繼發(fā)性卵巢淋巴瘤1例及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

韓肖燕 金影 吳珊珊 周小鴿 張彥寧 付麗 郝增平＃

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院1婦產(chǎn)科，2病理科，3血液科，北京100050

繼發(fā)性卵巢淋巴瘤1例及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

韓肖燕1金影1吳珊珊1周小鴿2張彥寧2付麗3郝增平1＃

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院1婦產(chǎn)科，2病理科，3血液科，北京100050

淋巴瘤；卵巢腫瘤；繼發(fā)性

卵巢是女性生殖系統(tǒng)惡性淋巴瘤中最常見的發(fā)病部位，該病總體臨床罕見，可以原發(fā)，也可以繼發(fā)，原發(fā)者通常雙側(cè)受累，伴有腹腔積液，占所有非霍奇金淋巴瘤的0.5%，占所有卵巢腫瘤的1.5%，而文獻(xiàn)報(bào)道的繼發(fā)性淋巴瘤的發(fā)生率約為7%，較原發(fā)者更常見[1-2]。本文報(bào)道1例繼發(fā)性卵巢淋巴瘤患者，并復(fù)習(xí)文獻(xiàn)報(bào)道，以探討其臨床特點(diǎn)、診治及預(yù)后。

1 病例報(bào)告

患者女，30歲，孕0產(chǎn)0，2012年5月無明顯誘因出現(xiàn)劍突下疼痛，飯前出現(xiàn)，飯后緩解，消化科就診經(jīng)胃鏡檢查示胃竇、胃體多發(fā)隆起型病變，病理檢查提示“胃非霍奇金彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤”，來源于生發(fā)中心內(nèi)。骨髓未累及，臨床分期ⅣE，國際預(yù)后指數(shù)（IPI）評(píng)分2分。自2012年5月起行R-CHOP方案化療（利妥昔單抗+鹽酸表柔比星+環(huán)磷酰胺+長(zhǎng)春新堿+潑尼松）6個(gè)療程，腹痛癥狀緩解，?；熀髲?fù)查胃鏡提示胃體大彎后壁見一巨大隆起病變，表面潰瘍，較前進(jìn)展。腹部CT示胃壁廣泛增厚，考慮患者病情進(jìn)展，更改化療方案為R-ESHAP（依托泊苷+甲潑尼龍琥珀酸鈉+順鉑+阿糖胞苷）化療2個(gè)療程。2012年11月采集干細(xì)胞。2012年12月停化療后評(píng)估病情，查腹盆腔CT示胃壁增厚及團(tuán)狀軟組織密度影，考慮胃壁占位可能，較前范圍略?。籔ET-CT提示：胃部葡萄糖代謝增高灶，首先考慮為惡性病變，較前無變化。給予放療25次，2013年2月7日結(jié)束。2013年5月患者出現(xiàn)下腹墜脹，2014年7月就診于我院婦科門診，超聲提示雙側(cè)附件實(shí)性腫物，左側(cè)5 cm，右側(cè)18 cm，血流豐富，腹腔積液最深9.9 cm，血CA125 78.3U/m l。2013年8月13日行腹部探查術(shù)，術(shù)中見血性腹腔積液5000m l，盆腹腔內(nèi)充滿質(zhì)地糟脆的灰白色腫物，與腹膜、腸管廣泛緊密粘連，子宮正常大小，腫物來源于右附件，左附件外觀正常，遂行腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)+右附件切除術(shù)+大網(wǎng)膜大部分切除術(shù)+盆腔粘連松解術(shù)+腸粘連松解術(shù)。術(shù)中冰凍病理結(jié)果為“卵巢惡性腫瘤，傾向于彌漫性大B細(xì)胞惡性淋巴瘤”。腹腔積液涂片：查見退變異型細(xì)胞，符合淋巴瘤改變。術(shù)后右附件石蠟病理為“大網(wǎng)膜非霍奇金彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤，源于生發(fā)中心”（圖1）。免疫組化檢測(cè)：腫瘤細(xì)胞中CD20、核增殖相關(guān)抗原（Ki-67）指數(shù)80%、bcl-6（+），CD3、CD10、多發(fā)性骨髓瘤原癌基因1（MUM-1）、Cyclin D1及CD21（－）（圖2）。2013年10月起行利妥昔單抗+DICE方案（地塞米松+異環(huán)磷酰胺+順鉑+VP-16）化療2個(gè)療程，復(fù)查提示腹盆腔多發(fā)軟組織腫塊，較前進(jìn)展。2013年11月7日給予hyper-CVAD B方案（利妥昔單抗+甲氨蝶呤+阿糖胞苷）化療1次。2013年12月9日行自體造血干細(xì)胞移植。2014年2月患者出現(xiàn)腹脹明顯，腹圍進(jìn)行性增大，并發(fā)喘憋，腹腔積液穿刺，考慮惡性腹腔積液，病情進(jìn)展，給予DICE方案化療1個(gè)療程，2014年3月患者因疾病進(jìn)展死亡。

2 討論

卵巢惡性淋巴瘤累及卵巢包括以下3種情況：原發(fā)于卵巢的淋巴瘤；作為隱匿性淋巴結(jié)疾病的最初表現(xiàn)；作為廣泛播散性系統(tǒng)（全身）淋巴瘤的一種表現(xiàn)[3]。所有類型的淋巴瘤都能發(fā)生于卵巢，可以原發(fā)或繼發(fā)，其中絕大多數(shù)是非霍奇金淋巴瘤，以彌漫性B細(xì)胞淋巴瘤最常見，只有少部分是霍奇金淋巴瘤[1-2]。原發(fā)性和繼發(fā)性卵巢淋巴瘤的主要鑒別點(diǎn)在于原發(fā)病灶的探尋。本例患者為29歲年輕女性，原發(fā)病為胃非霍奇金彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤，雙側(cè)卵巢實(shí)性腫塊經(jīng)病理證實(shí)為轉(zhuǎn)移性淋巴瘤，單側(cè)卵巢受累，屬繼發(fā)性卵巢淋巴瘤。

