兒童感染后閉塞性細(xì)支氣管炎的臨床特征及HRCT表現(xiàn)＊

1.深圳市兒童醫(yī)院呼吸科(廣東 深圳 518000) 2.深圳市兒童醫(yī)院放射科(廣東 深圳 518000)

黃文獻(xiàn)1王玉蕾1徐守軍2曾洪武2

兒童感染后閉塞性細(xì)支氣管炎的臨床特征及HRCT表現(xiàn)＊

1.深圳市兒童醫(yī)院呼吸科(廣東 深圳 518000) 2.深圳市兒童醫(yī)院放射科(廣東 深圳 518000)

黃文獻(xiàn)1王玉蕾1徐守軍2曾洪武2

目的 探討深圳地區(qū)兒童感染后閉塞性細(xì)支氣管炎(BO)的病原、臨床及影像學(xué)特點(diǎn)。方法 回顧分析2009年6月至2014年7月我院35例診斷為BO的臨床及影像資料，總結(jié)其病因、臨床特點(diǎn)、肺功能及影像學(xué)特點(diǎn)。結(jié)果 年齡(2.1±1.6)歲，男25例，女10例。病原學(xué)檢測(cè)：腺病毒10例，肺炎支原體10例，麻疹4例，呼吸道合胞病毒、甲型H1N1流感病毒、副流感病毒各1例，混合感染1例。5例病原不明。臨床表現(xiàn)為反復(fù)或持續(xù)性喘息(35例)、咳嗽(33例)、活動(dòng)后氣促(15例)，持續(xù)或反復(fù)細(xì)濕羅音(30例)，三凹征(26例)，口周發(fā)紺(4例)。35例肺部HRCT結(jié)果：充氣不均31例，磨玻璃影26例，馬賽克灌注征30例，空氣滯留征8例，支氣管壁增厚19例，支氣管擴(kuò)張4例，網(wǎng)格影3例，合并肺實(shí)變13例，合并肺不張5例。Swyer-James綜合征1例。28例肺功能檢查均異常：24例為小氣道阻塞性通氣功能障礙，4例混合性通氣功能障礙。結(jié)論 腺病毒和肺炎支原體是深圳地區(qū)兒童感染后BO的主要病原，結(jié)合典型的臨床表現(xiàn)、肺部HRCT和肺功能特點(diǎn)可以明確診斷BO。

感染后閉塞性細(xì)支氣管炎；高分辨CT；兒童

閉塞性細(xì)支氣管炎(Bronchiolitis obliterans, BO)是一種兒童少見(jiàn)的慢性纖維化肺阻塞性疾病，病理特征為細(xì)支氣管及其周圍炎癥和纖維化導(dǎo)致管腔的狹窄或閉塞。兒童BO常繼發(fā)于嚴(yán)重的呼吸道感染，臨床表現(xiàn)為反復(fù)或持續(xù)性咳嗽、喘息、活動(dòng)后氣促等非特異性癥狀，且病情輕重不一、進(jìn)展緩慢，胸部X線檢查為非特征性，常易被誤診為支氣管肺炎、支氣管哮喘、毛細(xì)支氣管炎等，而延誤治療。因此盡早對(duì)該病做出正確的診斷，有十分重要的臨床意義。我們對(duì)2009年6月至2014年7月在我院診斷為BO的35例患兒進(jìn)行了分析總結(jié)，以提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)。

1 資料與方法

1.1 一般資料2009年6月至2014年7月在本院住院治療并診斷為BO的患兒35例，均符合BO的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1,2](見(jiàn)下1.2.4)。其中男25例，女10例，年齡3月-8歲，平均年齡(2.1±1.6)歲，反復(fù)咳嗽、喘息病程6周-8年。2例合并氣管支氣管軟化，1例合并喉軟化，1例有甲狀腺功能減低癥，1例有噬血細(xì)胞綜合征。35例患兒均行肺部高分辨CT檢查，28例行肺功能檢查。

1.2 方法

1.2.1 呼吸道病原體檢測(cè)：入院后立即取下呼吸道分泌物，用ELISA方法檢測(cè)6種常見(jiàn)呼吸道病原體，包括呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感病毒(A、B型)、副流感病毒、肺炎支原體、肺炎衣原體。

1.2.2 肺部高分辨CT(high-resolution computed tomography, HRCT)，使用64排128層Light speed VCT(美國(guó)通用電氣公司，GE)CT，掃描條件為120KV，60～80mA(機(jī)器智能選擇)，掃描參數(shù)：螺旋層厚5mm，螺距1.375，掃描野(Pediatric Body Scan FOV直徑為32cm)為，距陣512×512，旋轉(zhuǎn)時(shí)間0.5sec，進(jìn)床速度110.00mm/sec，采用肺組織高分辨算法重組圖像為層厚0.625mm，采用適應(yīng)性統(tǒng)計(jì)迭代重建技術(shù)(ASIR，SS20 Slice 20%)降低圖噪聲和提高信噪比、降低掃描劑量，顯示視野(DFOV)為20cm。對(duì)于不合作患兒，掃描前口服10%水合氯醛0.5mL/kg，入睡后平靜呼吸下掃描。影像資料分析由兩名高年資兒童醫(yī)院放射科醫(yī)生雙盲獨(dú)立讀片，并記錄影像征象，意見(jiàn)不一致時(shí)協(xié)商討論。

