宮頸癌VMRT與常規(guī)4野放療的劑量學(xué)比較及近期療效觀察

王承偉，馮志俊，徐惠，許剛，薛輝，張良

（江蘇大學(xué)附屬人民醫(yī)院放射治療中心，江蘇鎮(zhèn)江212002）

宮頸癌VMRT與常規(guī)4野放療的劑量學(xué)比較及近期療效觀察

王承偉，馮志俊，徐惠，許剛，薛輝，張良

（江蘇大學(xué)附屬人民醫(yī)院放射治療中心，江蘇鎮(zhèn)江212002）

目的：探討中晚期（Ⅱb以上）宮頸癌容積旋轉(zhuǎn)調(diào)強(qiáng)放療（volume of rotating intensity-modulated radiotherapy，VMRT）與常規(guī)盆腔4野放療的劑量學(xué)差異，比較近期臨床療效及急性毒副反應(yīng)。方法：對(duì)32例中晚期宮頸癌初診患者進(jìn)行CT模擬定位，所有患者均設(shè)計(jì)VMRT和4野兩種放療計(jì)劃，評(píng)估并對(duì)比靶區(qū)及危及器官的劑量。根據(jù)患者意愿分為VMRT組（n=15）及4野放療組（n=17），分別采用VMRT（50 Gy/28 f）或用4野放療（45～50 Gy/25～28 f），結(jié)合腔內(nèi)放療并同步順鉑（40 mg/m2靜滴，每周1次，共6次）化療。比較近期療效及急性毒副反應(yīng)。結(jié)果：VMRT計(jì)劃中計(jì)劃靶區(qū)體積（PTV）的靶區(qū)均勻性和適形性均優(yōu)于常規(guī)4野放療計(jì)劃（P＜0.05），VMRT計(jì)劃中膀胱、小腸以及直腸Dmean、D50、V40、V30均明顯低于4野放療計(jì)劃（P均＜0.05）。VMRT組與4野放療組完全緩解率分別為86.7%（13例）及82.4%（14例，P＞0.05）。VMRT組放射性腸炎、放射性膀胱炎的發(fā)生率明顯低于4野放療組（P＜0.05），兩組均出現(xiàn)不同程度骨髓抑制，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論：VMRT計(jì)劃在劑量學(xué)上顯示了保護(hù)危及器官的優(yōu)勢(shì)，與4野放療的近期療效相當(dāng)，但能明顯降低急性毒副反應(yīng)的發(fā)生率，推薦宮頸癌患者外照射行VMRT。

宮頸癌；常規(guī)4野放療；容積旋轉(zhuǎn)調(diào)強(qiáng)放療；劑量學(xué)

宮頸癌發(fā)病率居我國(guó)女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤的首位［1］，其確切的病因尚未闡明，故目前不可能從根本上防止宮頸癌的發(fā)生。早期（Ⅰ～Ⅱa）宮頸癌可選擇手術(shù)或單純放射治療，中晚期（Ⅱb以上）宮頸癌則是以放化療綜合治療為主。腔內(nèi)外相結(jié)合的放射治療是宮頸癌治療成功的關(guān)鍵［2］。但其腸道和泌尿系統(tǒng)的放療并發(fā)癥，仍是宮頸癌放療難以避免的問題。為此，腫瘤臨床工作者進(jìn)行了多方面的探索，希望找出切實(shí)可行的辦法以減輕放療毒副反應(yīng)，減少并發(fā)癥，提高患者生活質(zhì)量。我們采用容積旋轉(zhuǎn)調(diào)強(qiáng)放療（volume of rotating intensity-modulated radiotherapy，VMRT）這一先進(jìn)的放療技術(shù)，通過(guò)對(duì)危及器官的保護(hù)，在劑量學(xué)上較傳統(tǒng)盆腔4野放療更加合理，毒副反應(yīng)及并發(fā)癥得以減少?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例

選取我院2012年10月至2014年2月收治的32例Ⅱb期以上的宮頸鱗癌初診患者，依據(jù)患者意愿分為兩組。4野放療組17例（其中Ⅱb期13例，Ⅲa期4例），年齡35～62歲（中位48.3歲）；VMRT組15例（其中Ⅱb期12例，Ⅲa期2例，Ⅲb期1例），年齡34～60歲（中位46.5歲）。所有病例腫瘤組織病理學(xué)檢查均為鱗狀細(xì)胞癌。

1.2 模擬定位

32例均進(jìn)行模擬定位?；颊哐雠P于體部固定架上，雙手交叉抱于頭頂，下肢自然并攏，盆腔以體部熱塑膜固定，激光燈標(biāo)定中心后行螺旋CT增強(qiáng)掃描，層厚5 mm，范圍從L4椎體上緣至閉孔下緣下10 cm水平。將圖像傳輸至Elekta Monaco治療計(jì)劃系統(tǒng)。

