關(guān)節(jié)鏡下應(yīng)用擠壓螺釘和橫穿釘固定移植物重建前交叉韌帶療效觀察*

蔣俊

(云南省紅河州第一人民醫(yī)院骨科，云南紅河661199)

關(guān)節(jié)鏡下應(yīng)用擠壓螺釘和橫穿釘固定移植物重建前交叉韌帶療效觀察*

蔣俊

(云南省紅河州第一人民醫(yī)院骨科，云南紅河661199)

目的關(guān)節(jié)鏡下采用擠壓螺釘和橫穿釘固定四股腘繩肌肌腱單束重建前交叉韌帶并觀察其療效。方法

選取我院骨科2013年10月至2014年7月診治的49例ACL損傷患者，取自體腘繩肌腱在關(guān)節(jié)鏡下使用擠壓螺釘固定脛骨端，橫穿釘固定股骨端，重建ACL。觀察術(shù)后膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性及療效。結(jié)果本組43例獲隨訪，平均15.5個月(12～20個月)。術(shù)前Lysholm評分平均為(57.2±5.4)分，術(shù)后為(95.4±0.2)分，術(shù)后評分明顯升高，差異有顯著性意義(P＜0.05)。結(jié)論關(guān)節(jié)鏡下采用擠壓螺釘和橫穿釘固定移植物重建前交叉韌帶操作較為簡單，固定有效，療效肯定。

關(guān)節(jié)鏡;前交叉韌帶;重建;橫穿釘;擠壓螺釘

前交叉韌帶(anterior cruciate ligament，ACL)是膝關(guān)節(jié)重要韌帶之一，具有前向穩(wěn)定和旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)的重要作用，ACL損傷可導(dǎo)致明顯的膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，如不及時治療，可繼發(fā)半月板、關(guān)節(jié)軟骨等膝關(guān)節(jié)重要結(jié)構(gòu)的損害，并可早期發(fā)生骨關(guān)節(jié)炎，后期則可導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)嚴(yán)重退變，甚至功能喪失［1］。早期重建ACL能維持年輕、高運動量患者的膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性并延緩膝關(guān)節(jié)退變。關(guān)節(jié)鏡下重建ACL因其手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、臨床效果可靠，目前已成為治療前交叉韌帶斷裂的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式。但存在多種因素影響重建ACL的療效，其中移植物牢固固定與否尤為關(guān)鍵，其固定的效果直接關(guān)系到患肢是否能早期康復(fù)訓(xùn)練，遠(yuǎn)期對腱骨愈合具有至關(guān)重要的作用［2］。我院在關(guān)節(jié)鏡下應(yīng)用擠壓螺釘和橫穿釘移植物重建ACL49例，術(shù)后多數(shù)患者獲得隨訪，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料2013年10月至2014年7月紅河州第一人民醫(yī)院骨科共診治49例ACL損傷患者，男43例，女6例。手術(shù)時平均年齡34.2(18～57)歲，本組中3例流動人口，3例聯(lián)系不上，未能隨訪，其余43例獲隨訪，平均隨訪時間15.5個月(12～20個月)。49例中運動損傷35例，車禍8例，摔傷6例，均為單側(cè)損傷。術(shù)前及術(shù)后進(jìn)行Lachman試驗檢查、Lysholm膝關(guān)節(jié)評分、IKDC膝關(guān)節(jié)功能評分及KT-2000檢測。

1.2手術(shù)方法

所有患者均由同一手術(shù)醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)。

1.2.1關(guān)節(jié)鏡檢查患者取仰臥位，麻醉生效后，再次檢查患者Lachman試驗及前抽屜試驗、側(cè)方應(yīng)力試驗?；紓?cè)大腿上段扎氣壓止血帶，常規(guī)碘酒、酒精消毒、鋪巾。驅(qū)血，止血帶充氣，取標(biāo)準(zhǔn)膝關(guān)節(jié)鏡內(nèi)外側(cè)入路，依序進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡檢查。明確ACL及其他結(jié)構(gòu)的損傷情況，并清除斷裂的ACL殘端并保留1～2mm長的ACL止點殘跡。如有半月板損傷，則行半月板成形或縫合。

