顱內(nèi)壓監(jiān)測與階梯式治療方案治療顱腦損傷*

李逢佳 司 鋒 劉振瑞 張守慶 王泉相 宋純玉 高 勇

(泰山醫(yī)學(xué)院附屬萊蕪醫(yī)院神經(jīng)外科，山東萊蕪271199)

顱內(nèi)壓監(jiān)測與階梯式治療方案治療顱腦損傷*

李逢佳 司 鋒 劉振瑞 張守慶 王泉相 宋純玉 高 勇

(泰山醫(yī)學(xué)院附屬萊蕪醫(yī)院神經(jīng)外科，山東萊蕪271199)

目的探討無創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測與階梯式治療方案在顱腦損傷治療中的價值。方法前瞻性分析2013年10月至2014年8月我院收治72例顱腦損傷患者，隨機(jī)分為對照組與監(jiān)測組，每組各36例。對照組應(yīng)用傳統(tǒng)的觀察及治療方法;監(jiān)測組根據(jù)GCS評分分別進(jìn)行有創(chuàng)(GCS≤8)、無創(chuàng)(GCS＞8)顱內(nèi)壓監(jiān)測，根據(jù)顱內(nèi)壓、患者生命體征、GCS變化指導(dǎo)采取個體化階梯式治療方案控制顱內(nèi)壓并觀察各組患者甘露醇用量、開顱手術(shù)治療例數(shù)、ICU住院天數(shù)、6月后GOS評分評價療效。結(jié)果監(jiān)測組甘露醇用量、開顱手術(shù)例數(shù)較對照組明顯減少(P＜0.01)。重癥TBI患者平均ICU住院天數(shù)監(jiān)測組較對照組明顯縮短。GOS評分監(jiān)測組明顯優(yōu)于對照組(P＜0.01)。結(jié)論對顱腦外傷患者無論在有創(chuàng)、無創(chuàng)ICP監(jiān)測指導(dǎo)下調(diào)整階梯式個性化治療措施，均能減少甘露醇用量，縮短ICU住院天數(shù)，提高患者預(yù)后，應(yīng)該在臨床大力推廣。

顱腦損傷;顱內(nèi)壓監(jiān)測;階梯治療;甘露醇;閃光視覺誘發(fā)電位

顱腦損傷后可由多種因素導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高，從而造成繼發(fā)性腦灌注下降，腦血流量降低，腦供血不足，造成腦缺血缺氧，導(dǎo)致患者預(yù)后不良，甚至發(fā)生急性腦腫脹腦疝而死亡。國內(nèi)外顱腦創(chuàng)傷救治指南均強(qiáng)烈推薦對重型顱腦損傷患者進(jìn)行顱內(nèi)壓監(jiān)測，但我國顱內(nèi)壓監(jiān)測尚未普及，為探索有創(chuàng)、無創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測對顱腦損傷治療的指導(dǎo)意義及階梯性治療方案的療效，我院對2013年10月－2014年8月收治的72例顱腦損傷病例進(jìn)行隨機(jī)對照研究，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料所有患者有明確頭部外傷史，并排除合并其他臟器損傷及心、肝、肺、腎等重要器官功能不全，有嚴(yán)重高血壓、糖尿病史者?；颊?2例，其中男53例，女19例，年齡(50.68±12.16)歲，交通傷53例，墜落傷15例，暴力傷4例，包括硬膜外血腫10例，硬膜下血腫23例，腦挫裂傷腦內(nèi)血腫15例，多發(fā)顱內(nèi)血腫24例。

1.2分組設(shè)計應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表法，隨機(jī)分為兩組，對照組及監(jiān)測組，每組各36例。兩組入院24小時內(nèi)GCS、急性生理學(xué)與慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ(APACHEⅡ)評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，有可比性。監(jiān)測組根據(jù)GCS評分分別進(jìn)行有創(chuàng)(GCS≤8)、無創(chuàng)(GCS＞8)ICP監(jiān)測。

