zhì)量評(píng)價(jià)

根據(jù)ECORT QOL C30量表評(píng)價(jià)生活質(zhì)量的評(píng)分結(jié)果顯示，治療結(jié)束后患者的軀體、角色、情緒、認(rèn)知和社會(huì)功能及總體癥狀的評(píng)分均較治療前顯著提高，差異具有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001，表1）。

表1 28例患者放療前后的生活質(zhì)量評(píng)分比較

2.4 耐受性及不良反應(yīng)

所有患者均完成放療計(jì)劃，其中有2例患者在放療中出現(xiàn)完全性進(jìn)食困難而中斷放療2～3天，經(jīng)營(yíng)養(yǎng)支持治療后好轉(zhuǎn)，繼續(xù)放療至計(jì)劃量。主要不良反應(yīng)為1～2級(jí)放射性食管炎22例（78.6%），1～2級(jí)放射性氣管炎8例（28.6%），1～2級(jí)血液學(xué)副反應(yīng)6例（21.4%）。出現(xiàn)的3～4級(jí)不良反應(yīng)中，食管炎2例，白細(xì)胞減少癥3例（白細(xì)胞計(jì)數(shù)1×109～2×109/L），皮膚反應(yīng)（脫皮、水腫、潰瘍和壞死）2例，經(jīng)對(duì)癥支持治療后均好轉(zhuǎn)。晚期并發(fā)癥有1例發(fā)生2級(jí)食管狹窄，3例發(fā)生1～2級(jí)放射性肺炎。

3 討論

食管癌是我國(guó)高發(fā)的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率和病死率隨年齡遞增，多見于老年患者。因相當(dāng)一部分老年人飲食結(jié)構(gòu)為軟食或半流質(zhì)飲食，加上老年人的神經(jīng)感覺功能減退，出現(xiàn)進(jìn)食困難等癥狀時(shí)往往已處于食管癌的中晚期。而且同中青年相比，老年人多合并其他方面疾病，如高血壓、心臟病、慢性支氣管炎及肺氣腫等，因此多不能耐受手術(shù)及全身化療。老年食管癌主要是鱗癌，對(duì)放射線較為敏感，故放療成為老年食管癌的主要治療手段，并且已證明對(duì)緩解臨床癥狀具有顯著效果[5]。

應(yīng)用3DCRT技術(shù)可對(duì)腫瘤予以較高劑量并減少心臟、肺損傷，改善并提高腫瘤局部控制率及患者的生存率[6]。張新良等[1]對(duì)70歲以上老年食管癌患者進(jìn)行常規(guī)放療或三維適形放療，全組41例患者，近期有效率達(dá)87.8%，1、3年生存率分別為51.2%和17.1%。本組28例80歲以上老年食管癌患者行單純3DCRT后的近期有效率為89.3%，1年生存率60.7%，與以上報(bào)道結(jié)果相似。隨著靶向藥物的研究，張薛榜等[7]研究厄洛替尼聯(lián)合放療治療老年食管癌，期望能進(jìn)一步提高生活質(zhì)量、延長(zhǎng)生存時(shí)間。通過研究發(fā)現(xiàn)，33例老年患者1、2年生存率分別為66.3%、49.7%，中位生存期高達(dá)（16.3±8.6）個(gè)月，明顯延長(zhǎng)了患者的生存時(shí)間。姚元虎等[8]回顧性分析了調(diào)強(qiáng)放療對(duì)80歲以上食管癌患者的治療效果，發(fā)現(xiàn)患者積極行IMRT后，不但耐受性較好，而且還可能獲得中位生存期和遠(yuǎn)期生存率的改善；這與本研究得出的結(jié)論類似，雖然其1年生存率較低，僅為31.6%。

