經(jīng)皮椎間孔鏡下微創(chuàng)治療腰椎間盤(pán)突出癥

童 迅，秦小虎，孫凌梅，呂 客，彭文娟，宋一平

·臨床研究·

經(jīng)皮椎間孔鏡下微創(chuàng)治療腰椎間盤(pán)突出癥

童 迅，秦小虎，孫凌梅，呂 客，彭文娟，宋一平

（解放軍第97醫(yī)院疼痛康復(fù)科，江蘇 徐州 221004）

目的 探討經(jīng)皮椎間孔鏡下微創(chuàng)治療腰椎間盤(pán)突出癥的臨床療效。方法 2012－10－2013－12對(duì)150例腰椎間盤(pán)突出癥患者進(jìn)行經(jīng)皮椎間孔鏡下微創(chuàng)治療。療效評(píng)定依據(jù)視覺(jué)模擬量表（Visual Analogue Scale，VAS），功能障礙指數(shù)（Oswestry Disability Index，ODI）和Macnab腰腿痛評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)果 隨訪(fǎng)3～18個(gè)月，平均6個(gè)月。下肢神經(jīng)痛VAS評(píng)分術(shù)前（5.6±1.1）分，術(shù)后1周（2.0±0.5）分，術(shù)后3個(gè)月（0.7±0.3）分，手術(shù)前后結(jié)果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；ODI評(píng)分術(shù)前（63.5±13.3）分，術(shù)后1周（20.4±5.4）分，術(shù)后3月（15.1±3.6）分，手術(shù)前后結(jié)果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；Macnab腰腿痛評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果為優(yōu)109例，良27例，可12例，差2例，優(yōu)良率90.7%。結(jié)論 經(jīng)皮椎間孔鏡下微創(chuàng)治療腰椎間盤(pán)突出癥對(duì)脊柱穩(wěn)定性破壞小，近期效果優(yōu)良，是治療腰椎間盤(pán)突出癥的優(yōu)選術(shù)式。

腰椎間盤(pán)突出癥；微創(chuàng)治療；內(nèi)窺鏡

腰椎間盤(pán)突出癥是一種常見(jiàn)病、多發(fā)病，其保守治療療程長(zhǎng)，遠(yuǎn)期效果不確定，而開(kāi)放手術(shù)病損大，并發(fā)癥多[1,2]。隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的發(fā)展和現(xiàn)代化醫(yī)療器械的進(jìn)步，內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療腰椎間盤(pán)突出癥已成為可能。目前YESS（Yeung Endoscopic Spine System）技術(shù)[3]以及TESSYS（Transforaminal Endoscopic Surgical System）技術(shù)[4]在內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療腰椎間盤(pán)突出癥中得到廣泛應(yīng)用。我院自2012－10－2013－12在經(jīng)皮椎間孔鏡下采用TESSYS技術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥患者150例，效果滿(mǎn)意。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本組150例，男79例，女71例；年齡11～82歲，平均年齡44.9歲。其中腰3－4椎間盤(pán)突出5例，腰4－581例，腰5－骶162例，腰3－4合并腰4－51例，腰4－5合并腰5－骶1椎間盤(pán)突出1例。病程4個(gè)月～10年。術(shù)前患者均有不同程度的腰骶部疼痛和下肢放射性疼痛，術(shù)前均經(jīng)過(guò)CT及MRI確診，均經(jīng)2個(gè)月以上保守治療無(wú)效。