1.2.2移植物制備在患肢脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)1cm處做斜行切口，切開縫匠肌筋膜，尋及股薄肌腱及半腱肌腱，切斷肌腱脛骨止點，使用閉口取腱器取出肌腱。肌腱末端3cm用2號愛惜邦縫線編織縫合，股薄及半腱肌腱分別對折，共計4股肌腱，測量肌腱直徑女性至少達(dá)7mm，男性要求達(dá)8mm，長度為10～11cm，近端重疊編織縫合3cm，以15牛頓力量預(yù)張15min后置于鹽水中備用。

1.2.3建立骨隧道關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下經(jīng)低位前內(nèi)側(cè)入路置入脛骨隧道定位器，選取ACL脛骨止點足印區(qū)中點為隧道出口，將脛骨定位器調(diào)至20～25°矢狀位，并與脛骨平臺呈50～55°角，鉆入定位導(dǎo)針。取與移植物相同直徑空心鉆建立脛骨隧道，將膝關(guān)節(jié)屈曲90°，經(jīng)前內(nèi)側(cè)入路置入直徑2.0克氏針，選ACL股骨止點足印區(qū)中點為骨隧道中心，加大屈膝角度至120°，選用移植物相同直徑股骨空心鉆制作股骨隧道，深度為30mm，使用擴張器擴張隧道，與移植物匹配，使用隧道銼打磨隧道口，使邊緣光滑，探查股骨隧道后壁寬度約1mm。置入強生公司前交叉韌帶橫穿釘瞄準(zhǔn)器，鉆孔，建立橫穿釘隧道，共2個，經(jīng)前內(nèi)側(cè)入路置鏡觀察股骨隧道，確定橫穿釘隧道位于股骨隧道中央。

1.2.4移植物的安裝與固定從股骨隧道置入帶眼導(dǎo)針，將移植物經(jīng)脛骨隧道引出股骨外側(cè)，確定移植物被拉至股骨隧道底部，拉緊股骨側(cè)牽引線，錘入橫穿釘2枚固定移植物股骨端，收緊脛骨側(cè)移植物牽引線，被動屈伸膝關(guān)節(jié)20次，整理隧道外口四束肌腱，張力器67N拉力，擴孔，置入擠壓螺釘內(nèi)套，屈膝30°，置入相同直徑30mm可吸收界面螺釘，然后使用鈦合金皮質(zhì)骨螺釘和墊片拴樁固定移植物尾端，逐層縫合切口。去除股骨隧道處牽引線。鏡下觀察韌帶無撞擊，探查肌腱張力恢復(fù)正常。

1.2.5術(shù)后康復(fù)術(shù)后患側(cè)膝關(guān)節(jié)予間斷冰敷48h，術(shù)后即刻開始踝泵及股四頭肌收縮活動，2天后逐漸進(jìn)行直腿抬高鍛煉，3天開始膝關(guān)節(jié)屈曲訓(xùn)練，每天增加5～10°，4周內(nèi)膝關(guān)節(jié)屈曲至90°，未縫合半月板患者術(shù)后2周內(nèi)即可在支具伸直位鎖定保護下，拄雙拐不負(fù)重行走;4周后膝關(guān)節(jié)屈伸活動可達(dá)正常角度，6周后可完全負(fù)重，3個月后去除支具，恢復(fù)日常生活，視患者恢復(fù)情況，6個月逐步恢復(fù)慢跑等活動，術(shù)后1年可參加劇烈體育運動。