本研究的28例患者在行3DCRT后，進(jìn)食困難、疼痛等癥狀有很大改善，臨床緩解率達(dá)到85.7%。這對(duì)老年食管癌患者的生活質(zhì)量提高會(huì)有很好的作用，因?yàn)椴⊥词腔颊呱钯|(zhì)量下降的主要原因之一。對(duì)癌癥患者的生活質(zhì)量的評(píng)估目前是全球?qū)W者的研究熱點(diǎn)，其重要性不低于對(duì)生存時(shí)間的評(píng)估，并隨著患者生存期的延長(zhǎng)而愈加重要。Blazeby等[9]報(bào)道，食管癌患者術(shù)后的生活質(zhì)量下降，術(shù)后生存時(shí)間不足2年者的生活質(zhì)量不可逆轉(zhuǎn)，無法恢復(fù)到術(shù)前水平。本研究采用EORTC QLQ-C30量表評(píng)估患者3DCRT放療后的生活質(zhì)量結(jié)果顯示，與放療前1天相比，放療結(jié)束后患者的軀體、角色、情緒、認(rèn)知和社會(huì)功能及總體癥狀評(píng)分均更優(yōu)，差異均具有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。該評(píng)分再次肯定了3DCRT對(duì)高齡食管癌患者顯著的癥狀緩解作用，并說明3DCRT可以在一定程度上改善80歲以上食管癌患者的生活質(zhì)量，有助于改善患者的治療依從性，提升對(duì)治療的信心，可能有益于生存的改善。

在老年食管癌放療中，放射性損傷是另一個(gè)重要問題，極可能會(huì)導(dǎo)致死亡。老年患者由于生存期望不高，放療的主要目的是緩解臨床癥狀，提高生存質(zhì)量；又因?yàn)槔夏昊颊叱：喜⑿姆喂δ懿蝗?，器官組織修復(fù)能力下降，因此在進(jìn)行放療時(shí)需特別注意保護(hù)正常組織。所以我們選擇3DCRT，并且在勾畫靶區(qū)時(shí)適當(dāng)縮小照射野，希望盡量減少正常組織損傷，尤其是心肺的損傷，以使患者順利完成放療。本組28例患者中，有2例因放射性食管水腫反應(yīng)完全不能進(jìn)食，但經(jīng)過消炎、激素等治療后緩解，最終均順利完成放療計(jì)劃。總體而言，本研究中患者發(fā)生的不良反應(yīng)情況與文獻(xiàn)報(bào)道相仿?？梢?，應(yīng)用3DCRT技術(shù)治療80歲以上老年食管癌患者，可取得較好療效，沒有明顯放射性損傷。

總之，目前對(duì)于老年患者食管癌放療的研究較少，病例數(shù)不多，尤其是針對(duì)80歲以上高齡患者的研究需要加強(qiáng)。本研究的結(jié)果表明，3DCRT可作為80歲以上老年食管癌的首選治療手段，治療有效率較高，一年生存率能夠達(dá)到60.7%，特別是可以極大地緩解臨床癥狀，從而改善生活質(zhì)量，治療的不良反應(yīng)也相對(duì)較輕，依從性好。

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The safety and efficacy of 3DCRT in treating elderly patientsw ith esophageal carcinoma

LiDe-fan#Yang Fan Jiang Shu-nian Xu Xiu-juan Yan Qing-fang
Departmentof Radiation Oncology,the Second People′sHospitalof Lianyungang,Lianyungang 222023,jiangsu,China

ObjectiveTo explore the safety and response of three-dimensional conformal radiotherapy(3DCRT) in patients w ith esophageal carcinoma who are aged over 80.MethodA total of 28 elderly patients aged over 80 w ith esophageal carcinoma were retrospectively analyzed.All patients were treated w ith 3DCRT based on CT imaging.The quality of life,survival and adverse events were analyzed by EORTC QLQ C30,Kaplan-MeierMethodand evaluated as per ROTG criterion,respectively.ResultThe follow-up time ranged from 4 months to 36 months,the median survival was 12.5 months,the 1-year survival rate was 60.7%.Clinical improvements were observed in 24 cases,while no response in 3 cases,and 1 case had exacerbated conditions.The complete response was 14.3%(4/28), and partial response was 75%(21/28).A ll patients had improved post-treatment functions status compared w ith baseline,in regard of physical function,role function,emotional function,cognitive function,social function and overall symptoms,w ith significant difference(P＜0.001).Acute adverse events weremainly radiation esophagitis and bronchitis,which were reversible;advanced adverse events included 1 case of esophageal stenosis and 3 cases of radiationpneumonitis.Conclusion3DCRT is effective in short term and well tolerated in esophageal cancer patients aged over 80,and most patients have achieved symptom remission aswell as quality of life improvement.

esophageal carcinoma;elderly patients;three-dimensional conformal radiotherapy

R735.1

A

10.11877/j.issn.1672-1535.2015.13.04.17

#通信作者（corresponding author），e-mail：jslygldf001@aliyun.com

2015-06-12）