1.3 靶區(qū)及危及器官勾畫

根據(jù)國(guó)際輻射單位和計(jì)量委員會(huì)（ICRU）第50號(hào)和62號(hào)報(bào)告原則，在Elekta Monaco計(jì)劃系統(tǒng)上勾畫靶區(qū)。影像學(xué)上可見腫瘤體積（GTV）包括陰道病灶及宮旁受侵范圍。臨床靶區(qū)體積（CTV）在包及GTV基礎(chǔ)上，將子宮體、宮旁淋巴結(jié)、閉孔淋巴結(jié)、髂內(nèi)外淋巴結(jié)、腹股溝深組淋巴結(jié)、骶前淋巴結(jié)納入，上界至左右髂總血管分叉處，下界至閉孔下緣。計(jì)劃靶區(qū)體積（PTV）考慮擺位誤差等因素，以CTV為基礎(chǔ)外擴(kuò)7～10 mm。逐層勾畫直腸、小腸、乙狀結(jié)腸、膀胱等危及器官。直腸勾畫界從肛管水平到乙狀結(jié)腸彎曲部。膀胱以尿排空并飲水500 mL后1 h的充盈狀況勾畫。4照野設(shè)野范圍：上界，L5上緣；下界，閉孔下緣；外界，真骨盆外1.5 cm；前界，恥骨聯(lián)合前緣；后界包括全部骶骨。

1.4 治療計(jì)劃設(shè)計(jì)

所選32例宮頸癌患者均設(shè)計(jì)VMRT及4野放療計(jì)劃。選用6 MV X射線。VMRT處方劑量GTV 54 Gy/28 f，PTV為50 Gy/28 f，要求50 Gy等劑量曲線包及95%以上PTV。VMRT的危及器官處方劑量：小腸40%等劑量曲線所包繞的靶區(qū)體積（V40）≤50%，V30≤60%；直腸V40≤50%，V30≤60%；膀胱V40≤40%，V30≤50%。4野放療組采用盆腔左、右、前、后4野照，中心平面劑量為（45～50）Gy/（25～28）f。所有計(jì)劃均經(jīng)Compass旋轉(zhuǎn)調(diào)強(qiáng)劑量驗(yàn)證系統(tǒng)驗(yàn)證劑量，并經(jīng)錐形束CT驗(yàn)證位置，合格后等待治療。

1.5 治療計(jì)劃評(píng)估

將兩組患者的各計(jì)劃靶區(qū)、危及器官的劑量體積直方圖分別進(jìn)行對(duì)比，并采集以下參數(shù)：①95%等劑量曲線所包繞的靶區(qū)體積（V95）；②5%和95%的靶區(qū)體積所得到的劑量（D5，D95），靶區(qū)均勻指數(shù)（HI）=D5/D95，HI值越接近1，說(shuō)明該計(jì)劃劑量分布越均勻；③PTV的最小劑量（Dmin）、平均劑量（Dmean）、最大劑量（Dmax）；④以70%的等劑量曲線為參考曲線，分別記錄其包繞的所有體積（Vr）、包繞的靶區(qū)體積（VTr）和實(shí)際靶區(qū)體積（VT）。適形指數(shù)（CI）=（VTr/VT×VTr/Vr）。CI值越遠(yuǎn)離1，表示等劑量線與靶區(qū)適形性越差。⑤危及器官（膀胱、小腸、直腸）的評(píng)價(jià)為其V20、V30、V40以及D50、Dmin、Dmean、Dmax。

1.6 治療

所有患者每次治療前1 h排空尿液并飲水500 mL，以盡可能保證膀胱充盈一致。全部患者外照射均在Elekta VMRT加速器上依照治療計(jì)劃設(shè)計(jì)的處方劑量進(jìn)行。在外照射2周（10次）后開始用后裝腔內(nèi)補(bǔ)量，每周1次（腔內(nèi)放療當(dāng)日不進(jìn)行外照射），每次A點(diǎn)劑量7 Gy，總劑量28 Gy；A點(diǎn)內(nèi)外照射總量合計(jì)約為78 Gy。放療的第1、8、15、22、29和36天給予順鉑40 mg/m2靜滴。

1.7 療效及毒副反應(yīng)評(píng)價(jià)

32例患者均在治療結(jié)束后滿3月時(shí)根據(jù)臨床婦檢、盆腔CT、MR、超聲檢查結(jié)果評(píng)價(jià)近期療效。按照WHO療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，將療效分為完全緩解、部分緩解、穩(wěn)定和進(jìn)展。依據(jù)腫瘤放射治療協(xié)作組（RTOG）急性放射不良反應(yīng)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，比較兩組患者治療過(guò)程中和治療后膀胱、腸道、骨髓抑制的急性反應(yīng)發(fā)生率（分為0～4級(jí)）。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)。組間比較采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)、方差分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩類計(jì)劃靶區(qū)參數(shù)比較