1.3統(tǒng)計學(xué)處理對術(shù)前和術(shù)后3月、l2月Lysholm膝關(guān)節(jié)評分、IKDC膝關(guān)節(jié)功能評分及KT-2000檢測結(jié)果采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件包進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用t檢驗，P≤0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1一般資料本組中49例患者中3例流動人口，3例聯(lián)系不上，共計6例未能隨訪，其余43例獲隨訪，平均隨訪時間15.5個月(12～20個月)。隨訪43例術(shù)口均I期愈合，無感染及深靜脈栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)后膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)癥狀消失，功能活動良好，行走步態(tài)正常，均已恢復(fù)正常工作。X線片檢查顯示移植物固定螺釘位置良好。2例患者存在膝關(guān)節(jié)前方屈膝位疼痛癥狀，考慮與合并軟骨損傷相關(guān)，因關(guān)節(jié)功能良好而未作特殊處理。術(shù)前49例患者前抽屜試驗II度39例，III度10例;術(shù)后隨訪43例，隨訪3月時前抽屜試驗42例陰性，1例I度陽性;隨訪12月時前抽屜試驗41例陰性，2例I度陽性。

2.2術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能評分結(jié)果手術(shù)后患者膝關(guān)節(jié)Lysholm評分及IKDC評分均較術(shù)前明顯升高，患者膝關(guān)節(jié)功能較術(shù)前明顯改善，術(shù)后12月較術(shù)后3月無明顯改變;手術(shù)后患者KT-2000測量值較術(shù)前明顯降低，患者膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定情況較術(shù)前明顯改善，術(shù)后12月較術(shù)后3月無明顯改變。結(jié)果表明，重建ACL后患者膝關(guān)節(jié)功能明顯好轉(zhuǎn)，膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定狀況明顯緩解，且短時間內(nèi)并無明顯肌腱松弛及再斷裂情況。見表1。

表1 患者手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)功能及不穩(wěn)定情況比較(±s)

表1 患者手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)功能及不穩(wěn)定情況比較(±s)

注:Lysholm評分:術(shù)后3月及術(shù)后12月與術(shù)前比較，△P＜0.05;IKDC評分:術(shù)后3月及術(shù)后12月與術(shù)前比較，☆P＜0.05;KT－2000測量值:術(shù)后3月及術(shù)后12月與術(shù)前比較，◇P＜0.05。

項目術(shù)前術(shù)后3月術(shù)后12月Lysholm評分(分)53.59±7.3594.93±2.09△94.20±1.92△IKDC評分(分)45.02±5.48☆91.09±2.18☆92.65±1.91☆KT－2000測量值(mm)7.32±1.0321.06±1.257◇1.05±1.934◇

3 討論

前交叉韌帶是膝關(guān)節(jié)前向穩(wěn)定和旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定的主要結(jié)構(gòu)，其完全斷裂后通常不能自愈，對運動功能有明顯影響。因此，ACL斷裂需要進(jìn)行手術(shù)重建。目前ACL重建移植物固定方法較多，常見的有兩大類:1)間接固定，如懸吊鋼板;2)直接固定，包括各種橫穿釘、界面螺釘?shù)龋?］。間接固定由于遠(yuǎn)離正常ACL解剖止點，常產(chǎn)生“蹦極”效應(yīng)及“雨刷”效應(yīng)，導(dǎo)致骨隧道擴大、滑液浸泡，從而減低腱－骨愈合幾率。

橫穿釘及擠壓螺釘均為直接固定，而橫穿釘系統(tǒng)采用的是雙橫栓式固定，2根橫穿釘與移植物呈垂直交叉，固定牢靠，股骨隧道不易發(fā)生崩裂。橫穿固定釘為可吸收材質(zhì)，生物相容性高，組織反應(yīng)少，后期可完全降解吸收，同時因為移植物與隧道呈360°接觸，作用力均勻，因而在供堅強可靠固定的同時，可明顯減少對移植物的損傷［4］。擠壓螺釘固定系統(tǒng)將重建韌帶固定在原ACL解剖止點及骨隧道入口處，且接近關(guān)節(jié)線，釘鞘均勻分開四束移植肌腱尾端后進(jìn)入脛骨隧道，釘鞘隔開螺釘與肌腱，減少了植入過程中旋轉(zhuǎn)的幅度，且使得擠壓釘膨脹擠壓后與骨隧道達(dá)到360°均勻接觸，固定可靠、各束肌腱尾端受力均勻，既確保了移植物原位固定，也避免了關(guān)節(jié)面過度旋轉(zhuǎn)的損傷;同時，楔形螺釘產(chǎn)生的移植物之間的壓力階差，可促進(jìn)愈合，并增加植入的穩(wěn)定性，也確實防止了關(guān)節(jié)液自骨隧道的滲出［5］。