1.3治療方法入院時GCS≤8及手術(shù)后患者收住神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)病房(NICU)。對照組按照傳統(tǒng)顱腦創(chuàng)傷治療常規(guī)，保持呼吸道通暢、脫水、使用腦保護(hù)劑，預(yù)防并發(fā)癥等治療，脫水按經(jīng)驗(yàn)使用甘露醇，常用量為按體重0.5～1.0 g/kg，一般連續(xù)使用1～3 w密切觀察病情變化。必要時根據(jù)CT檢查，按照《中國顱腦創(chuàng)傷外科手術(shù)指南》如出現(xiàn)腦腫脹、腦水腫加重、顱內(nèi)血腫擴(kuò)大、GCS評分下降、出現(xiàn)異常神經(jīng)系統(tǒng)定位體征、觀察治療過程中出現(xiàn)瞳孔變化、CT影像出現(xiàn)環(huán)池消失、中線移位＞5 mm等征象綜合判斷，有手術(shù)指征行單側(cè)或雙側(cè)標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣及雙額高冠狀去骨瓣減壓手術(shù)治療［1］。監(jiān)測組則除以上綜合保守治療外，均在入院后行顱內(nèi)壓監(jiān)測。GCS≤8患者行有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測，GCS＞8行無創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測。有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測應(yīng)用美敦力Exacta外引流和監(jiān)護(hù)系統(tǒng)，腦室型探頭置入側(cè)腦室額角并連接外引流，連續(xù)監(jiān)測5～7天。無創(chuàng)監(jiān)測應(yīng)用重慶中力醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的顱內(nèi)壓無創(chuàng)綜合檢測分析儀(JYH_ICP-1A-S型)，8 mm電極分別置于枕外粗隆上3 cm參考電極置于中線發(fā)際處，接地電極置于眉間刺激條件為發(fā)光二極管陣列分置于一對眼罩并調(diào)節(jié)亮度。觀察患者生命體征、GCS評分變化、依據(jù)ICP指導(dǎo)采取個性化，階梯性治療方案治療。根據(jù)ICP監(jiān)測數(shù)據(jù)，ICP＞20 mmHg時給患者使用甘露醇0.5 g/kg靜脈滴注，1次/8 h，持續(xù)ICP＞25 mmHg時追加甘露醇0.5 g/kg并視情況進(jìn)入下一階梯。病情平穩(wěn)后盡早轉(zhuǎn)出NICU并實(shí)施康復(fù)治療。

1.4階梯式治療嚴(yán)密監(jiān)測患者各項(xiàng)指標(biāo)包括ICP水平，通過逐級嚴(yán)格處理到位包括患者體位:床頭抬高30度以利腦靜脈回流;基礎(chǔ)治療控制體溫、血糖、電解質(zhì)，正常每4～6 h監(jiān)測血鈉，目標(biāo)血鈉145～155 mmol/L;防治癲癇;維持正常容量或輕度擴(kuò)容;維持正常血壓;髓袢利尿劑(呋塞米)甘露醇0.5～1.0 g/kg靜滴并檢測血漿滲透壓;ICP監(jiān)測以維持CPP＞60 mmHg;必要時鎮(zhèn)靜治療，藥物性昏迷(苯巴比妥、丙泊酚);以保持ICP≤20 mmHg，GCS＞8;必要時急查CT手術(shù)干預(yù)。一線治療達(dá)到目標(biāo)后ICP仍無法控制，則行手術(shù)減壓治療。治療目標(biāo)和順序見下圖1，圖2。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件，計量資料以±s表示，比較采用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料比較用χ2檢驗(yàn)，等級資料比較用秩和檢驗(yàn)。

