紫紺型先心病顱腦CT的征象分析

1.西安交通大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院影像科(陜西 西安 710061) 2.陜西省中醫(yī)醫(yī)院影像科(陜西 西安 710003) 3.西安交通大學醫(yī)學院附屬西安市中心醫(yī)院放射科(陜西 西安 710003)

周 毅1,2魚博浪1楊 健1高燕軍3

紫紺型先心病顱腦CT的征象分析

1.西安交通大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院影像科(陜西 西安 710061) 2.陜西省中醫(yī)醫(yī)院影像科(陜西 西安 710003) 3.西安交通大學醫(yī)學院附屬西安市中心醫(yī)院放射科(陜西 西安 710003)

周 毅1,2魚博浪1楊 健1高燕軍3

目的 探討紫紺型先心病患者顱腦CT表現(xiàn)及分析上矢狀竇密度和血紅蛋白(Hb)濃度、紅細胞壓積(HCT)、紅細胞計數(shù)(RBC)之間的關(guān)系。方法 收集52例臨床診斷為紫紺型先心病患者與50例正常健康人腦部CT平掃圖像進行研究比較，觀察圖像并測量其上矢狀CT值，并結(jié)合Hb、HTC、RBC值進行統(tǒng)計學分析。結(jié)果 52例紫紺型先心病患者中，腦部CT靜脈竇及腦血管血液密度正常5例(9.61%)；血液密度輕度增高15例(29.41%)；中度增高18例(34.61%)；重度增高14例(26.92%)，以上矢狀竇顯示率最高。通過測量分析上矢狀竇CT值與Hb值呈明顯正相關(guān)性；紫紺型先心病患者上矢狀竇CT值高于CT正常組，差異具有顯著統(tǒng)計學意義(t=12.864,P＜0.01)。結(jié)論 顱內(nèi)靜脈竇及腦血管密度均勻性增高，是紫紺型先心病顱腦CT平掃相對特征性改變；血液密度增高與Hb、HCT、RBC增高相關(guān)，尤其上矢狀竇增高較為顯著。

紫紺型先天性心臟??；類增強改變；血紅蛋白

紫紺型先天性心臟病(簡稱紫紺型先心病，CCHD)患者在外傷或其他原因行顱腦CT平掃時顱內(nèi)靜脈竇及腦血管血液密度不同程度、范圍增高，嚴重者類似增強樣改變；臨床醫(yī)師乃至影像科醫(yī)師對該類患者的腦部CT表現(xiàn)往往認識不足，易誤診為蛛網(wǎng)膜下腔出血、靜脈竇血栓等疾病，使臨床診療走入誤區(qū)。本研究采用腦部CT平掃，將CCHD患者與健康人進行對比，并結(jié)合血常規(guī)指標對2組之間進行比較，初步分析CCHD患者腦部形態(tài)學與血流動力學變化。

1 材料與方法

回顧性收集2009年5月-2014年5月期間紫紺型先心病患者影像學及臨床完整資料，另以正常人腦部CT作為對照組，通過分析腦部CT圖像進行總結(jié)其CT表現(xiàn)及臨床特征。

1.1 病例標準

納入病例標準：CCHD診斷標準參照《實用新生兒學》中有關(guān)紫紺型先心病的章節(jié)制定[1]，且符合以下條件：①經(jīng)臨床診斷及超聲心動圖確診的紫紺型先心??；②行常規(guī)頭顱CT掃描；③年齡：新生兒～18歲；④確診后尚未接受手術(shù)治療；⑤無腦、肝、腎、血液系統(tǒng)等嚴重疾患；⑥2009年5月-2014年5月期間收治入院的患者。

排除與剔除病例標準：①年齡＞18歲； ②已接受手術(shù)治療；③合并腦、肝、腎、血液系統(tǒng)等嚴重疾??；④高原地區(qū)生活者；⑤近期外傷史；⑥頭顱CT具有偽影；⑦資料不全；⑧掃描前進行碘過敏試驗；臨床輸入有可能影響血液CT值的高蛋白及血液制品。