將兩類計(jì)劃靶區(qū)的各項(xiàng)參數(shù)進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，VMRT計(jì)劃的D95和V95均高于4野放療計(jì)劃（P＜0.05），且VMRT計(jì)劃靶區(qū)內(nèi)的劑量均勻性（HI）和靶區(qū)適形性（CI）均優(yōu)于4野放療計(jì)劃（P＜0.05）。見表1。

表1 VMRT與4野計(jì)劃靶區(qū)的各參數(shù)比較

2.2 危及器官評(píng)價(jià)

VMRT計(jì)劃中，膀胱、小腸、直腸的V30、V40、Dmean以及D50均明顯低于4野放療計(jì)劃（P均＜0.05）。見表2。

表2 VMRT計(jì)劃與4野放療計(jì)劃的危及器官參數(shù)比較

2.3 近期療效及急性毒副反應(yīng)

32例患者均按治療計(jì)劃完成治療，并完成了首次3個(gè)月的隨訪復(fù)查。4野放療組14例完全緩解（82.4%），3例部分緩解。VMRT組13例獲得完全緩解（86.7%），2例為部分緩解。兩組近期療效相當(dāng)（P＞0.05）。

兩組急性毒副反應(yīng)的發(fā)生見表3。4野放療組急性放射性腸炎的發(fā)生率為82.4%，VMRT組為33.3%，VMRT組急性放射性腸炎發(fā)生率明顯低于4野放療組（χ2=9.347，P=0.025），VMRT組無(wú)3級(jí)急性放射性腸炎的發(fā)生。4野放療組急性放射性膀胱炎發(fā)生率為70.6%，VMRT組為20%，VMRT組急性放射性膀胱炎發(fā)生率明顯低于4野放療組（χ2=8.959，P=0.030）。兩組骨髓抑制程度雖有差異，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.268，P=0.875）。見表3。

表3 VMRT與4野放療患者的急性毒副反應(yīng)比較

3 討論

腫瘤放射治療中，一項(xiàng)較好的治療計(jì)劃應(yīng)滿足下列4項(xiàng)條件：①靶區(qū)內(nèi)的劑量要準(zhǔn)確；②靶區(qū)內(nèi)劑量分布要均勻，劑量變化梯度不能超過(guò)±5%；③照射野設(shè)計(jì)應(yīng)盡量提高治療區(qū)域內(nèi)劑量，降低照射區(qū)正常組織受照劑量范圍；④保護(hù)腫瘤周圍重要器官免受照射，至少不能使其接受超過(guò)允許耐受量的范圍［3］。這些條件是腫瘤放射治療學(xué)必須遵循的劑量學(xué)原則和追求的目標(biāo)。

對(duì)于中晚期（Ⅱb以上）宮頸癌，外科手術(shù)治療損傷范圍大、切除率低，療效不甚理想。由于放射治療技術(shù)及化療藥物的迅速發(fā)展，以順鉑為基礎(chǔ)、腔內(nèi)外放療相結(jié)合的同步放化療已成為中晚期宮頸癌的主要治療模式。但傳統(tǒng)的體外放療技術(shù)使盆腔內(nèi)的正常組織如膀胱、小腸等受到較高劑量的照射，因而放射性腸炎、膀胱炎等并發(fā)癥發(fā)生率較高［4-5］，給患者的生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響，甚至使治療中斷。容積旋轉(zhuǎn)調(diào)強(qiáng)是近幾年發(fā)展起來(lái)的一種全新的基于旋轉(zhuǎn)照射的動(dòng)態(tài)容積調(diào)強(qiáng)技術(shù)，是在加速器機(jī)架連續(xù)旋轉(zhuǎn)的過(guò)程中，通過(guò)動(dòng)態(tài)多葉光柵連續(xù)運(yùn)動(dòng)，形成一系列子野，并通過(guò)改變劑量率，形成可變束流來(lái)完成治療，產(chǎn)生更為適形的靶區(qū)劑量，從而使劑量均勻分布，屬于一種兼有旋轉(zhuǎn)照射優(yōu)點(diǎn)的動(dòng)態(tài)調(diào)強(qiáng)治療方式［6］。

近年來(lái)的多項(xiàng)研究表明，采用調(diào)強(qiáng)放射治療能有效提高靶區(qū)的劑量分布，使盆腔的正常組織得到較好的保護(hù)，容積旋轉(zhuǎn)調(diào)強(qiáng)計(jì)劃較調(diào)強(qiáng)放療計(jì)劃提高了靶區(qū)的適形度，減少了危及器官高劑量區(qū)的受照劑量，降低了機(jī)器跳數(shù)，縮短了治療時(shí)間，提高了患者的舒適性和治療效率［7］。因此容積旋轉(zhuǎn)調(diào)強(qiáng)較傳統(tǒng)的常規(guī)放療和調(diào)強(qiáng)放療在盆腔放療中更具優(yōu)勢(shì)。近年來(lái)在前列腺癌、直腸癌等劑量學(xué)研究中，都報(bào)道了該技術(shù)的優(yōu)越性［8-10］。