圖1 階梯式治療方案

圖2 階梯式治療目標(biāo)路線圖

2 結(jié)果

2.1兩組臨床指標(biāo)比較(表1)兩組入院24小時內(nèi)GCS、APACHEⅡ評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義;兩組患者具有可比性。無論有創(chuàng)、無創(chuàng)ICP監(jiān)測與對照組比較，監(jiān)測組手術(shù)例數(shù)明顯減少，重癥患者(GCS≤8)ICU平均住院天數(shù)監(jiān)測組較對照組明顯縮短。

表1 兩組臨床指標(biāo)、手術(shù)例數(shù)以及ICU住院時間比較

2.2兩組甘露醇應(yīng)用劑量、天數(shù)比較(表2)與對照組比較，監(jiān)測組甘露醇應(yīng)用劑量及天數(shù)均明顯減少(P＜0.05，P＜0.01)。

表2 兩組甘露醇應(yīng)用劑量與時間比較

2.3兩組手術(shù)例數(shù)及6月預(yù)后比較(表3)半年隨訪GOS評分更優(yōu)，致殘率、死亡率降低。

表3 隨訪半年GOS評分比較

3 討論

顱內(nèi)壓升高是一個復(fù)雜的病理過程，是多種顱腦疾病共同的病理特征，尤其是對于顱腦損傷，如不盡早發(fā)現(xiàn)并及時處理惡性顱高壓常導(dǎo)致腦灌注下降，甚至出現(xiàn)腦疝。以往的治療我們往往憑經(jīng)驗(yàn)，如患者瞳孔的變化、骨窗壓力的手感、根據(jù)CT影像判斷創(chuàng)傷大小、顱內(nèi)出血部位和出血量的多少等來推斷顱內(nèi)壓力的高低，從而決定是否以及如何行降顱壓治療。且ICP增高與癥狀體征變化往往存在時間差。這樣治療的及時程度和準(zhǔn)確性往往取決于值班醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)和臨床判斷能力，容易治療不當(dāng)，甚至延誤治療時機(jī)。

目前顱內(nèi)壓監(jiān)測可分為無創(chuàng)及有創(chuàng)兩大類。無創(chuàng)監(jiān)測包括前囟測壓法、經(jīng)顱多普勒超聲測腦血流、閃光視覺誘發(fā)電位(flash visual evoked potentials，fVEP)等。我院應(yīng)用無創(chuàng)綜合檢測分析儀(JYH_ ICP-1A-S型)即為fVEP法。fVEP是大腦皮質(zhì)枕葉區(qū)對視刺激發(fā)生的電反應(yīng)，是代表視網(wǎng)膜接受刺激，經(jīng)視路傳導(dǎo)至枕葉皮層而引起的電位變化。當(dāng)顱內(nèi)壓升高時神經(jīng)元及神經(jīng)纖維出現(xiàn)缺血缺氧代謝障礙，乳酸堆積，導(dǎo)致腦脊液pH值下降，神經(jīng)電信號傳導(dǎo)阻滯，fVEP波峰潛伏期延長，N2波潛伏期延長時間與顱內(nèi)壓值呈正比。有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測臨床首選腦室置入探頭導(dǎo)管法，此法精確度高，且操作并不復(fù)雜，可同時引流腦脊液以降低顱壓。ICP監(jiān)測可以在顱內(nèi)高壓出現(xiàn)相關(guān)癥狀體征之前，早期發(fā)現(xiàn)ICP增高，提示及時行CT掃描，能早期發(fā)現(xiàn)遲發(fā)血腫及術(shù)后復(fù)發(fā)血腫，早期進(jìn)行處理［2］。目前我國共識ICP監(jiān)測指證為頭部CT檢查發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)異常的急性重型顱腦創(chuàng)傷患者(GCS 3～8分)強(qiáng)烈推薦;對于輕中型(GCS 9～15分)損傷CT未有異?；颊撸琁CP監(jiān)測不推薦有創(chuàng)監(jiān)測，本組病例中，對于輕中型損傷患者行無創(chuàng)監(jiān)測，密切觀察病情變化，其中有2例患者因此獲益，及時發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓變化，在GCS評分下降前及時CT檢查發(fā)現(xiàn)遲發(fā)病變，GCS下降前通過階梯治療及時開顱減壓，避免了病情進(jìn)一步惡化及不良預(yù)后。因此fVEP無創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測對于輕中型損傷患者來說是有創(chuàng)監(jiān)測的良好替代方式。目前腦室內(nèi)顱內(nèi)壓監(jiān)測被認(rèn)為是ICP監(jiān)測的“金標(biāo)準(zhǔn)”［3］。腦室型探頭有創(chuàng)ICP監(jiān)測操作并不復(fù)雜，其優(yōu)點(diǎn)在于其精確、穩(wěn)定性及可同時CSF引流起到降顱壓效果。其并發(fā)癥主要包括:感染、出血、阻塞、移位。通過采取妥善固定、皮下潛行、嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作及時換藥等措施，本組行有創(chuàng)監(jiān)測患者出現(xiàn)穿刺道小血腫及因引流時間偏長表皮金黃色葡萄球菌感染各1例，穿刺道血腫未處理逐漸消失，腦脊液感染應(yīng)用全身及鞘內(nèi)注射鹽酸萬古霉素有效控制。但鑒于目前我國經(jīng)濟(jì)水平，ICP監(jiān)測比例仍較低，有創(chuàng)ICP監(jiān)測探頭多依靠進(jìn)口，可能會增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［4］。