在ACL重建術(shù)中，移植物通常有自體肌腱、同種異體肌腱和人工肌腱。同種異體肌腱存在諸多不足，如肌腱易于松弛、病毒性和細(xì)菌性疾病的傳播、移植后的排異反應(yīng)、繼發(fā)感染、滅菌導(dǎo)致的移植物機械性能降低及費用偏高等［6］。而人工韌帶后期易于疲勞斷裂，且機械力學(xué)強度下降較快［7］，因而未能廣泛應(yīng)用。因此，自體肌腱移植目前仍是廣大術(shù)者及病人的首要選擇。自體肌腱主要為腘繩肌腱及髕腱。自體髕腱移植重建前交叉韌帶曾經(jīng)是手術(shù)挽救膝關(guān)節(jié)ACL損傷的黃金選擇，但由于術(shù)后供區(qū)出現(xiàn)諸多明顯不適應(yīng)癥狀，如髕前麻木、髕腱軟弱、跪地疼痛、髕骨骨折等，已逐漸被腘繩肌腱所替代。有研究提示，自體髕腱移植最大載荷強度為ACL的114%，而4股腘繩肌肌腱卻為ACL的278%［8］，強度明顯優(yōu)于髕腱，同時取半腱肌肌腱和股薄肌肌腱后對腘繩肌肌力無明顯影響，因此，自體腘繩肌腱重建ACL具有取材方便、移植物周徑大、生物力學(xué)佳、供區(qū)創(chuàng)傷小、術(shù)后并發(fā)癥少等諸多優(yōu)點。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡下使用可吸收橫穿釘與擠壓螺釘固定自體肌腱移植物重建ACL，是治療ACL損傷的一種較好方法，手術(shù)操作簡單，能夠迅速恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，早期即可開始患肢功能訓(xùn)練，創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，可以提供早期的初始穩(wěn)定性。但遠(yuǎn)期腱骨愈合情況尚需更長時間的隨訪。

［1］Daregel J，Gotter M，Mader K，et al.Biomechanics of the anterior cruciate ligament and implications for surgucal reconstruction［J］.Strategies Trauma Limb Rreconstr，2007，11(2):1－12.

［2］Shelbourne KD，Klotz C.What I have learned about the ACL:utilizing a progressive rehabilitation scheme to achieve total knee symmetry after anterior cruciate ligament reconstruction［J］.J Orthop Sci，2012，29(11):318－325.

［3］Voigt C，Schonaich M，Lill H.Anterior cruciate ligament reconstruction:state of the art［J］.Eur J Trauma，2006，32(4):332－329.

［4］Warden WH，Choljian D，Jackson DW.Ten-year Magnetic Resonance Imaging Follow-up of Bioabsorbable Poly-L-Lactic Acid Interference Screws After Anterior Crueiate Ligam ent Reconstruction［J］.Arthroscopy，2008，24(3):370.

［5］白倫浩，王佳時，傅永慧，等.采用異體胴繩肌腱Rigidfix交叉釘與Intrafix膨脹擠壓螺釘重建前交叉韌帶初步報道［J］.中國修復(fù)重建外科雜志，2007，21(8):882－885.

［6］劉玉杰.關(guān)注前交叉韌帶重建術(shù)后影響療效的因素與對策［J］.中國骨傷，2012，25(11):883－885.

［7］Rollier JC，Besse JL，Lerat JL，et al.Anterior cruciate ligament revision:analysis and results from a series of 74 cases［J］.Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot，2007，93(4):344－350.

［8］Ritchie JR，Parker RD.Graft selection in anterior erueiate ligament revision surgery［J］.Clin Orthop，1996，325:65－67.

R686.5

B文獻(xiàn)標(biāo)識碼:1004-7115(2015)11-1279-03

10.3969/j.issn.1004-7115.2015.11.031

2015-03-18)

蔣俊(1978－)，男，云南宣威人，本科，主治醫(yī)師，研究方向:運動醫(yī)學(xué)。