1.2.3 4歲以上患兒行常規(guī)肺功能檢查。3月至4歲患兒應(yīng)用德國(guó)康訊嬰幼兒體描儀進(jìn)行潮氣呼吸肺功能檢測(cè)。方法如下：①儀器使用前要進(jìn)行環(huán)境、容量、體描儀校準(zhǔn)。②清除鼻咽分泌物，保持上呼吸道通暢。操作時(shí)間在進(jìn)食后0.5～2h，小兒無(wú)明顯腹脹，處于藥物睡眠狀態(tài)中。藥物選用10%水合氯醛，口服0.5ml/ kg。操作時(shí)使小兒仰臥位、頸部稍向后伸展。③將面罩用適當(dāng)力量罩在小兒口鼻上，分別進(jìn)行潮氣呼吸流速－容量環(huán)、順應(yīng)性、阻力及功能殘氣量的測(cè)量。

1.2.4 BO的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)前驅(qū)史：發(fā)病之前往往有感染或其他原因所致的細(xì)支氣管損傷史。(2)臨床表現(xiàn)：持續(xù)或反復(fù)喘息或咳嗽、呼吸急促、呼吸困難，運(yùn)動(dòng)不耐受。雙肺可聞及廣泛喘鳴音、濕啰音，并持續(xù)存在達(dá)6周以上，對(duì)支氣管舒張劑反應(yīng)差。(3)輔助檢查：胸部HRCT顯示馬賽克灌注征、支氣管擴(kuò)張、支氣管壁增厚。肺功能顯示小氣道阻塞性通氣功能障礙或混合性通氣功能障礙，支氣管舒張?jiān)囼?yàn)多為陰性。(4)排除其他引起咳喘的疾病，如呼吸道感染、支氣管哮喘、各種先天支氣管肺發(fā)育畸形、肺結(jié)核、彌漫性泛細(xì)支氣管炎等。

2 結(jié) 果

2.1 癥狀與體征35例患兒均出現(xiàn)反復(fù)或持續(xù)性喘息(100%)，伴咳嗽33例(94%)，活動(dòng)后氣促15例(43%)，持續(xù)或反復(fù)細(xì)濕羅音30例(86%)，三凹征26例(74%)，口周發(fā)紺4例(11%)。未見(jiàn)杵狀指(趾)。

2.2 病原學(xué)檢查28例(80%)患兒病原學(xué)檢測(cè)陽(yáng)性，腺病毒10例(28%)，肺炎支原體10例(28%)，麻疹4例(12%)，呼吸道合胞病毒、甲型H1N1流感病毒、副流感病毒各1例(均為3%)，混合感染陽(yáng)性者1例(3%)。5例(14%)病原不明。

2.3 肺HRCT特點(diǎn)35例患兒肺部HRCT檢查結(jié)果均異常：充氣不均31例(89%)，磨玻璃影26例(74%)，馬賽克灌注征30例(86%)，空氣滯留征8例(23%)，支氣管壁增厚19例(54%)，支氣管擴(kuò)張4例(11%)，網(wǎng)格影3例(9%)，合并肺實(shí)變13例(37%)，合并肺不張5例(14%)。Swyer-James綜合征1例，見(jiàn)圖1-11。

2.4 肺功能檢查28例患兒行肺功能檢查均異常，其中24例(85.7%)表現(xiàn)為小氣道阻塞性通氣功能障礙，4例(14.3%)表現(xiàn)為混合性通氣功能障礙；4例行支氣管舒張?jiān)囼?yàn)均為陰性。

3 討 論

閉塞性細(xì)支氣管炎(BO)是一種罕見(jiàn)、不可逆的阻塞性肺疾病?！凹?xì)支氣管炎”是指細(xì)支氣管的炎癥性反應(yīng)，而“閉塞性”是指由于炎癥反應(yīng)及纖維化導(dǎo)致的細(xì)支氣管部分或完全性的阻塞[3]。BO見(jiàn)于感染后或異體移植、自身免疫性疾病、吸入有毒物質(zhì)等[4,5]，其共同的病理特征是上氣道上皮損傷進(jìn)展為局限性(細(xì))支氣管炎。在兒童，感染后BO是最常見(jiàn)的類型，常見(jiàn)的病原體有呼吸道合胞病毒、水痘病毒、肺炎支原體等[1,6]。迄今為止，腺病毒是導(dǎo)致感染后BO最常見(jiàn)的病原[1]。本研究中，10例(28%)BO繼發(fā)于腺病毒感染，所占比重最高，與國(guó)內(nèi)外研究一致[6,7]。本研究5例前期均為重癥腺病毒肺炎，提醒臨床重癥腺病毒肺炎后需警惕發(fā)生BO的可能。有研究[8]認(rèn)為重癥腺病毒肺炎和需要機(jī)械通氣是發(fā)展為BO的高危因素。