1.2 治療方法

所有患者取側(cè)臥位，體表標(biāo)記棘突連線(xiàn)及髂翼連線(xiàn)，C臂X光機(jī)側(cè)位透視下標(biāo)記出安全線(xiàn)（腰椎小關(guān)節(jié)突連線(xiàn)），以病變椎間盤(pán)下位椎體的上關(guān)節(jié)突為目標(biāo)點(diǎn)，距棘突連線(xiàn)旁開(kāi)12 cm左右為穿刺點(diǎn)，腰3－4及腰4－5的外展穿刺角為30～40°，腰5骶1的外展穿刺角為40～50°。1%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉。在C臂X光機(jī)透視下，用18號(hào)穿刺針沿標(biāo)定方向穿刺至病變椎間盤(pán)下位椎體的上關(guān)節(jié)突尖部并逐層局麻（見(jiàn)圖1a），調(diào)整穿刺針使針尖滑過(guò)小關(guān)節(jié)突，通過(guò)18號(hào)穿刺針將前端彎曲的22號(hào)穿刺針插入椎間盤(pán)后方（見(jiàn)圖1b）。推注0.5 ml碘海醇，C臂X光機(jī)證實(shí)穿刺針進(jìn)入椎間盤(pán)內(nèi)后，再推注1 ml亞甲藍(lán)+5 ml碘海醇的混合液1～2 ml（見(jiàn)圖1c）。取出22號(hào)穿刺針，沿18號(hào)穿刺針導(dǎo)入導(dǎo)絲，撥出18號(hào)穿刺針。沿導(dǎo)絲做一長(zhǎng)約7 mm縱形切口，沿導(dǎo)絲放置各級(jí)軟組織擴(kuò)張管及工作通道使軟組織充分?jǐn)U張。取出各級(jí)擴(kuò)張管及工作通道后，先放置一級(jí)導(dǎo)棒，一級(jí)環(huán)鋸磨除上關(guān)節(jié)突外側(cè)緣部分骨質(zhì)，同法放置二、三級(jí)導(dǎo)棒及環(huán)鋸并磨除骨質(zhì)，以擴(kuò)大椎間孔（見(jiàn)圖1d）。安裝工作通道，撤除各級(jí)導(dǎo)棒。C臂X光機(jī)正位證實(shí)工作通道已過(guò)上下椎體同側(cè)椎弓根內(nèi)側(cè)緣連線(xiàn)（見(jiàn)圖1e），側(cè)位顯示工作通道頭端位于突出椎間盤(pán)位置（見(jiàn)圖1f）。沿工作通道放置裝好光源及沖洗液的鏡頭，鏡下去除突出的椎間盤(pán)組織以及部分導(dǎo)致側(cè)隱窩狹窄的黃韌帶及增生骨質(zhì)，使出口神經(jīng)根及行走神經(jīng)根完全松解，雙極射頻使破裂的纖維環(huán)皺縮并將纖維環(huán)成形。反復(fù)沖洗后，仔細(xì)止血，取出內(nèi)窺鏡及工作通道，縫合切口，無(wú)菌敷料包扎。

1.3 術(shù)后處理

圖1 腰4-5椎間盤(pán)穿刺、造影、擴(kuò)孔及置入工作通道

術(shù)后不使用抗生素，靜滴甘露醇及地塞米松5 d，并口服消炎鎮(zhèn)痛類(lèi)藥物。術(shù)后8 h行股四頭肌功能鍛煉，防止下肢深靜脈血栓；術(shù)后24 h行直腿抬高練習(xí)，防止神經(jīng)根粘連；第3天開(kāi)始行腰背肌功能鍛煉。術(shù)后1 d腰圍保護(hù)下地行走，1個(gè)月內(nèi)以休息為主，并佩戴腰圍保護(hù)；3～6個(gè)月內(nèi)避免負(fù)重及劇烈運(yùn)動(dòng)。

1.4 觀(guān)察指標(biāo)

按Macnab腰腿痛手術(shù)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)定[5]：優(yōu)：腰腿痛消失，下肢感覺(jué)運(yùn)動(dòng)正常，活動(dòng)無(wú)限制；良：偶有輕微腰腿痛，但不影響工作和生活；可：腰腿痛較術(shù)前減輕，偶爾使用止痛藥；差：手術(shù)前后癥狀無(wú)改善，甚至加重，需長(zhǎng)期使用止痛藥。另外采用視覺(jué)模擬量表（Visual Analogue Scale，VAS）及功能障礙指數(shù)（Oswestry Disability Index，ODI）進(jìn)行評(píng)分并對(duì)比，時(shí)間點(diǎn)為：治療前、治療后1周及3個(gè)月。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

