應(yīng)用PDCA提高電子病歷質(zhì)量

◆季 芳 徐 旭

責(zé)任編輯:張盼盼

PDCA循環(huán)是全面質(zhì)量管理遵循的科學(xué)程序，即質(zhì)量計(jì)劃的制訂、實(shí)施、檢查和處理的過程。PDCA循環(huán)貫穿于整個(gè)管理活動各個(gè)環(huán)節(jié)，每一次循環(huán)都會促使體系的持續(xù)改進(jìn)，從而促進(jìn)管理系統(tǒng)的不斷完善［1］。沈陽軍區(qū)總醫(yī)院于2014年將PDCA循環(huán)融入電子病歷質(zhì)檢中，效果顯著。

1 方法

1.1 選取病歷范圍

選取2013年6～12月實(shí)施PDCA前電子病歷80份及2014年1～6月實(shí)施后病歷80份為樣本量。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)入院時(shí)間小于3天、病情較輕、治療較簡單等;(2)未經(jīng)確診，病史雷同，病情變化不大;(3)非科室核心病種等。

1.2 考評指標(biāo)的設(shè)定

依據(jù)《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》《病歷書寫基本規(guī)范》，制定沈陽軍區(qū)總醫(yī)院《終末病歷評分標(biāo)準(zhǔn)》，內(nèi)容涵蓋病歷首頁、首次病程、首次上級醫(yī)師查房記錄、入院記錄、圍手術(shù)期記錄、特殊診療記錄、出院記錄、死亡記錄等，側(cè)重于對內(nèi)涵質(zhì)量的評定。所得分值≥90分為甲級病歷。其余的考評指標(biāo)側(cè)重于對完成率的統(tǒng)計(jì)。

1.3 考評指標(biāo)項(xiàng)目評分標(biāo)準(zhǔn)

設(shè)計(jì)考評指標(biāo)及目標(biāo)評分量表，表1中考評指標(biāo)項(xiàng)目即每項(xiàng)考評指標(biāo)，分值是指每項(xiàng)考評指標(biāo)應(yīng)達(dá)到的完成率(指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)值)。參考相關(guān)文獻(xiàn)［2］，制定指標(biāo)實(shí)際得分公式為:指標(biāo)完成值(指標(biāo)實(shí)際完成率)/指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)值(指標(biāo)應(yīng)達(dá)到的完成率)×標(biāo)準(zhǔn)分值;若指標(biāo)完成值未達(dá)到指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)值，該項(xiàng)目記為0分。以三級查房制度為例，依據(jù)院核心制度標(biāo)準(zhǔn)，要求主任醫(yī)師查房每周至少2次以上，如果達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)的病歷份數(shù)占抽查病歷份數(shù)的95%，則此項(xiàng)考評分值計(jì)算公式為:95%(實(shí)際完成率)×10(標(biāo)準(zhǔn)分值)/100%(標(biāo)準(zhǔn)完成率)。根據(jù)考評指標(biāo)隨機(jī)抽取符合要求的病歷80份，評定分?jǐn)?shù)，見表1。同時(shí)隨機(jī)抽取入院患者80名，對綜合滿意度進(jìn)行問卷調(diào)查。上述考評均由質(zhì)量管理科進(jìn)行。若1份病歷符合多條考評指標(biāo)，可以重復(fù)應(yīng)用。

表1 考評指標(biāo)項(xiàng)目及評分標(biāo)準(zhǔn)

2 PDCA循環(huán)的應(yīng)用

2.1 計(jì)劃階段(Plan)

對電子病歷的缺陷情況進(jìn)行分析:(1)質(zhì)檢層面。工作量較大、質(zhì)檢醫(yī)師水平參差不齊;(2)臨床層面。新入職醫(yī)師未系統(tǒng)參加培訓(xùn)，臨床醫(yī)師對病歷書寫基本規(guī)范不熟悉，對病歷書寫重視程度不夠;(3)管理層面。核心制度落實(shí)情況不力，監(jiān)督管理層面薄弱，無統(tǒng)一、規(guī)范的質(zhì)檢標(biāo)準(zhǔn);(4)系統(tǒng)層面。信息化質(zhì)控平臺質(zhì)檢覆蓋率較低，智能化及關(guān)聯(lián)性的核查能力均較薄弱。