對照組選擇：與病例組同期行常規(guī)頭顱CT掃描正常健康者。

1.2 研究方法

1.2.1 腦部CT平掃及圖像分析：檢查設(shè)備及掃描方案：使用Philips螺旋CT機。CT掃描參數(shù)：層厚6mm，橫斷面掃描。管電壓120KV，管電流150mA，窗寬為85Hu，窗位為40Hu。

圖像數(shù)據(jù)分析：掃描完后由2名經(jīng)驗豐富的影像科主治醫(yī)師采用雙盲實驗法閱片并分級，根據(jù)各靜脈竇及血管顯像情況分為4度(正常，輕度，中度，重度)；并對腦部CT平掃圖像選擇觀察基底節(jié)層面，分別測量3次上矢狀竇CT值，取平均值，測量面積控制在2mm2左右。

1.2.2 血常規(guī)檢驗資料：血常規(guī)檢查與頭顱CT檢查間隔時間在72h內(nèi)，采用全自動血液分析儀測量。統(tǒng)計Hb、HTC、RBC值。正常參考值：Hb115-150g/ L、HCT0.35-0.45、RBC(3.8-5.1)×1012/L。

1.3 統(tǒng)計學方法所得圖像由2名影像科經(jīng)驗豐富的高年資醫(yī)師采用雙盲實驗法閱片并分級。應(yīng)用SPSS19.0軟件進行統(tǒng)計處理，計量資料以均數(shù)±標準差表示，兩次測量結(jié)果應(yīng)用Bland-altman法進行一致性檢驗，組間均數(shù)比較用方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 納入病例組及對照組情況依據(jù)納入排除標準共收集52例紫紺型先心病患者，其中男30例，女22例；年齡新生兒～18歲，平均年齡（9.1±5.18）歲；臨床表現(xiàn)為不同程度紫紺，杵狀指(趾)、蹲踞和陣發(fā)性呼吸困難。正常對照組50例；男33例，女17例，年齡（10.1±5.36）歲。病例組及對照組人口學無顯著統(tǒng)計學差異。

2.2 兩次測量Bland-Altman一致性檢驗結(jié)果Bland-Altman的方法比較兩次測量CT值的一致性結(jié)果，閱片者1所測CT值略大于與閱片者2(小于0.005)，所測CT值差絕對值小于1，參照血液CT值及CT成像儀的精度，可以認為二者測量一致性佳。

2.3 CT表現(xiàn)52例患者均獲得高質(zhì)量顱腦CT圖像，顱腦CT靜脈竇及腦血管血液密度正常5例(9.61%)；血液密度輕度增高15例(29.41%)；中度增高18例(34.61%)；重度增高14例(26.92%)，(見表1，圖1)。腦血管密度增高以上矢狀竇為著，呈類“增強”表現(xiàn)。隨血管密度增高，血液Hb、RBC、 HCT值也逐漸升高。

2.4 血液CT值和Hb、RBC、HCT相關(guān)性分析Hb濃度和血液CT值呈正相關(guān)(r=0.69，P＜0.01)，隨著Hb濃度升高，CT值越大。

RBC和血液CT值呈正相關(guān)(r=0.504，P＜0.01)。隨著RBC增多，血液CT值升高。

HCT和血液CT值呈正相關(guān)(r=0.625，P＜0.01)。隨著HCT升高，血液CT值升高。

2.5 正常組和病例組之間上矢狀竇CT值比較病例組Hb(140.0±27.6)g/L，對照組Hb(129.8±11.3)g/L；病例組上矢狀竇CT值(59.2±7.6)HU，對照組(44.9±1.6)HU，二組比較差異均有具有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。Hb含量和上矢狀竇血管密度CT值呈正相關(guān)(r=0.83,P＜0.01)。

3 討 論

3.1 紫紺型先心病特點CCHD是由心臟任何水平的右向左分流引起的，可造成慢性缺氧及紫紺，新生兒的發(fā)病率及死亡率很高[2]。CCHD患者靜脈血入右心室后不能全部流入肺循環(huán)進行氧合，一部分或大部分自右心或肺動脈入左心或主動脈，直接進入體循環(huán)，導致SaO2明顯降低，組織缺氧刺激促紅細胞生成素生成，導致紅細胞容量及全血容量增加，總血漿容量減少，血液黏度增高，血流緩慢。Craig S等對65例CCHD患者研究表明：CCHD患者血中Hb 濃度升高程度與患者混合靜脈血氧飽和度呈線性相關(guān)[3]。