VAS及ODI評(píng)分以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，比較采用單因素方差分析，兩兩比較的q檢驗(yàn)，經(jīng)SPSS 14.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包進(jìn)行處理，P＜0.05則被認(rèn)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

隨訪(fǎng)3～18個(gè)月，平均個(gè)6個(gè)月。5例患者術(shù)后出現(xiàn)下肢麻木感加重，1例出現(xiàn)非細(xì)菌性椎間隙感染，所有并發(fā)癥均得到良好的處理。2例患者術(shù)后癥狀無(wú)緩解，1例經(jīng)再次微創(chuàng)治療后癥狀緩解，1例經(jīng)開(kāi)放手術(shù)后癥狀緩解。下肢神經(jīng)痛VAS評(píng)分術(shù)前（5.6± 1.1）分，術(shù)后1周（2.0±0.5）分，術(shù)后3月（0.7±0.3）分，手術(shù)前后結(jié)果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；ODI評(píng)分術(shù)前（63.5±13.3）分，術(shù)后1周（20.4±5.4）分，術(shù)后3個(gè)月（15.1±3.6）分，手術(shù)前后結(jié)果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；Macnab腰腿痛評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果為優(yōu)109例，良27例，可12例，差2例，優(yōu)良率90.7%。

3 討論

腰椎間盤(pán)突出癥的臨床癥狀，主要是突出的髓核組織對(duì)硬膜囊及神經(jīng)根產(chǎn)生的機(jī)械壓迫，以及髓核組織本身及產(chǎn)生的炎癥介質(zhì)造成的免疫性及化學(xué)性炎癥反應(yīng)所致。臨床治療腰椎間盤(pán)突出癥的方法很多，微創(chuàng)技術(shù)是傳統(tǒng)及手術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥的有力補(bǔ)充，具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、恢復(fù)快、并發(fā)癥少的優(yōu)越性。既往的微創(chuàng)技術(shù)，包括經(jīng)皮腰椎間盤(pán)髓核化學(xué)溶核術(shù)、經(jīng)皮穿刺腰椎間盤(pán)摘除術(shù)、經(jīng)皮射頻熱凝髓核成形術(shù)及經(jīng)皮臭氧消融術(shù)等，是通過(guò)間接減壓的方式以期使突出的髓核組織變小，減少對(duì)硬膜囊及神經(jīng)根的壓迫，從而達(dá)到治療的目的。后路顯微內(nèi)窺鏡下腰椎間盤(pán)切除術(shù)（Microendoscopic Discectomy,MED）雖然可在鏡下摘除突出的髓核組織，但因其術(shù)中需切除部分黃韌帶及椎板組織，對(duì)脊柱的穩(wěn)定性仍有較大影響。而全內(nèi)窺鏡下腰椎間盤(pán)摘除術(shù)，特別是TESSYS技術(shù)的使用，不僅實(shí)現(xiàn)了鏡下直接去除致壓物，而且創(chuàng)傷更小，患者術(shù)后恢復(fù)快。