本研究結(jié)果顯示，VMRT組與4野放療組計(jì)劃靶區(qū)的HI和CI均有明顯的差異（P＜0.05），VMRT計(jì)劃的D95和V95均明顯高于4野放療計(jì)劃（P＜0.05），表明VMRT計(jì)劃具有更好的適型性和劑量均勻性，更加符合臨床劑量學(xué)原則。大量的放射生物學(xué)研究表明，放療劑量與腫瘤的局部控制率密切相關(guān)，宮頸癌傳統(tǒng)的4野放療由于危及器官劑量的限制，照射劑量很難達(dá)到50 Gy以上。而本研究中VMRT組GTV給予54 Gy照射劑量嘗試，雖然腫瘤區(qū)劑量有所提高，但膀胱、小腸以及直腸的 Dmean、D50、V40、V30均明顯低于4野放療計(jì)劃（P均＜0.05）。我們臨床觀察亦發(fā)現(xiàn)，VMRT組近期療效與4野放療組相當(dāng)，而急性放射性膀胱炎、腸炎發(fā)生率明顯降低，說(shuō)明VMRT對(duì)危及器官有較好的保護(hù)作用，可明顯改善宮頸癌患者的生活質(zhì)量。但由于隨訪時(shí)間短，其遠(yuǎn)期療效及并發(fā)癥尚待進(jìn)一步的觀察。

VMRT是一項(xiàng)較新的放射治療技術(shù)，在降低正常組織受照劑量，保護(hù)正常組織和增加腫瘤靶區(qū)治療劑量等方面具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。相信在不遠(yuǎn)的將來(lái)，VMRT將取代目前的常規(guī)放療技術(shù)，成為一種新的宮頸癌常規(guī)放療模式。

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Analyse the dosimetric difference and evaluate short-term clinical efficacy between VMRT and conventional 4-fields radiotherapy in cervical carcinoma

WANG Cheng-wei，F(xiàn)ENG Zhi-jun，XU Hui，XU Gang，XUE Hui，ZHANG Liang
（Centre of Radiation Oncology，the Affiliated People′s Hospital of Jiangsu University，Jiangsu Zhenjiang 212002，China）

Objective：To analyse the dosimetry difference and evaluate recent clinical efficacy and acute toxicity reaction between volume of rotating intensity-modulated radiotherapy（VMRT）and conventional pelvic 4-fields radiotherapy（4F）in advanced cervical carcinoma（stageⅡb-Ⅳ）.M ethods：There were 32 patients of advanced cervical cancer patientswith newly diagnosed，and we designed both VMRT and 4F radiotherapy plan after CT simulation for all of the patients，evaluated the dosimetry of target volume and the organs at risk.The patientswere divided into VMRT group（n=15）and 4F radiotherapy group（n=17）by the willingness of patients，VMRT（50 Gy/28 f）or4F（45-50 Gy/25-28 f）radiotherapy carried out combined with brachytherapy and concurrent cisplatin chemotherapy（40 mg/m2，QW），and then compare the short term effect and acute toxicity reaction.Results：Both of uniformity（HI）and conformal（CI）of target volume in the VMRT group were better than that in the 4F group（P＜0.05）.In the VMRT plan，V30，V40，Dmean，D50，V40and Dmeanof the small intestine，bladder and rectum，were lower than that in 4F radiotherapy（P＜0.05）.Complete remission ratewere 86.7%（13 cases）and 82.4%（14 cases，P＞0.05）in VMRT group and 4F radiotherapy group respectively.Radiation induced enteritis and cystitisand were lower than that in 4F radiotherapy group（P＜0.05）.Both groups showed varying degrees of bonemarrow suppression，but there was no statistically significant difference（P＞0.05）.Conclusion：In dosimetric analysis，VMRT showed advantage in the protection of organs，there was no difference between two group in the short termeffect，but the incidence of acute toxicity significantly reduced.Above all，VMRT will be recommended for the patientswith cervical carcinoma who received external beam irradiation.

uterine cervical carcinoma；conventional 4-field radiotherapy；volume of rotating intensitymodulated radiotherapy；dosimetry

R816.91

A

1671-7783（2015）04-0322-04

10.13312/j.issn.1671-7783.y150027

王承偉（1963—），男，江蘇鎮(zhèn)江人，副主任醫(yī)師，主要從事主要腫瘤放射治療的臨床研究。

2015-02-12 ［編輯］ 陳海林