電子病歷優(yōu)勢在于傳送速度快，共享性能好，存儲查閱方便及時(shí)效性強(qiáng)等。為此，將PDCA循環(huán)應(yīng)用于電子病歷質(zhì)檢中，要求加強(qiáng)信息化質(zhì)檢平臺的構(gòu)建，并設(shè)定統(tǒng)一檢查標(biāo)準(zhǔn)，完善質(zhì)量管理體系，優(yōu)化質(zhì)檢流程等。

2.2 實(shí)施階段(Do)

2.2.1 改善質(zhì)檢工作環(huán)境 (1)提高質(zhì)檢覆蓋率。每日對全院運(yùn)行病歷進(jìn)行信息化篩查，依據(jù)評分標(biāo)準(zhǔn)對病歷進(jìn)行等級分類及評分，問題病歷于第2日重復(fù)循環(huán)質(zhì)檢;(2)提高質(zhì)檢效率。依托信息平臺對在院病歷及出院病歷進(jìn)行基本初篩，質(zhì)檢醫(yī)師依據(jù)不同篩選條件，如分?jǐn)?shù)較低、問題較嚴(yán)重、書寫不規(guī)范等，進(jìn)行篩選，縮小質(zhì)檢范圍，明確工作重點(diǎn)。同時(shí)，通過崗位評價(jià)，選取適應(yīng)信息化工作模式、有從醫(yī)經(jīng)歷，并熟悉病歷書寫基本規(guī)范的人員從事質(zhì)檢工作。

2.2.2 重視電子病歷書寫 加強(qiáng)新入職醫(yī)師的崗前培訓(xùn)，對病歷書寫進(jìn)行專項(xiàng)考核，考核合格后方可進(jìn)入臨床工作。病歷書寫質(zhì)量較差科室，質(zhì)檢辦安排專人進(jìn)科輔導(dǎo)。出現(xiàn)丙級病歷的責(zé)任醫(yī)師，責(zé)令其停止工作，重新進(jìn)行崗前培訓(xùn)，考核合格后方可返回原崗位。將病歷質(zhì)檢結(jié)果與晉級、晉職、績效工資相掛鉤，并參與年底科室排名。將科室每月病歷質(zhì)檢成績進(jìn)行排名和公示。每月組織科主任以上專家對危重癥病歷、死亡病例、疑難病歷及有糾的病歷進(jìn)行專項(xiàng)討論，對責(zé)任科室、責(zé)任醫(yī)師實(shí)行問題定責(zé)制，加強(qiáng)問題剖析、整改力度，提高臨床醫(yī)師對病歷書寫的重視程度。

2.2.3 落實(shí)相關(guān)制度 首先，明確核心制度內(nèi)容，聯(lián)合醫(yī)務(wù)部醫(yī)療科進(jìn)行專項(xiàng)檢查，如三級醫(yī)師查房制度。每周按照制度要求隨機(jī)抽查，對新入院、危重癥及節(jié)假日、雙休日入院的患者重點(diǎn)檢查。

其次，嚴(yán)格設(shè)定三級質(zhì)控監(jiān)管系統(tǒng)。院級質(zhì)控是最權(quán)威的管理組織［3］，負(fù)責(zé)對相關(guān)指標(biāo)匯總、分析、評價(jià)及反饋。部級主要是指醫(yī)務(wù)部行政管理部門，即質(zhì)量管理科，主要負(fù)責(zé)制度的制定、推行、宣貫及督查。醫(yī)院對部級質(zhì)控設(shè)定崗位評價(jià)，對電子病歷質(zhì)控設(shè)定專人專管。科級主要是指各科室主任及質(zhì)控員，主要負(fù)責(zé)科室電子病歷質(zhì)檢及向部級質(zhì)檢部門反饋情況，以確保問題病歷不出科。

