不同強(qiáng)度華法林預(yù)防老年非瓣膜性房顫患者缺血性腦卒中的效果

秦培英　周欽　禤彩霞

【關(guān)鍵詞】 華法林；心房纖顫；腦卒中；阿司匹林

中圖分類號(hào)：R541.7+5 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

心房顫動(dòng)（chronic atrial fibrillation，CAF），簡(jiǎn)稱房顫，是臨床上常見的有害性心律失常之一， 65歲以上人群房顫的發(fā)生率達(dá)5%[1]。栓塞，尤其是腦栓塞是房顫的主要并發(fā)癥，恰當(dāng)?shù)目顾ㄖ委熆娠@著降低缺血性腦卒中的發(fā)生率。我們通過(guò)觀察2010年1月～2013年1月在我院門診及住院的老年非瓣膜病心房顫動(dòng)使用不同抗凝強(qiáng)度的華法林和阿司匹林的預(yù)后情況，探討老年患者應(yīng)用華法林的有效性、安全性及適宜抗凝強(qiáng)度。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院2010年1月～2013年1月65歲以上住院和門診的非瓣膜性房顫患者180例，平均年齡（69±6）歲，心電圖檢查證實(shí)為心房纖顫，病程持續(xù)時(shí)間>6個(gè)月，所入選患者無(wú)華法林抗凝治療禁忌證。將180例患者隨機(jī)分為華法林1組、華法林2組及對(duì)照組各60例。排除有嚴(yán)重心、肝、腎、肺疾病患者，并排除有應(yīng)用抗凝治療及抗血小板聚集治療禁忌證者。各組性別、年齡、NYHA心功能分級(jí)、心臟超聲檢查左房收縮半徑、肝腎功能、消化道潰瘍史、卒中史等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 治療方法

所有患者接受藥物治療前均予查血常規(guī)、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）、凝血酶原時(shí)間（PT）、部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、凝血酶時(shí)間（TT）、D-二聚體（D-dimer）、肝功能、腎功能。治療組予口服華法林3 mg/d，開始每周復(fù)查INR 1～2次，根據(jù)INR調(diào)整用量，每次增減0.75 mg，華法林1組維持INR（2.2～3.0），華法林2組維持INR（1.5～2.1），以后每月監(jiān)測(cè)INR一次，如有血栓和出血等不良反應(yīng)，隨時(shí)監(jiān)測(cè)INR和調(diào)整華法林用量。對(duì)照組每日給予阿司匹林腸溶片100 mg空腹頓服，每月查INR一次。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察各組缺血性腦卒中發(fā)生率，其他器官的血栓栓塞、出血及其他不良反應(yīng)的發(fā)生情況，各組均隨訪2年，發(fā)生嚴(yán)重出血即終止給藥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本均數(shù)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組華法林應(yīng)用劑量及達(dá)INR目標(biāo)值時(shí)間

華法林1組劑量（4.07±0.92）mg，INR（2.2～3.0）達(dá)標(biāo)時(shí)間為（14.50±2.68）天；華法林2組劑量（3.54±062）mg，INR（1.5～2.1）達(dá)標(biāo)時(shí)間為（10.80±2.27）天。兩組達(dá)標(biāo)時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3839，P=0002）。

2.2 三組腦卒中發(fā)生率比較

三組腦卒中發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），華法林1組與華法林2組腦卒中發(fā)生率顯著高于對(duì)照組（P<0.05或0.01），華法林1組與華法林2組腦卒中發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.3 三組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 三組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），華法林1組不良反應(yīng)發(fā)生率顯著高于華法林2組及對(duì)照組（P<0.05或0.01）。見表2。

3 討 論

房顫是十分常見的心律失常，與房顫有關(guān)的缺血性卒中的發(fā)病率高達(dá)17.5%[2]。所以有學(xué)者建議，除了有抗凝禁忌證外，房顫患者均需服用抗凝藥防止血栓形成，進(jìn)而防止中風(fēng)發(fā)作[3]，目前，預(yù)防房顫中風(fēng)最有效的藥物為華法林。國(guó)外對(duì)5個(gè)大型臨床試驗(yàn)薈萃分析的結(jié)果顯示[2]，華法林抗凝治療使腦卒中發(fā)生率下降62%（48%～72%），死亡率下降33%，復(fù)合終點(diǎn)事件發(fā)生率下降48%，而大劑量阿司匹林使房顫患者腦卒中發(fā)生率下降22%（2%～38%）。 目前國(guó)內(nèi)外普遍采用的為常規(guī)抗凝強(qiáng)度INR 2.0～3.0。日本的一項(xiàng)非瓣膜性房顫腦卒中二級(jí)預(yù)防試驗(yàn)研究顯示[4]，對(duì)老年人，低抗凝強(qiáng)度INR 1.5～2.13比常規(guī) INR 2.2～3.5更安全，兩組腦卒中發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。國(guó)內(nèi)亦有研究顯示，低抗凝強(qiáng)度的華法林在預(yù)防老年非瓣膜性房顫患者出現(xiàn)缺血性卒中具有較好的有效性及安全性[5]。本研究顯示對(duì)于老年非瓣膜性房顫患者，華法林較阿司匹林腸溶片對(duì)降低缺血性卒中風(fēng)險(xiǎn)更為有效，與國(guó)內(nèi)外研究結(jié)果相符[3，5]。當(dāng)老年房顫患者INR保持于1.5～2.1之間，其缺血性腦卒中風(fēng)險(xiǎn)能有效降低。但當(dāng)INR維持在2.2～3.5之間時(shí)，出血風(fēng)險(xiǎn)較前者明顯增加，與日本的研究結(jié)果相似。對(duì)于老年非瓣膜性房顫患者，建議在應(yīng)用抗凝治療過(guò)程中加強(qiáng)INR的監(jiān)測(cè)，及時(shí)調(diào)整劑量，以達(dá)到有效預(yù)防缺血性卒中的發(fā)生，同時(shí)將出血風(fēng)險(xiǎn)控制在最低范圍。

參 考 文 獻(xiàn)

[1] Dhond AJ，Michelena HI，Ezekowitz MD.Anticoagulation in the elderly[J].Am J Geriatr Cardiol，2003，12（4）：243-250.

[2] 尹長(zhǎng)森，胡立群.華法林在慢性房顫患者治療中的研究進(jìn)展[J].安徽醫(yī)學(xué)，2013，34（1）：99-102.

[3] 胡申江.歐洲心臟學(xué)會(huì)（ESC）心房顫動(dòng)處理指南（2010年版）新增要點(diǎn)簡(jiǎn)介[J].心腦血管病防治，2010，10（5）：329-330.

[4] Yamaguchi T.Optimal intensity of warfarin therapy for secondary prevention of stroke inpatients with nonvalvular atrial fibrillation：a multicenter，prospective，randomized trial.Japanese Nonvalvular Atrial Fibrillation-Embolism Secondary Prevention Cooperative Study Group[J].Stroke，2000，31（4）：817-821.

[5] 楊常青，張 靜.心房纖顫老年患者華法林抗凝的療效及安全性[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)刊，2013，40（7）：70-71.

（收稿日期：2015-02-04 修回日期：2015-04-10）

（編輯：梁明佩）endprint