廣東省佛山市第一人民醫(yī)院CT室(廣東 佛山 528000)
周 濤 潘愛珍
256層螺旋CT在肺動脈栓塞診斷及溶栓治療效果評價*
廣東省佛山市第一人民醫(yī)院CT室(廣東 佛山 528000)
周 濤 潘愛珍
目的 探討256層螺旋CT(iCT)在肺動脈栓塞的診斷和溶栓效果評價的應用價值。方法 分析33例肺動脈栓塞患者的256層螺旋CT肺動脈造影資料,其中18例溶栓治療后復查。結果 本組33例患者,共發(fā)現(xiàn)栓塞肺動脈215支,分別為肺動脈干:左/右肺動脈:葉肺動脈:段肺動脈支:亞段肺動脈=3:35:40:114:23支。25例雙側肺動脈栓塞,8例僅單側肺動脈栓塞;18溶栓治療后復查肺動脈血管內充盈缺損均有不同程度縮小或消失。結論 256層螺旋CT肺動脈造影能清晰顯示栓塞血管內血栓的形態(tài)、大小、范圍,是一種快速安全有效的檢查方法,在PE的診斷、指導治療及判斷療效方面具有重要臨床應用價值。
肺栓塞;體層攝影術,X線計算機;血管成像
肺動脈栓塞(pulmonary embolism PE)是內源性或外源性栓子堵塞肺動脈或其分支引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征;PE發(fā)病率、病死率及漏診率高,據(jù)報道及時診斷及早期治療,PE死亡率可降到8%[1,2];多層螺旋CT肺動脈造影(multiPle slice computer tomography pulmonary angiography,MSCTPA)是PE的主要診斷方法。本文搜集33例PE的256層MSCTPA資料,分析其影像學特征及溶栓治療前后變化情況,旨在進一步明確256層MSCTPA在PE診斷及評判治療效果中的應用價值。
1.1 研究對象收集2012年5月~2014年11月在本院經256層螺旋CT肺動脈造影證實的肺動脈栓塞患者33例,其中18例患者溶栓治療后復查。33例中男性17例,女性16例,年齡25~83歲,平均年齡(45.3±11.8)歲。主要臨床表現(xiàn)為呼吸困難、憋喘20例,咳嗽、咳痰lO例,胸疼11例,心悸、煩躁不安16例。
1.2 檢查方法使用荷蘭PhilipsBrilliance256iCT。掃描范圍:胸廓人口至肋膈角水平。掃描參數(shù):120kV,250mAs,層厚0.9mm。選用非離子型對比劑(優(yōu)維顯(300mgI/ml),劑量為80~90ml,應用雙筒高壓注射器經肘靜脈注入,注入流率為4.5~5.0ml/s。采用人工觸發(fā)掃描,ROI設定在上腔靜脈;于注射對比劑后20ml生理鹽水沖管,延遲23秒行第二次掃描。
1.3 影像分析所得數(shù)據(jù)在Philips EBW工作站行各種后處理;對每例行MPR、MIP、VR后處理,觀察肺動脈栓塞的部位、數(shù)量及栓子的大小、形態(tài)、密度及邊緣情況,同時觀察雙側肺野、胸膜及縱隔情況。
本組3 3例患者中,顯示栓塞肺動脈2 1 5支,其中肺動脈干3支(1.4%),左/右肺動脈35支(16.3%),葉肺動脈40支(18.6%),段肺動脈114支(50.3%),亞段肺動脈23支(10.7%)。25例雙側肺動脈栓塞,8例僅單側肺動脈栓塞。
PE的MSCTA表現(xiàn):①直接征象為肺動脈內不同程度的充盈缺損;其中中心型充盈缺損(圖1)65支(30.2%),附壁型充盈缺損凸向或凹向腔內(圖1、5、6)112支(52.1%),完全閉塞型充盈缺損38支(17.7%)(圖7-10)。②間接征象:肺梗死14例,馬賽克征5例,肺動脈高壓8例;5例患者肺部未見明確改變。18栓塞溶栓治療后復查顯示肺動脈血管內充盈缺損均有不同程度縮小或消失(圖 1-4)。