卵巢淋巴瘤患者的臨床表現(xiàn)無特異性，常見的癥狀和體征有腹腔或盆腔痛、異常陰道出血、月經(jīng)紊亂和快速生長(zhǎng)的腹部包塊，10%～33%的患者會(huì)出現(xiàn)高熱、盜汗和體重減輕[1-2]。本例患者主要表現(xiàn)為下腹墜脹，月經(jīng)無明顯改變，婦科查體及超聲提示盆腔實(shí)性包塊伴有腹腔積液，臨床表現(xiàn)與其他類型的卵巢腫瘤相似。

由于臨床癥狀缺乏特異性，卵巢淋巴瘤術(shù)前不易診斷，影像學(xué)檢查無法區(qū)分淋巴瘤和其他類型的卵巢實(shí)性腫瘤，診斷依靠腫瘤切除術(shù)后的病理檢查，針吸活檢無法提供足夠的組織學(xué)信息，因此應(yīng)避免進(jìn)行此檢查。術(shù)中冰凍病理檢查常常會(huì)誤診為卵巢性索間質(zhì)腫瘤。鑒別診斷包括顆粒細(xì)胞瘤、無性細(xì)胞瘤、血鈣過高（高鈣型）小細(xì)胞癌、粒細(xì)胞肉瘤、未分化上皮癌或轉(zhuǎn)移癌以及卵巢上皮內(nèi)瘤變。本例患者沒有淋巴瘤的全身癥狀，如發(fā)熱、體重減輕、盜汗和乏力等，以腹脹為主要臨床表現(xiàn)，超聲提示為卵巢實(shí)性腫物伴大量腹腔積液，血CA125輕度升高，結(jié)合胃淋巴瘤的病史，術(shù)中冰凍考慮為卵巢惡性腫瘤傾向于彌漫性大B細(xì)胞惡性淋巴瘤，最終通過石蠟病理確診為轉(zhuǎn)移性卵巢淋巴瘤。因此，對(duì)于附件實(shí)性包塊伴腹腔積液及血CA125升高者，鑒別診斷中應(yīng)想到卵巢淋巴瘤的可能性。

卵巢淋巴瘤的治療包括手術(shù)、化療和放療。手術(shù)切除大塊腫瘤后，輔以化療，能改善患者預(yù)后[4]。根據(jù)淋巴瘤的組織學(xué)類型選擇聯(lián)合化療方案，如M-BACOD（甲氨蝶呤+博萊霉素+多柔比星+環(huán)磷酰胺+長(zhǎng)春新堿+地塞米松）和CHOP（環(huán)磷酰胺+阿霉素+長(zhǎng)春新堿+潑尼松）等[1，5]。近些年來，CHOP聯(lián)合利妥昔單抗的免疫治療能明顯提高患者生存率[6-7]。卵巢淋巴瘤的預(yù)后與臨床分期、起病方式（急性起病者預(yù)后不佳）、組織學(xué)類型、腫瘤表型和對(duì)治療的反應(yīng)有關(guān)。其中，組織學(xué)類型是影響預(yù)后的最重要因素[1]。B細(xì)胞腫瘤的預(yù)后好于T細(xì)胞和自然殺傷細(xì)胞淋巴瘤。原發(fā)性淋巴瘤或淋巴瘤局限性卵巢受累者預(yù)后較好，播散性淋巴瘤卵巢受累者預(yù)后不佳。Osborne和Robboy[8]報(bào)道對(duì)于局限于一側(cè)卵巢的淋巴瘤患者5年生存率為60%，雙側(cè)卵巢同時(shí)受累者5年生存率降至33%，當(dāng)腫瘤播散至卵巢以外時(shí)，生存率僅為23%。另有學(xué)者提出血CA125的水平可以預(yù)測(cè)非霍奇金淋巴瘤的預(yù)后，水平高者腫瘤期別晚，對(duì)治療的反應(yīng)差，預(yù)后不好。但是，目前這一結(jié)論還有爭(zhēng)議[9-11]。本例患者原發(fā)病為胃非霍奇金彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤診斷明確，R-CHOP及R-ESHAP方案化療效果不佳，放療效果好，結(jié)束放療后復(fù)查胃無復(fù)發(fā)跡象。放療后8個(gè)月患者因雙側(cè)附件實(shí)性腫物行手術(shù)治療，病理證實(shí)為卵巢非霍奇金彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤，源于生發(fā)中心，考慮為轉(zhuǎn)移性卵巢淋巴瘤。該患者病變范圍廣，累及卵巢、輸卵管及大網(wǎng)膜，腫瘤已進(jìn)展至晚期，術(shù)后共行3次DICE方案，1次hyper-CVAD B方案化療，化療效果不佳，最終于術(shù)后7個(gè)月死于疾病進(jìn)展。

總之，卵巢淋巴瘤臨床罕見，臨床癥狀和體征缺乏特異性，診斷依據(jù)組織病理學(xué)檢查，手術(shù)和聯(lián)合化療是主要的治療手段，早期患者預(yù)后好。

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R737.3

A

10.11877/j.issn.1672-1535.2015.13.06.24

#通信作者（corresponding author），e-mail：13651010119@163.com

2015-04-09）