TESSYS技術(shù)是通過(guò)去除部分上關(guān)節(jié)突，使Kambin三角相應(yīng)擴(kuò)大，將內(nèi)鏡工作通道從擴(kuò)大后的椎間孔進(jìn)入后置入椎管內(nèi)、硬膜囊前方，除直視下摘除突出的髓核組織解除對(duì)神經(jīng)根的直接壓迫外，還可以使用Ellman雙極射頻對(duì)長(zhǎng)入破裂纖維環(huán)內(nèi)的肉芽組織進(jìn)行消融、對(duì)破裂的纖維環(huán)進(jìn)行成形并止血，減少了術(shù)后瘢痕形成造成的慢性腰痛。另外，鏡下持續(xù)的生理鹽水沖洗，可帶走局部的炎癥介質(zhì)，減少免疫性及化學(xué)性炎癥反應(yīng)對(duì)硬膜囊及神經(jīng)根的刺激[6]。因其通過(guò)擴(kuò)大的椎間孔置入工作通道，不僅避免了穿刺以及置管過(guò)程中對(duì)出口神經(jīng)根和神經(jīng)節(jié)的損傷，減少了并發(fā)癥的發(fā)生，而且還能將工作通道置入椎管內(nèi)，對(duì)游離型腰椎間盤(pán)突出癥、突出椎間盤(pán)鈣化者、腰椎間盤(pán)突出癥伴有椎體后緣骨贅者效果尤為明顯。目前經(jīng)皮椎間孔鏡治療腰椎間盤(pán)突出癥的手術(shù)已涵蓋了所有類(lèi)型的椎間盤(pán)突出癥，除了常見(jiàn)的保守治療無(wú)效的腰椎間盤(pán)突出癥外，還包括游離型腰椎間盤(pán)突出癥、突出椎間盤(pán)鈣化者、腰椎間盤(pán)突出癥伴有椎體后緣骨贅者。并且隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，鏡下動(dòng)力系統(tǒng)的研發(fā)和使用，骨性椎管及側(cè)隱窩狹窄者不再是手術(shù)禁忌證[7]。其禁忌證主要為嚴(yán)重的腰椎失穩(wěn)癥，合并椎管或脊柱其他病變(如椎管內(nèi)腫瘤、椎體轉(zhuǎn)移性腫瘤等)以及不能配合或耐受手術(shù)者。

經(jīng)皮椎間孔鏡下微創(chuàng)治療腰椎間盤(pán)突出癥的優(yōu)點(diǎn)：（1）切口小，僅1 cm左右；（2）局麻下操作，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)小，患者可保持清醒，易與術(shù)者配合；（3）經(jīng)腰椎側(cè)后方穿刺入路，既不損傷腰椎后方肌肉，也不破壞腰椎重要的骨關(guān)節(jié)及韌帶結(jié)構(gòu)，對(duì)腰椎穩(wěn)定性無(wú)明顯影響；（4）Ellman雙極射頻的使用使術(shù)中出血少，手術(shù)對(duì)椎管內(nèi)組織無(wú)明顯騷擾，術(shù)后椎管內(nèi)瘢痕形成少，再次手術(shù)容易；（5）術(shù)中持續(xù)沖洗使感染率降低，并發(fā)癥少[8]；（6）鏡下直接去除突出髓核組織，并用雙極射頻行纖維環(huán)環(huán)成形，術(shù)后復(fù)發(fā)率低[9]；（7）創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，住院時(shí)間短。

術(shù)中椎間盤(pán)造影有重要意義，特別是對(duì)于初學(xué)者尤為重要。首先椎間盤(pán)造影可復(fù)制出患者原有的癥狀，使術(shù)者對(duì)穿刺間隙的判斷更加準(zhǔn)確；其次退變的髓核可優(yōu)先被亞甲藍(lán)染色，鏡下可將退變的髓核組織與其他組織分辨開(kāi)，并可以判斷突出髓核組織的范圍及大小，減少了術(shù)中對(duì)突出髓核組織的遺漏。術(shù)中突出髓核組織摘除完成的標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者腰痛及下肢神經(jīng)痛癥狀消失；（2）鏡下可見(jiàn)壓迫出口神經(jīng)根及行走神經(jīng)根的致壓物去除；（3）鏡下可見(jiàn)神經(jīng)根及(或)硬膜囊的搏動(dòng)；（4）患肢直腿抬高試驗(yàn)陰性，并且做直腿抬高時(shí)鏡下可見(jiàn)神經(jīng)根的滑動(dòng)。