Bullock 2004年首先提出控制顱內(nèi)壓的階梯式療法，意圖使用創(chuàng)傷小的干預(yù)措施達(dá)到理想的顱內(nèi)壓控制［5］。本組資料隨訪半年GOS評分監(jiān)測組明顯高于對照組(P＜0.01)，階梯治療關(guān)鍵在于前一水平能控制理想顱內(nèi)壓時即不啟用后一水平干預(yù)治療，以避免治療不當(dāng)導(dǎo)致不良后果。因此嚴(yán)密監(jiān)測患者各項(xiàng)指標(biāo)包括ICP水平，通過階梯式治療方案逐級嚴(yán)格處理到位以保持ICP≤20 mmHg，GCS＞8; ICP持續(xù)大于20 mmHg 30分鐘無緩解急查CT手術(shù)干預(yù)。本組資料中33例患者行血腫清除去骨瓣減壓術(shù)，監(jiān)測組中通過應(yīng)用階梯式治療方案逐級治療僅10例非手術(shù)治療無法有效控制顱內(nèi)壓而行開顱手術(shù)，其余26例經(jīng)階梯治療都能有效控制ICP，避免了創(chuàng)傷較大的開顱去骨瓣減壓甚至內(nèi)減壓手術(shù)。去骨瓣減壓手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后大面積顱骨缺損往往引起后期顱壓不穩(wěn)甚至造成腦外積水等并發(fā)癥發(fā)生，且需要二期修補(bǔ)顱骨，應(yīng)將其作為階梯治療的二線手段應(yīng)用［6］。而對照組手術(shù)無客觀的ICP指標(biāo)指導(dǎo)，僅憑經(jīng)驗(yàn)手術(shù)開顱例數(shù)較監(jiān)測組明顯多。即那部分通過嚴(yán)格顱內(nèi)壓監(jiān)測指導(dǎo)下階梯治療手段可以控制正常顱內(nèi)壓保證有效腦灌注，避免繼發(fā)損傷保守治療有效，而避免了開顱減壓手術(shù)創(chuàng)傷的患者從中獲益。