肺動脈栓塞的臨床表現(xiàn)缺乏特異性,確診主要依靠影像學檢查[1]。PE的影像學檢查包涵普通X線胸片、超聲心動圖、放射性核素肺掃描、磁共振掃描、數(shù)字減影血管成像(DSA)、CT肺血管造影;各種影像檢查方法各有優(yōu)缺點,其中數(shù)字減影血管成像(DSA)是診斷PE的金標準,但DSA為有創(chuàng)檢查,具有一定的并發(fā)癥及死亡率,這限制了其在PE診斷中的臨床應用[2,3]。隨著多排螺旋CT技術的迅猛發(fā)展及成熟,MSCT的快速容積掃描及強大的工作站后處理功能,使無創(chuàng)性肺動脈造影成為可能;近年來256層、320層、雙源等高性能CT機的大量臨床運用,已使MSCTA成為PE診斷的主要及首選影像學檢查方法[3,4]。
完整清晰顯示PE肺動脈血栓的形態(tài)、大小、范圍等是診斷及指導治療和判斷預后的基礎[5,6];MSCTA具有較高的時間及密度分辨率,有效的解決了患者閉氣的問題,一定程度上避免了呼吸及心臟搏動的影響;256層iCT能以0.9mm層厚掃描并以相同層間距重建,空間分辨率高 具有很好的各向同性,保證了高速掃描中的圖像分辨率;能清晰顯示血栓的影像細節(jié),特別是亞肺段血栓的顯示,減少血栓的漏診率??偨Y本組病例并結合文獻,筆者認為MSCTA應注意以下幾點[6-9]:(1)患者呼吸配合不佳或運動偽影常導致圖像治療不佳,檢查前均應行屏氣訓練。(2)運用心電門控避免心臟搏動偽影。(3)對比劑的用量、注射技術及延遲時間的確定是MSCTA成像成功的關鍵。準確把握肺動脈內對比劑充盈峰值就能獲得良好的肺血管圖像,掃描過早血管內對比劑混合不均易產生低密度類似血栓偽影,過遲對比劑已過興趣區(qū),影響圖像對比度,且易導致肺靜脈顯像致靜脈污染。本組采用對比劑人工觸發(fā)掃描方案,對比劑劑量為80~90ml,應用雙筒高壓注射器經肘靜脈注入,注入流率為4.5~5.0ml/s。20ml生理鹽水沖管,延遲23秒行第二次掃描。循環(huán)障礙患者適當延長時間及降低注入流量,均獲得的滿意的肺動脈造影圖像。(4)窗寬技術的合理應用:適當?shù)拇皩挻拔皇秋@示血栓的關鍵,診斷PE除觀察肺窗及縱膈窗外,還需觀察中間窗,筆者采用的窗寬為700~800HU,窗位為70~80HU。(5)工作站各種后處理技術的綜合運用:MPR圖像可清晰直觀地顯示血管腔內血栓部位、形態(tài)及局部管腔狹窄程度,是最常用的后處理技術。MIP圖像可完整顯示肺動脈血管樹全貌。VR圖像立體感強,圖像逼真,但對亞段肺動脈血栓顯示較差,且受人為設定閾值影響。(6)原始軸位圖像是診斷PE的前提。薄層軸位圖像能清晰顯示各級肺血管內的血栓,是工作站圖像后處理的基礎,且能更好的觀察PE時各種間接征象;筆者認為在采用0.9~2mm薄層軸位圖像基礎上,合理運用MPR、MIP及VR圖像后處理技術,可明顯提高PE的正確診斷率,避免誤診及小血管栓塞的漏診。
PE的不同影像學表現(xiàn)可提示血栓形成及栓塞的不同時間及進程,幫助區(qū)別急性或亞急性還是慢性栓塞,據(jù)此可大致推測PE的溶栓治療的不同效果[10-13]。中心性充盈缺損及凸向管腔的附壁性充盈缺損是急性PE的典型表現(xiàn),往往提示滿意的溶栓效果,應建議臨床早期積極的溶栓治療;凹向腔內的附壁充盈缺損預示血栓形成已有較長的時間,其往往代表血栓已被機化成肉芽組織,溶栓效果往往不理想;完全閉塞型充盈缺損往往不能提示PE是急性還是慢性;MSCTPA檢查可為臨床制定治療方案、選擇溶栓有效時機提供參考和幫助;溶栓后行MSCTPA復查可對溶栓療效進行評價;溶栓后肺動脈管腔內的低密度充盈缺損消失或形態(tài)改變提示溶栓有效。本組18栓塞溶栓治療后復查顯示肺動脈血管內充盈缺損均有不同程度縮小或消失,臨床癥狀的緩解也間接證實溶栓治療有效。
綜上所述,256層螺旋CT肺血管造影具有無創(chuàng)、快速、安全、敏感及特異性高等優(yōu)點,可明顯提高肺段及肺亞段動脈栓塞的顯示率,為制定臨床溶栓治療方案提供參考及復查評估溶栓療效,可以替代有創(chuàng)肺動脈DSA檢查,應作為臨床PE診斷及溶栓療效評價的首選檢查方法。
[1]賈衛(wèi)濱,李方,崔鐵軍,等.我國肺動脈栓塞誤診調查分析[J].中華心血管病雜志,2002,30(7):406-409.
