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    河北省二級(jí)以上綜合醫(yī)院自體輸血現(xiàn)狀調(diào)查與分析*

    2015-07-23 06:51:26賈桂叢何路軍石翠英王振雷
    關(guān)鍵詞:制約自體監(jiān)督管理

    ◆賈桂叢 戚 海 何路軍 石翠英 王振雷

    責(zé)任編輯:吳小紅

    河北省采供血機(jī)構(gòu)信息顯示,近5年來(lái),河北省人口獻(xiàn)血率僅0.8%,但臨床用血需求量卻以每年10% ~15%的速度遞增,血液面臨供應(yīng)短缺危機(jī)和疾病傳播風(fēng)險(xiǎn)。自體輸血具有可以避免異體輸血傳播疾病,緩解血液供需矛盾等優(yōu)點(diǎn)。有文獻(xiàn)[1]顯示,澳大利亞手術(shù)患者60%采用自體輸血,美國(guó)擇期手術(shù)患者中80%以上采用自體輸血,儲(chǔ)備4U自體血液的手術(shù)病人在日本擇期手術(shù)病人中達(dá)80%~90%。我國(guó)自體輸血技術(shù)開(kāi)展較晚[2]。為了促進(jìn)河北省醫(yī)療機(jī)構(gòu)更好地開(kāi)展自體輸血,本研究對(duì)河北省二級(jí)以上綜合醫(yī)院自體輸血現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查。

    1 資料來(lái)源與方法

    調(diào)查對(duì)象為河北省11個(gè)市的316家二級(jí)以上綜合醫(yī)院。其中,三級(jí)醫(yī)院48家,二級(jí)醫(yī)院268家。

    根據(jù)自體輸血特征[3],結(jié)合河北省實(shí)際,制定《河北省醫(yī)療機(jī)構(gòu)自體輸血調(diào)查問(wèn)卷》。內(nèi)容包括:2010年~2013年自體輸血開(kāi)展情況,制約自體輸血開(kāi)展因素,3種自體輸血方式(預(yù)存式、回收式、稀釋式)開(kāi)展制約因素對(duì)比等。

    在省臨床用血質(zhì)量管理與控制中心的支持下,于2014年7月10日~8月26日全省用血督導(dǎo)檢查期間,由督導(dǎo)檢查人員發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷,由醫(yī)院主管臨床醫(yī)療負(fù)責(zé)人填寫(xiě)。316份問(wèn)卷全部于現(xiàn)場(chǎng)填寫(xiě)后收回,由兩人進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析,有效回收率100%。

    所有數(shù)據(jù)錄入Excel,建立數(shù)據(jù)庫(kù),進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析。

    2 結(jié)果與分析

    2.1 自體輸血開(kāi)展情況

    316家醫(yī)院中,開(kāi)展自體輸血醫(yī)院有 13家,占 4.11%,其中,二級(jí)醫(yī)院1家、三級(jí)醫(yī)院12家。表1顯示,雖然河北省自體輸血開(kāi)展緩慢,但4年間已開(kāi)展自體輸血醫(yī)院的例數(shù)及血量逐年上升,說(shuō)明市民和醫(yī)生的觀念正在逐漸發(fā)生改變。表1還顯示,三級(jí)醫(yī)院自體輸血開(kāi)展較二級(jí)醫(yī)院快。究其原因,二級(jí)醫(yī)院由于人員、設(shè)備、醫(yī)療技術(shù)、收費(fèi)等局限,制約了自體輸血開(kāi)展。

    2.2 影響自體輸血的因素

    調(diào)查醫(yī)院普遍認(rèn)為,“醫(yī)院未將此項(xiàng)工作列入考核范圍”是制約醫(yī)院開(kāi)展自體輸血的首要因素,占94.95%;其次是“醫(yī)生對(duì)自體輸血知曉度有限”(94.30%);“社會(huì)性宣傳力度不夠”居第3位,占87.97%; 病人接受困難(69.62%)、項(xiàng) 目 收 費(fèi) 過(guò) 低 (62.34%)、醫(yī)院承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)大(60.76%)等也在一定程度上制約著自體輸血開(kāi)展。分析認(rèn)為,制約自體輸血開(kāi)展最根本的原因有:(1)缺少政策支持刺激力;(2)醫(yī)生知曉度有限,認(rèn)識(shí)不到位。