甘露醇是最廣泛的治療腦水腫、降低ICP的藥物之一。其滲透壓為血漿的4倍，通過提高血漿滲透壓，促使組織內(nèi)水分進(jìn)入血管內(nèi)，從而減輕腦組織水腫和腦脊液容量及其壓力達(dá)到降低ICP療效。但甘露醇長期應(yīng)用或累計用量過大往往會產(chǎn)生較多不良反應(yīng)，如水電解質(zhì)紊亂、過敏、血栓性靜脈炎及高滲性腎病，尤其是在重癥顱腦損傷患者中甘露醇的用量被認(rèn)為是發(fā)生急性腎功能衰竭的獨(dú)立危險因素［7］。甘露醇只能在血腦屏障完整的情況下有脫水作用，在血腦屏障破壞的情況下，甘露醇會從破損血管進(jìn)入顱內(nèi)造成局部高滲，反而導(dǎo)致腦水腫加重［8］。臨床中并非所有顱腦損傷患者的ICP均升高，有些患者ICP始終正常甚至過低，本組監(jiān)測組36例患者中有4例ICP始終保持正常未應(yīng)用脫水劑。一組資料顯示基于ICP客觀監(jiān)測，在ICP＜20 mmHg不需要甘露醇脫水，此時的治療，不在于脫水而在于維持正常的腦灌注改善腦血流及微循環(huán)，大大減少了甘露醇用量降到了并發(fā)癥［9］。不恰當(dāng)?shù)拿撍委熗鶎?dǎo)致血容量下降，加重患者高凝，繼發(fā)腦缺血，甚至腦梗死。此外，顱內(nèi)壓力增高的出現(xiàn)和持續(xù)時間各不相同，對治療的反應(yīng)也有差異。根據(jù)ICP監(jiān)測指導(dǎo)醫(yī)師進(jìn)行個體化的階梯式方案對控制顱內(nèi)壓保持正常腦灌注避免繼發(fā)性損傷據(jù)有重要意義。本組資料顯示，對照組應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)治療判斷病情，其甘露醇應(yīng)用劑量及天數(shù)均大于監(jiān)測組(P＜0.01);半年隨訪重度TBI(GCS≤8)患者中監(jiān)測組死亡率為4.35%，明顯低于對照組的15%。重癥TBI患者平均ICU住院天數(shù)監(jiān)測組較對照組縮短3.2天。ICP監(jiān)測指導(dǎo)階梯治療，能有效及時控制ICP并能減少甘露醇用量及使用天數(shù)，因此可明顯減少因甘露醇所可能造成的嚴(yán)重不良反應(yīng)的發(fā)生，減少并發(fā)癥，縮短TBI患者ICU住院天數(shù)，降低死亡率，提高患者預(yù)后。

綜上所述，本研究為兩組各組間一般情況24小時內(nèi)GCS、APACHEⅡ評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，能說明ICP監(jiān)測指導(dǎo)階梯治療對治療結(jié)果的影響，得出初步結(jié)論ICP監(jiān)測指導(dǎo)醫(yī)師進(jìn)行個體化的階梯式方案能明顯減少甘露醇的應(yīng)用時間及劑量，減少不必要的手術(shù)創(chuàng)傷及藥物副反應(yīng)，縮短ICU住院天數(shù)，無論有創(chuàng)與無創(chuàng)ICP監(jiān)測均能使顱腦損傷患者獲益，尤其是腦室型有創(chuàng)監(jiān)測可以通過CSF引流將顱壓對重度顱腦損傷患者救治有很高的臨床應(yīng)用價值，通過ICP監(jiān)測指導(dǎo)的個體化的階梯式治療方案治療顱腦損傷可以明顯改善患者預(yù)后。值得廣泛推廣應(yīng)用及進(jìn)一步研究規(guī)范治療方案。

［1］中國醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)外科醫(yī)師分會，中國神經(jīng)創(chuàng)傷專家委員會.中國顱腦創(chuàng)傷外科手術(shù)指南［J］.中華神經(jīng)外科雜志，2009，25 (2):100－101.

［2］中國醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)外科醫(yī)師分會、中國神經(jīng)創(chuàng)傷專家委員會.中國顱腦創(chuàng)傷顱內(nèi)壓監(jiān)測專家共識［J］.中華神經(jīng)外科雜志，2011，27(10):1073－1074.