3.2 CT平掃圖像分析 影響血液CT值的主要是紅細胞和血漿中的蛋白質(zhì)，尤其是含鐵血紅蛋白，吸收X線能力強，是引起血液密度變化的主要因素。Norman等認為Hb含量每改變1g/100ml，相應(yīng)CT值變化為1.86HU[4]。CCHD代償性紅細胞增多，含鐵血紅蛋白濃度增加，從而引起血液密度增高。本研究對52例CCHD患者的Hb、RBC、HCT值與上矢狀竇CT值進行相關(guān)性分析表明，Hb含量及RBC計數(shù)、HCT均與上矢狀竇CT值具有相關(guān)性，其中Hb相關(guān)性最大。同時本研究觀察顯示CCHD患者隨著Hb值增高，顱內(nèi)各靜脈竇血液密度不同程度增高，嚴重者(重度組)Hb濃度增高到(175.5±23.7)時，靜脈竇乃至顱內(nèi)血管均顯示清晰，類似注入造影劑后增強改變，具有特征性。故而本研究認為CCHD患者Hb明顯升高，是腦部血管CT值明顯升高的主要原因。本研究發(fā)現(xiàn)上矢狀竇密度增高易先于其它靜脈竇顯示，考慮是由于上矢狀竇內(nèi)分布很多用于維持靜脈竇張力的纖維小梁結(jié)構(gòu)，以及上矢狀竇內(nèi)血流緩慢、回旋、迂曲，在血流速度下降時血液凝滯性增高所引起。

表1

表1

注：上述指標組內(nèi)兩兩比較差異均有統(tǒng)計學意義（P值均＜0.05）

顱腦CT分值(HU)正常 5 3.57±0.19 0.32±0.03 102.0±9.8 45.2±1.9輕度 15 4.21±0.40 0.36±0.02 120.4±6.2 53.6±1.9中度 18 4.77±0.50 0.41±0.02 141.2±8.2 61.0±1.6重度 14 5.86±1.04 0.52±0.08 175.5±23.7 68.7±2.5 F值 62.411 92.206 143.471 711.591 P值 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

CCHD患者存在由多種因素引起的止血、凝血和抗凝系統(tǒng)失調(diào)的一種病理狀態(tài)，即存在血栓前狀態(tài)。結(jié)合文獻，本研究根據(jù)腦部CT各靜脈竇中每增加顯示1-2個高密度靜脈竇影進行分級及比較分析，從所制箱體圖中可以清晰地發(fā)現(xiàn)各級之間的差別，同時兩兩比較差異均有統(tǒng)計學意義。本研究觀察顯示，52例患者中腦部CT血液密度異常47例，約占90.39%，隨著腦部CT改變分級升高，Hb、RBC、HCT值升高，提示血液高凝狀態(tài)越嚴重，出現(xiàn)血栓的幾率就越大。故而本研究認為，CCHD患者術(shù)前行頭顱CT掃描為術(shù)前用藥降低血粘度、術(shù)中用膠體等滲液代替全血輸血及術(shù)后血液稀釋、抗炎治療提供直接參考，也為不必要的醫(yī)療糾紛提供憑證。

3.3 鑒別診斷CCHD主要需要與蛛網(wǎng)膜下腔出血、靜脈竇血栓及慢性高原病相鑒別。蛛網(wǎng)膜下腔出血是由于顱內(nèi)的血管破裂，破裂后流出的血流到了蛛網(wǎng)膜下腔，患者發(fā)生這種急性病的幾率僅僅次于腦內(nèi)部的出血和急性的腦梗死，發(fā)病幾率非常之高[5]。CCHD所致靜脈竇及腦血管密度增高，按血管走行分布，其旁仍可見蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)低密度腦脊液影，同時沒有蛛網(wǎng)膜下腔出現(xiàn)相關(guān)臨床癥狀。腦靜脈竇血栓形成CT主要直接征象有索帶征、高密度三角征和空三角征；間接征象有腦水腫、腦出血及腦梗死等。靜脈竇血栓表現(xiàn)不典型時腦部CT難以與CCHD患者區(qū)分，所以必要時行MRV或DSA檢查。慢性高原病與CCHD患者的腦部CT表現(xiàn)相類似，需要注意有長期居住高原經(jīng)歷。