    2.3 三種制約因素分析

    自體輸血方式分預(yù)存式、稀釋式和回收式3種,在房屋、設(shè)備、技術(shù)等需求上有各自的特點(diǎn)[3],見(jiàn)表2、表 3。

    2.3.1 預(yù)存式自體輸血66.14%的醫(yī)院認(rèn)為該方式對(duì)房屋、設(shè)施要求高是制約其開(kāi)展的主要因素。雖然66.79%的二級(jí)醫(yī)院認(rèn)為受房屋、設(shè)施限制難以開(kāi)展預(yù)存式自體輸血,但相比稀釋式和回收式,仍有59.70%更傾向于開(kāi)展該方式。究其原因:一是河北省二級(jí)醫(yī)院67%分布在郊縣,距離血站路程較遠(yuǎn),取血不便,容易因血液供應(yīng)緊張發(fā)生血液供應(yīng)中斷;二是二級(jí)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平、設(shè)備遠(yuǎn)不如三級(jí)醫(yī)院,相對(duì)于回收式和稀釋式,預(yù)存式自體輸血更適合實(shí)際需求;三是預(yù)存式自體輸血適應(yīng)征寬泛,沒(méi)有年齡限制[3]。但 62.50%的三級(jí)醫(yī)院認(rèn)為受房屋、設(shè)施等因素影響很難開(kāi)展預(yù)存式自體輸血,這充分說(shuō)明醫(yī)務(wù)人員血液保護(hù)意識(shí)淡漠,阻礙了自體輸血的發(fā)展。

    2.3.2 稀釋式自體輸血 66.14%的醫(yī)院認(rèn)為“需麻醉科大力支持,且對(duì)麻醉醫(yī)生要求較高”是制約其開(kāi)展的最主要因素。稀釋式自體輸血受技術(shù)局限,僅能解決出血范圍1 500ml~2 000ml的異體輸血問(wèn)題,且其輸血作用受術(shù)前機(jī)體是否有足夠的紅細(xì)胞數(shù)、血液稀釋程度、血液回輸時(shí)機(jī)等多方面影響,導(dǎo)致其適應(yīng)征范圍較局限[3]。因此,只 有 27.08% 的三級(jí)醫(yī)院和20.52%的二級(jí)醫(yī)院傾向于開(kāi)展稀釋式自體輸血。

    2.3.3 回收式自體輸血 52.22%的醫(yī)院認(rèn)為“需麻醉科大力配合”是制約其開(kāi)展的最主要因素。在二級(jí)醫(yī)院中,認(rèn)為“需麻醉科大力配合”是其主要制約因素的占54.85%,認(rèn)為“缺乏熟練操作者,針對(duì)性培訓(xùn)不足”是其主要制約因素的占53.73%。究其原因,二級(jí)醫(yī)院設(shè)備普遍投入不足,技術(shù)落后,醫(yī)務(wù)人員對(duì)自體輸血知曉度有限。45.83%的三級(jí)醫(yī)院則認(rèn)為“設(shè)備儀器昂貴,成本投入與效益產(chǎn)出不均”是主要制約因素。這是因?yàn)?,部分醫(yī)生認(rèn)為異體血充足,相對(duì)自體血便宜,同時(shí)為了規(guī)避不必要的醫(yī)療糾紛及利益驅(qū)使?!逗颖笔∪?jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》規(guī)定三級(jí)醫(yī)院必須配備自體血液回輸機(jī),自體輸血率應(yīng)達(dá)25% ~35%,故60.42%的三級(jí)醫(yī)院更傾向于開(kāi)展回收式自體輸血。

    表1 自體輸血開(kāi)展情況

    表2 三種自體輸血方式開(kāi)展制約因素對(duì)比

    表3 三種自體輸血方式開(kāi)展需求對(duì)比

    3 討論

    目前,河北省醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展最多的是回收式自體輸血,但其節(jié)約用血效果有一定局限,應(yīng)根據(jù)不同手術(shù)特點(diǎn)及患者情況,適當(dāng)與預(yù)存式、稀釋式聯(lián)合應(yīng)用,方能更大限度地發(fā)揮血液保護(hù)作用,更好地實(shí)現(xiàn)少輸甚至不輸異體血[3]。針對(duì)調(diào)查結(jié)果,提出對(duì)策如下。

    3.1 探討有效的自體輸血發(fā)展策略

    依據(jù)國(guó)家輸血政策,省衛(wèi)生行政監(jiān)督管理部門(mén)針對(duì)三級(jí)和二級(jí)醫(yī)院差異及實(shí)際情況,制定全省自體輸血推廣計(jì)劃與培訓(xùn)指南。設(shè)計(jì)自體輸血指標(biāo),編著《自體輸血指南》和《自體輸血質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》,在三級(jí)及二級(jí)綜合醫(yī)院建立協(xié)作框架,確保服務(wù)策略實(shí)現(xiàn)。

    3.1.1 三級(jí)綜合醫(yī)院自體輸血推廣建議 一是針對(duì)自身需求,確立適宜的自體輸血方案及實(shí)施計(jì)劃,在全面開(kāi)展回收式自體輸血的同時(shí),根據(jù)不同手術(shù)特點(diǎn)、患者情況、預(yù)計(jì)失血量等,逐步探索開(kāi)展稀釋式及預(yù)存式自體輸血。二是與二級(jí)綜合醫(yī)院建立協(xié)作框架,提供技術(shù)支持,幫助其開(kāi)展自體輸血。