2.2.4 完善電子病歷質(zhì)檢系統(tǒng) (1)開展智能化核查。建立關(guān)聯(lián)性內(nèi)容核查，該功能不僅用于病歷檢查，還能夠與相關(guān)職能科室核查系統(tǒng)有機(jī)結(jié)合。如輸血病歷，系統(tǒng)會自動顯示輸血前9項(xiàng)化驗(yàn)檢查是否合格;輸血種類、輸血量，首頁是否填寫一致等，若填寫不全，系統(tǒng)自動拒絕。(2)強(qiáng)化內(nèi)容核查。一旦出現(xiàn)格式不規(guī)范、內(nèi)容復(fù)制等情況，系統(tǒng)會自動監(jiān)測。如首次上級醫(yī)師查房記錄是否完全復(fù)制首次病程記錄，上級醫(yī)師查房意見是否填寫等。(3)規(guī)范電子病歷模板。構(gòu)建結(jié)構(gòu)化病歷模板，依據(jù)主要病種建立疾病模板［4］，規(guī)范知情同意書、輸血等電子模板，并完善一些罕見病的病歷模板。(4)人性化管理。設(shè)置病歷書寫系統(tǒng)事前預(yù)警、事中提醒。設(shè)置質(zhì)檢系統(tǒng)反饋信息平臺，每日出現(xiàn)問題，通過該平臺及時(shí)通知到醫(yī)師，及時(shí)改正。

2.3 檢查(Check)

質(zhì)量管理科聯(lián)合相關(guān)職能科室進(jìn)行監(jiān)督檢查。對“病歷等級甲級率”、“病歷 3日歸檔率”、“術(shù)前討論制度執(zhí)行完成率”等指標(biāo)進(jìn)行考評。由表2可見，各項(xiàng)考評指標(biāo)在實(shí)施后均明顯提升。提升較明顯的是術(shù)前討論制度及病情告知書填寫情況。但輸血病歷合格率及病情告知書填寫仍未達(dá)到要求。

2014年上半年運(yùn)行及終末病歷質(zhì)檢分?jǐn)?shù)總體呈上升趨勢，但是終末病歷質(zhì)檢分?jǐn)?shù)總體高于運(yùn)行病歷的質(zhì)檢分?jǐn)?shù);終末病歷平均分于4月出現(xiàn)下降趨勢，平均分96.8分。運(yùn)行病歷平均分于5月出現(xiàn)明顯下降趨勢，平均分93.3分。同時(shí)，輸血病歷缺陷率、知情同意書缺陷率、病情告知書缺陷率均呈下降趨勢。尤其是知情同意書，1月缺陷率呈現(xiàn)較高水平，隨即下降較明顯。搶救成功率從1月持續(xù)上升，5月呈現(xiàn)較低水平，為81.78%，6月有所回升，為 85.46% 。

2.4 處理(Action)

對一些未達(dá)標(biāo)的指標(biāo)進(jìn)行分析，并召開專項(xiàng)協(xié)調(diào)會議，討論解決方案。制定標(biāo)準(zhǔn)化流程，主要以《終末病歷評分標(biāo)準(zhǔn)》和《醫(yī)院核心制度》為考評標(biāo)準(zhǔn)。以考評評分標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)，根據(jù)質(zhì)檢人員提出的問題，進(jìn)行分析并制定改進(jìn)措施，將存在問題作為推動下一循環(huán)的根據(jù)，使PDCA循環(huán)管理持續(xù)不斷運(yùn)轉(zhuǎn)。