肺炎支原體是本研究第二位病原體(28%)，與2010年鐘永興等人報(bào)道兒童感染后BO的病原學(xué)基本一致[9]。肺炎支原體作為感染后BO病因所占的比例不斷提高，與重癥肺炎支原體感染的發(fā)生率逐年增加有關(guān)，亦與肺炎支原體的檢測(cè)方法改進(jìn)有關(guān)。目前認(rèn)為肺炎支原體感染后BO的發(fā)生與過(guò)度免疫及機(jī)體不正當(dāng)修復(fù)有關(guān)。燕明等[10]發(fā)現(xiàn)如果支原體肺炎患兒持續(xù)高熱＞5天，咳嗽癥狀劇烈，伴有胸腔積液、肺部有哮鳴音，血清MP-IgM水平越高，CRP及血沉水平越高，發(fā)生BO可能性越高。其他病毒如麻疹病毒、巨細(xì)胞病毒、甲型H1N1流感病毒等也可誘發(fā)BO的形成[8]。

本組患兒的BO多發(fā)生于嬰幼兒時(shí)期，平均患病年齡為(2.1±1.6)歲，6個(gè)月以下嬰兒少見(jiàn)，認(rèn)為與母?jìng)骺贵w對(duì)感染的保護(hù)作用有關(guān)；男孩多見(jiàn)，男女比例為2.5：1。BO的臨床表現(xiàn)因支氣管肺損傷的程度和疾病的病程不同，癥狀可輕重不一。本組實(shí)驗(yàn)中的BO患兒均有引起肺損傷的前驅(qū)病史，反復(fù)或持續(xù)性喘息是兒童BO的主要癥狀，伴有咳嗽、運(yùn)動(dòng)不耐受，肺部反復(fù)細(xì)濕羅音，病情遷延6周以上不愈。由于BO與兒童其他喘息性疾病如支氣管哮喘、反復(fù)呼吸道感染等疾病臨床表現(xiàn)甚為相似，胸部X線片表現(xiàn)均為非特征性，同時(shí)由于兒科醫(yī)生及放射科醫(yī)生對(duì)本病認(rèn)識(shí)不足，常導(dǎo)致本病的誤診或漏診，導(dǎo)致治療延誤。因此提高兒科醫(yī)生及放射科醫(yī)生對(duì)BO的認(rèn)識(shí)至關(guān)重要。

近年來(lái)，隨著CT技術(shù)的進(jìn)步，高效能的探測(cè)器和后處理降噪技術(shù)的應(yīng)用(如適應(yīng)性統(tǒng)計(jì)迭代重建技術(shù))，CT檢查的輻射劑量明顯降低，HRCT在兒童呼吸道疾病診斷中的應(yīng)用越來(lái)越多。本研究中30例(86%)HRCT可見(jiàn)馬賽克灌注征，是本組病例中最常見(jiàn)的CT表現(xiàn)，與其它研究相似[6,11]。馬賽克灌注征是肺小氣道病變時(shí)HRCT的一種非特異性征象，表現(xiàn)為肺密度不均勻，斑片/片狀的高透光區(qū)與斑片狀的磨玻璃密度影鑲嵌存在，形似“馬賽克”。其病理基礎(chǔ)是由于小氣道疾病、肺血管性疾病及浸潤(rùn)性肺部疾病引起相鄰肺區(qū)血液灌注上的差別，進(jìn)而出現(xiàn)不均勻的肺密度。需要注意的是馬賽克灌注征對(duì)BO診斷并無(wú)特異性，它可是多種完全不同的彌漫性肺部疾病CT征象。

空氣滯留征是氣體異常潴留在肺內(nèi)或部分肺內(nèi)，尤其是呼氣后，由于氣道阻塞或肺順應(yīng)性下降所致。Siegel等[12]比較了BO的吸氣相及呼氣相的CT表現(xiàn)，呼氣相較吸氣相更敏感地顯示空氣滯留征，更能反映小氣道的阻塞，診斷BO的敏感性及準(zhǔn)確率更高[13]。由于本組病例大多數(shù)為嬰幼兒，僅有8例(23%)較大年齡兒童能配合完成呼吸相掃描，可見(jiàn)區(qū)域大小不同的透亮度明顯增高，比例明顯低于馬賽克灌注征。