［3］高亮，周良輔，黃峰平，等.腦室內(nèi)顱內(nèi)壓持續(xù)監(jiān)測和階梯式治療重型顱腦外傷［J］.中華神經(jīng)外科雜志，2007，23(7):507－509.

［4］袁強(qiáng)，劉華，姚海軍，等.顱內(nèi)壓監(jiān)測對重型顱腦創(chuàng)傷患者預(yù)后與疾病負(fù)擔(dān)影響的隊(duì)列研究［J］.中華神經(jīng)外科雜志，2013，29 (2):120－124.

［5］Brain trauma foundation.American association of Neurological Surgeons，Congress of NeurosurgIcal Surgeons［J］.Journal of Neurotrauma，2007，(Suppl1):S1－106.

［6］許鐘燁，方呂，陳波斌，等.甘露醇是腦外傷患者發(fā)生急性腎損傷的獨(dú)立危險因素［J］.中華腎臟病雜志，2010，26(4):264－270.

［7］Prabhu SS，Zauner A，Bullock MR.Surgical management of traumatic brain injury.In:Youmans TR，ed.Neurological Surgery.5thed，Philadephia:Sunder，2004:5145－5148.

［8］鐘興明，鄭惠民.急性顱內(nèi)高壓患者顱內(nèi)壓反跳因素的探討［J］.中國危重病急救醫(yī)學(xué)，1977，9:340－341.

［9］邱炳輝，漆松濤，曾浩，等.持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測指導(dǎo)重型顱腦損傷治療的臨床研究［J］.中華神經(jīng)外科雜志，2013，29(9):933－936.

Stepwise therapy in the treatment of traumatic brain injured patients guided by intracranial pressure monitoring

LI Feng-jia SI feng LIU Zhen-rui ZHANG Shou-qing WANG Quan-xiang SONG Chun-yu GAO Yong
(Dept.of Neurosurgery，Laiwu People＇s Hospital Affiliated to Taishan Medical University，Laiwu 271199，China)

Objective:To explore the values of invasive，non-invasive intracranial pressure(ICP)monitoring in stepwise therapy of traumatic brain injury(TBI).Medthods:Seventy-two patients with TBI were randomly divided into ICP monitoring group and conventional therapy group(control group)admitted at Department of Neurosurgery，Laiwu People＇s Hospital Affiliated to Taishan Medical University from Oct.2013 to Aug.2014 and were evaluated prosepectively.The control group had traditional observation and treatment.Monitoring group was divided into two groups of invasive(GCS≤8) and noninvasive(GCS＞8)ICP monitoring according to GCS score.ICP，vital signs and GCS score changes of patient were used to guide individualized and stepwise treatment.Control of intracranial pressure change，GOS score and mannitol dosage were observed to evaluate the effect of the treatment.Results:Compared with the traditional group，the dose of mannitol monitoring group significantly reduced(P＜0.01).At follow-up of 6 months，GOS score of ICP monitoring group was significantly better than that of the control group(P＜0.01).Conclusion:ICP monitoring significantly reduces the doseage and duration of mannitol therapy，for TBI TBI patients ICP should be monitored as early as possible.ICP monitoring can help the finding changes of patients＇condition timely，guidance and adjustment of individualized and stepwise treatment in time.It can aslo improve prognosis，and therefore is worthy of clinical application.

traumatic brain injury;intracranial pressure monitoring;stepwise therapy;Mannitol;flash visual evoked potentials

R651.1+5

A文獻(xiàn)標(biāo)識碼:1004-7115(2015)11-1221-04

10.3969/j.issn.1004-7115.2015.11.007

2015-03-18)

李逢佳(1977－)，男，山東萊蕪人，主治醫(yī)師，本科，主要從事顱腦創(chuàng)傷、腦血管病介入工作。