終末病歷質(zhì)檢分?jǐn)?shù)總體高于運(yùn)行病歷的質(zhì)檢分?jǐn)?shù)，主要原因有:(1)臨床醫(yī)師對運(yùn)行病歷的書寫重視程度不夠;(2)由于科室工作量繁重，尤其是手術(shù)科室，易忽視運(yùn)行病歷的書寫。運(yùn)行病歷平均分于5月出現(xiàn)明顯下降趨勢，主要原因是5月含有節(jié)假日，醫(yī)師輪休，交接班不及時(shí)或不充分，容易遺忘病歷書寫。通過原因分析，對臨床醫(yī)師加強(qiáng)運(yùn)行病歷書寫相關(guān)培訓(xùn)，覆蓋率達(dá)到了100%。針對工作量較重的科室，尤其手術(shù)科室，如骨科、神經(jīng)外科等，要求科室安排專人負(fù)責(zé)病歷的書寫及檢查、審核。有文獻(xiàn)報(bào)道［5］，將運(yùn)行病歷質(zhì)量檢查納入主治醫(yī)師教學(xué)查房中，運(yùn)行病歷質(zhì)量有了明顯提高。在節(jié)假日，質(zhì)檢辦加強(qiáng)值班上報(bào)制度，同時(shí)于休息當(dāng)日安排專人隨機(jī)檢查。整改后，上述運(yùn)行病歷平均分提升至96.6分。

知情同意書于1月呈現(xiàn)缺陷率較高水平，隨即下降較明顯。有研究顯示，導(dǎo)致質(zhì)控結(jié)果缺陷率較高的原因主要是知情同意書書寫不完整［6］。該院出現(xiàn)問題較多的依次是醫(yī)師簽名漏簽、患者知情的簽署意見空白、知情同意書告知內(nèi)容不全面等。質(zhì)檢辦統(tǒng)一完善知情同意書的電子病歷模板，根據(jù)不同學(xué)科特色，制定相關(guān)的告知內(nèi)容［7］。針對臨床醫(yī)師開展培訓(xùn)，強(qiáng)調(diào)知情同意書的填寫基本要求及其重要性。定期對知情同意書進(jìn)行專項(xiàng)檢查并開展問題點(diǎn)評，知情同意書缺陷率明顯下降。

由于檢查標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格，5月?lián)尵瘸晒β氏鄬τ兴陆?。同時(shí)完善信息智能化質(zhì)檢，如有一項(xiàng)誤填、錯(cuò)填、漏填，系統(tǒng)會自動提示。整改后，搶救成功率全院有所提升，至6月份提升至85.46%。

3 小結(jié)

此次PDCA循環(huán)中遺留的問題，將自動進(jìn)入下一個(gè)PDCA循環(huán)。下一步計(jì)劃首先是對未達(dá)標(biāo)的指標(biāo)上加大整改力度。從表2可見，輸血病歷合格率及病情告知書填寫均未達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)值，應(yīng)加強(qiáng)輸血適應(yīng)癥、不良反應(yīng)等相關(guān)知識的培訓(xùn)，在相關(guān)電子模板中添加提示性內(nèi)容，規(guī)范醫(yī)學(xué)用語;根據(jù)不同科室的疾病特點(diǎn)、手術(shù)方案制定病情告知書個(gè)性化告知書模板。其次，不局限于提升電子病歷內(nèi)涵質(zhì)量，而且要充分挖掘病歷價(jià)值利用，將它們轉(zhuǎn)換成可利用的信息，將非結(jié)構(gòu)化臨床數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)化為可量化的信息，從而挖掘出非結(jié)構(gòu)化臨床數(shù)據(jù)的價(jià)值。

表2 各項(xiàng)考評指標(biāo)實(shí)施前后比較

PDCA循環(huán)的4個(gè)階段是相對的，無論哪一階段都同時(shí)包含著一個(gè)或多個(gè)小PDCA循環(huán)，彼此促進(jìn)、相互推動，進(jìn)而推動PDCA循環(huán)階梯式上升［8］，形成持續(xù)改進(jìn)的長效機(jī)制，對管理目標(biāo)實(shí)行持之以恒的干預(yù)［9］。有文獻(xiàn)報(bào)道，基于 PDCA循環(huán)對病案首頁質(zhì)量控制也取得明顯成效［10］。PDCA循環(huán)的實(shí)施使電子病歷的甲級率從實(shí)施前91.32%提升至實(shí)施后96.45%。在實(shí)施階段針對薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行的整改，將檢查效果進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化處理，對部分考評項(xiàng)目缺陷進(jìn)行細(xì)化、分析，完善制度、條例，最終可以完善電子病歷質(zhì)量管理體系，提升病歷的內(nèi)涵質(zhì)量。

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