[2]RiedelM.Diagnosing pulmonary embolism[J].Postgrad MedJ, 2004,80(944):309-319.
[3]戴汝平.重視肺動脈栓塞的影像學診斷[J].中華放射學雜志,1999,33(5):293-294.
[4]JohnsonTR,Nikolaou K.Dual source CT cardiacimaging:initial experience[J].Eur Radiol,2006,16(7):14092-14151.
[5]Hasegawa I,Boiselle PM, Hatabu H.Bronchial artery dilatationon MSCD scans of patients with acute pulmonary embolism:comprison with chronic or recurrent pulmonary embolism[J].AJR,2004,182(1):67-72.
[6]Patel S,Kazerooni EA.Helical CT for the evaluation of acute pulmonary embolism.AJR,2005,185(1):l35-149.
[7]Schoepf UJ,Costel 10 P.CT angiography for diagnosi s of pulmonary embolism s t a t e o f t h e a r t[J].Radiology,2004,230(2):329-337.
[8]張谷青,陳月芹,孫新海等.雙源CT肺動脈成像在肺動脈栓塞診斷中的應用價值[J].放射性實踐,2011,26(2)190-192.
[9]Remy-Jardin M,Mastora I,Remy J.Pulmonary embolus with multislice CT[J].Radiol Clin North Am,2003.41(3):507—519.
[10]Wittram C,Maher MM,Halpern EF,et al. Attenuation of acute and chronic pulmonary emboli[J].Radiology,2005,235(3):1050-1051.
[11]陳廣,馬大慶,賀文等.多層螺旋CT肺動脈直接征象與溶栓效果的對照[J].中華放射學雜志.2004,38(10),1068-1071.
[12]劉怡,張鐸.128層螺旋CT血管造影對肺動脈栓塞的風險預測及療效評估[J].中國CT和MRI雜志.2012,12(6)1068-1071.
[13]徐宏剛,丁漢軍,鄭海軍.多層螺旋CT在肺動脈栓塞診斷中的價值[J].中國CT和MRI雜志.2008,6(1):17-19.
(本文編輯: 張嘉瑜)
Evaluation of Diagnosis and Thrombolysis Effect on Pulmonary Embolism by 256 Slice Spiral Computed Tomography*
ZHOU Tao. PAN Ai-zhen. Depeartment of Radiology,The First People's Hospital, Guangdong province, 510086 , P. R. China
Objective To Evaluation of diagnosis and thrombolysis effect on pulmonary embolism by 256 slice spiral computed Tomography.Methods 33 patients were analyzed with pulmonary embolism 256 slice spiral CT pulmonary angiography, including 18 cases who were reviewed after thrombolytic therapy.Results 215 embolism pulmonary artery were detected in the group of 33 patients.They located in respectively the pulmonary artery: left/right pulmonary artery: lobe pulmonary artery: period of pulmonary artery branch: the period of the pulmonary artery = 3:35:40:114-23. Meanwhile, there were 25 cases of bilateral pulmonary embolism, 8 cases of unilateral pulmonary embolism, and only 18 cases turned up the presence of pulmonary intravascular filling defect to dissolution or disappear in some extent after thrombolytic therapy.Conclusion MSCTA can be a kind of fast safe and effective inspection method to clearly show the shape, size and range which are formed by endovascular thrombosis embolism, and has important clinical value to diagnose of PE guiding treatment and judging curative effect.
Pulmonary Embolism; Tomography; X-ray Computed; Angiography
R563.5
A
佛山市醫(yī)學科研基金項目(2012065)
10.3969/j.issn.1672-5131.2015.12.004
潘愛珍
2015-10-30