    3.1.2 二級(jí)綜合醫(yī)院自體輸血推廣建議 衛(wèi)生行政主管部門(mén)根據(jù)二級(jí)綜合醫(yī)院情況,選擇條件較好的醫(yī)院作為試點(diǎn),與三級(jí)醫(yī)院建立協(xié)作框架,在三級(jí)醫(yī)院的技術(shù)支持和幫助下,開(kāi)展預(yù)存式自體輸血,條件具備時(shí),可根據(jù)病種、手術(shù)特點(diǎn)等探索開(kāi)展稀釋式及回收式自體輸血。

    3.2 建立健全監(jiān)督管理機(jī)制

    省衛(wèi)生行政監(jiān)督管理部門(mén)應(yīng)充分認(rèn)識(shí)到當(dāng)前自體輸血開(kāi)展過(guò)程中存在問(wèn)題,加大監(jiān)督管理力度,建立有效的自體輸血質(zhì)量管理體系,制定符合實(shí)際需求的管理細(xì)則,對(duì)各醫(yī)院自體輸血開(kāi)展情況進(jìn)行分析,遵照自體輸血最佳臨床使用指南,采取合理措施,提高醫(yī)務(wù)人員血液安全保護(hù)意識(shí)。醫(yī)院每年向省衛(wèi)生行政監(jiān)督管理部門(mén)遞交一份自體輸血安全進(jìn)展報(bào)告;省衛(wèi)生行政監(jiān)督管理部門(mén)建立自體輸血安全評(píng)估指標(biāo);各市衛(wèi)生行政監(jiān)督管理部門(mén)及各醫(yī)院基于自身實(shí)際,定義監(jiān)控指標(biāo),用于評(píng)價(jià)自體輸血安全改善進(jìn)展。

    3.3 積極有效干預(yù)

    衛(wèi)生行政監(jiān)督管理部門(mén)應(yīng)建立健全自體輸血政策保障體系,將自體輸血費(fèi)用納入醫(yī)保,提高自體輸血報(bào)銷比例;制定有效獎(jiǎng)懲措施,采取行政手段,在自體輸血推廣初期強(qiáng)制推行,同時(shí)給予一定補(bǔ)償,將自體輸血列入各醫(yī)院年終考核和等級(jí)評(píng)審,要求醫(yī)院每年上報(bào)自體輸血進(jìn)展情況。

    培訓(xùn)是轉(zhuǎn)變觀念,普及自體輸血知識(shí),加快自體輸血技術(shù)推廣等的有效措施[4]。省衛(wèi)生行政監(jiān)督管理部門(mén)應(yīng)針對(duì)三級(jí)及二級(jí)綜合醫(yī)院開(kāi)展自體輸血方式,制定繼續(xù)教育目標(biāo),分階段、分級(jí)別針對(duì)不同崗位醫(yī)護(hù)人員開(kāi)展學(xué)術(shù)講座,加強(qiáng)技術(shù)培訓(xùn),提高醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)技術(shù)水平,消除陳舊輸血觀念誤區(qū)。

    衛(wèi)生行政監(jiān)督管理部門(mén)應(yīng)積極啟動(dòng)宣傳活動(dòng),分階段、有計(jì)劃地組織宣傳。如在國(guó)慶、節(jié)假日期間,選擇人流量大的集中區(qū)域開(kāi)展宣傳活動(dòng)等。醫(yī)院應(yīng)在門(mén)診等候區(qū)設(shè)立自體輸血宣教室,通過(guò)電視、網(wǎng)絡(luò)、廣播、報(bào)刊、雜志等進(jìn)行實(shí)例教育,還可讓自體輸血者述說(shuō)感受,增進(jìn)患者及家屬對(duì)自體輸血的理解和支持,推動(dòng)自體輸血更好、更快發(fā)展。

    [1]陳國(guó)安,陸華新.武漢地區(qū)部分醫(yī)院自體輸血現(xiàn)狀的調(diào)查[J].中國(guó)輸血雜志,2014,27(4):429-430.

    [2]鐘發(fā)德,莊 立.2001~2013年寧波市醫(yī)療機(jī)構(gòu)自體輸血回顧性調(diào)查分析[J].中國(guó)輸血雜志,2014,27(8):862-864.

    [3]鄧碩曾,劉 進(jìn).血液保護(hù)與輸血安全[M].成都:四川科學(xué)技術(shù)出版社,2007:5.

    [4]賈桂叢.河北省醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血病歷調(diào)查與分析[J].中國(guó)衛(wèi)生質(zhì)量管理,2014,21(6):95-97.

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