CCHD患者腦部CT平掃出現(xiàn)靜脈竇及腦血管密度均勻增高，其增高程度與Hb濃度正相關(guān)，同時與異常紅細胞聚集和滯留有一定關(guān)系，該結(jié)果與國內(nèi)的有關(guān)報告相同[6]。在臨床工作中，發(fā)現(xiàn)CCHD患者腦部CT血管密度增高時，需要與蛛網(wǎng)膜下出血、靜脈竇血栓等進行鑒別診斷，以免誤診。

[1]金漢珍，黃德珉，官希吉，主編.實用新生兒學[M].第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003:558-591.

[2]K o m o s k y J L,S a l i h u H M.Getting to the Heart of the matter:EPidemiology of Cyanotic Heart Defects[J].Pediatr Cardial,2008,29(3):484-497.

[3]Craig S,Ananda R,Gerhard P,et al.Seeking OPtimal Relation Between Oxygen Saturation and Hemoglobin Concentration in Adults With Cyanosis from Congenital Heart Disease [J]. Am J Cardiol,2011,107:595-599.

[4]Norman D,Price D，Boyd D，et al.Quantitative asPects of comPuted tomograPhy of the blood and cerebrosPinal fluid. Radiology,1977,123:335-338.

[5]吳恩惠，戴建平，張石亭，主編.中華影像醫(yī)學：中樞神經(jīng)系統(tǒng)卷[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2011，7（3）：101-102.

[6]劉慧,張新堂,王晉,等.紫紺型先天性心臟病患者顱內(nèi)血管密度增高的CT表現(xiàn)及機制分析[J].中華放射學雜志，2012,46(4):300-303.

(本文編輯: 張嘉瑜)

Manifestations on Cerebral Computed Tomography in Patients with Cyanotic Congenital Heart Disease

ZHOU Yi, YU Bo-lang, YANG Jian,et al. Department of Radiology, the First Affiliated Hospital of Medical College of Xi'an Jiaotong University, Xi'an 710061, Shanxi Province, China

Objective To explore the cerebral CT imaging features in patients suffering cyanotic congenital heart disease and to analyze the relationship between sagittal sinus density, concentration of hemoglobin (Hb), red blood cells deposited (HCT),and the red blood cell count (RBC).Methods Preoperative cerebral CT imaging features in 52 patients with cyanotic congenital heart disease (CCHD group) were analyzed and relevant data were compared with the findings in normal healthy people (50 persons in this group ). To observe the images and to measure its superior sagittal sinus CT value, the concentration of Hb、HCT and RBC counts were referred to for statistical analysis. Results Among 52 cases of cyanotic congenital heart disease, normal cerebral CT sinus and cerebral blood density were found in 5 patients (9.61%); Blood density slightly increased in 15 cases (29.41%); Moderately increased in 18 cases (34.61%); Increased heavily in 14 cases (26.92%), especially sagittal sinus showed the highest rate. Measured and analyzed, an obvious parallel correlation between superior sagittal sinus CT value and Hb existed; The superior sagittal sinus CT value in patients with cyanotic congenital heart disease is higher than that in CT normal group, the difference has significant statistical significance (t=12.864,P＜0.01).Conclusions Increased density of intracranial venous sinus and cerebral vascular is showed in cerebral CT scanning of CCHD Patients; Increased blood density is associated with increased hemoglobin concentration, especially the sagittal sinus is increased more significantly.

Cyanotic Congenital Heart Disease; Enhancement-alike Appearance; Hemoglobin

R445.3;R541.1

A

10.3969/j.issn.1672-5131.2015.12.017

魚博浪

2015-11-10