支氣管壁增厚是BO的HRCT直接征象[14]，是由于支氣管壁反復(fù)炎癥、纖維增生修復(fù)導(dǎo)致，本組19例(54%)出現(xiàn)支氣管壁增厚。由于合并細(xì)菌性感染，本組病例中13例(37%)出現(xiàn)肺實(shí)變、5例(14%)合并節(jié)段性肺不張。本組支氣管擴(kuò)張4例(11%)，是由于反復(fù)感染破壞管壁結(jié)構(gòu)、管腔內(nèi)壓力增高所致。有學(xué)者[15]認(rèn)為支氣管擴(kuò)張并非BO必有的CT表現(xiàn)，尤其在早期階段。

本研究中有1例患兒出現(xiàn)Swyer-James綜合征，又稱單側(cè)透明肺綜合征；以一側(cè)性肺透亮度增加、肺容積縮小或正常，患側(cè)肺中央與外周動(dòng)脈細(xì)小及呼氣時(shí)空氣潴留為特征。其發(fā)病機(jī)理尚未明確，可能是由于兒童時(shí)期彌漫性小氣道阻塞引起受累肺段/葉的肺實(shí)質(zhì)過(guò)度充氣和損傷所致。臨床上常無(wú)癥狀，只是偶然于胸部影像檢查中發(fā)現(xiàn)，因此需要對(duì)該綜合癥引起足夠的重視。

肺功能檢查是BO的診斷中常用而重要的方法。本研究中28例(80%)患兒行肺功能檢查，24例(85.7%)表現(xiàn)為小氣道阻塞性通氣功能障礙，支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陰性。原因系受累支氣管/細(xì)支氣管管壁增厚纖維化和肺段/肺葉空氣滯留(肺氣腫、肺順應(yīng)性下降)，可逐漸發(fā)展為限制性或混合性通氣功能障礙，本研究中4例(14.2%)表現(xiàn)為混合性通氣功能障礙。

腺病毒和肺炎支原體是深圳地區(qū)兒童感染后閉塞性細(xì)支氣管炎的主要病原，持續(xù)或反復(fù)咳嗽、喘息、氣促是主要的臨床表現(xiàn)。肺部HRCT以充氣不均為主要表現(xiàn)，“馬賽克”征為典型表現(xiàn)的；肺功能以小氣道阻塞性通氣功能障礙為主。結(jié)合典型的臨床表現(xiàn)、肺部HRCT特點(diǎn)和肺功能異?？梢悦鞔_診斷BO。

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(本文編輯: 張嘉瑜)

The Clinical and HRCT Characteristics of Post-infectious Bronchiolitis Obliterans in Children*

HUANG Wen-xian, WANG Yu-lei, XU Shou-jun, et al., Department of Pulmonology, Shenzhen Children's Hospital, Shenzhen 518000, Guangdong Province,China

Objective To investigate the clinical and HRCT characteristic of postinfectious bronchiolitis obliterans (BO) in children in Shenzhen City.Methods Clinical and HRCT data of 35 cases with post-infectious BO between June 2009 and July 2014 were retrospectively analyzed. Features of etiology, clinical data, pulmonary function and radiology were summarized.Results 35 patients consisted of 25 boys and 10 girls with mean age of (2.1±1.6) years. Previous infection pathogens included adenovirus (n=10), mycoplasma (n=10), measles virus (n=4), respiratory syncytial virus (n=1), H1N1 infuenza virus (n=1), parainfluenza virus (n=1) and mixed infection (n=1). The etiology was unknown in 5 cases. Most common clinical manifestations were repeated or persistent wheezing (n=35), cough (n=33), short of breath (n=15), crackles (n=30), retraction (n=26) and cyanosis (n=4). Major HRCT findings of 35 cases were as follows: incomplete aeration in 31 cases, mosaic perfusion in 26 cases, air trapping in 8 cases, bronchial wall thickening in 19 cases, bronchiectasis in 4 cases, reticular opacity in 3 cases, consolidation in 13 cases, atelectasis in 5 cases and Swyer-James syndrome in 1 case. 28 cases underwent pulmonary function test with abnormal results: constrictive obstruction in small airway in 24 cases and mixed pattern in the other 4 cases.Conclusions Adenovirus and mycoplasma were the two leading pathogens of post-infectious BO in Shenzhen City. According to the clinical manifestations, abnormal lung function and HRCT findings, post-infectious BO can be diagnosed correctly in an early stage.

Post-infectious Bronchiolitis Obliterans; HRCT; Children

R562.2+1

深圳市科技計(jì)劃項(xiàng)目(項(xiàng)目編號(hào)JCYJ20140416141331532)

10.3969/j.issn.1672-5131.2015.12.003

曾洪武

2015-11-05