經(jīng)皮椎間孔鏡下微創(chuàng)治療腰椎間盤(pán)突出癥需從椎間孔入路行椎間盤(pán)摘除，因?yàn)樽甸g孔解剖因人而異，特別是對(duì)于年齡較大、椎體上下關(guān)節(jié)突有增生的患者，以及術(shù)中過(guò)度使用雙極射頻者，易致神經(jīng)根一過(guò)性損傷[10]。本組5例患者術(shù)后出現(xiàn)下肢麻木感加重，分析原因，與早期開(kāi)展手術(shù)時(shí)建立手術(shù)通道經(jīng)驗(yàn)不足有關(guān)，后期無(wú)此類(lèi)并發(fā)癥出現(xiàn)。1例患者原有終板炎表現(xiàn)較重，術(shù)后出現(xiàn)腰痛加重、翻身困難，無(wú)發(fā)熱等征象，實(shí)驗(yàn)室檢查示血常規(guī)正常，血沉及C反應(yīng)蛋白增高，考慮為非細(xì)菌性椎間隙感染，予對(duì)癥治療后，癥狀2周后緩解。2例患者術(shù)后癥狀無(wú)緩解，1例考慮椎間孔減壓不徹底，經(jīng)再次微創(chuàng)治療后癥狀緩解；1例為老年患者，伴有腰椎不穩(wěn)，患者經(jīng)開(kāi)放手術(shù)行內(nèi)固定后癥狀緩解。

從術(shù)后復(fù)查MRI來(lái)看，效果滿(mǎn)意（見(jiàn)圖2），但大部分患者早期術(shù)后復(fù)查腰椎MRI時(shí)有“影像學(xué)滯后現(xiàn)象”，即手術(shù)后癥狀改善早于腰椎MRI或CT檢查?？紤]其出現(xiàn)的原因有：（1）當(dāng)突出的髓核組織被取出后，保留的纖維環(huán)及后縱韌帶還未完全復(fù)位，其所留下的空間被出血填塞；（2）長(zhǎng)期炎癥刺激致纖維環(huán)及后縱韌帶增厚；（3）手術(shù)操作致纖維環(huán)及后縱韌帶局部水腫。根據(jù)我們隨訪(fǎng)經(jīng)驗(yàn)，這種現(xiàn)象一般術(shù)后3～6個(gè)月可完全消失（見(jiàn)圖3）。

圖2 腰4－5椎間盤(pán)突出術(shù)前MRI顯示腰4－5椎間盤(pán)呈中央偏右側(cè)突出，術(shù)后3個(gè)月MRI顯示腰4－5中央偏右側(cè)突出髓核已摘除

圖3 腰4－5椎間盤(pán)突出術(shù)前、術(shù)后1周及術(shù)后3個(gè)月MRI表現(xiàn)。

經(jīng)皮椎間孔鏡微創(chuàng)技術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥具有創(chuàng)傷小，對(duì)脊柱穩(wěn)定性破壞小，操作精細(xì)，術(shù)后恢復(fù)快，手術(shù)效果優(yōu)良的優(yōu)點(diǎn)。只要嚴(yán)格把握適應(yīng)證，此技術(shù)是治療腰椎間盤(pán)突出癥的優(yōu)選術(shù)式。

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Percutaneous transforaminal endoscopic minimally invasive treatment for lumbar disc herniation

TONG Xun,QIN Xiao－h(huán)u,SUN Ling－mei,et al.
（Department of Pain and Rehabilitation,the 97th Hospital of PLA,Xuzhou,Jiangsu 221004, China）

Objective To evaluate the clinical efficacy of percutaneous transforaminal endoscopic minimally invasive treatment for lumbar disc herniation.Methods From October 2012 to December 2013,150 patients with lumbar disc herniation were treated with percutaneous transforaminal endoscopic minimally invasive treatment.The evaluation based on Visual Analogue Scale（VAS）,Oswestry Disability Index（ODI）and Macnab low back pain assessment standards.Results The average follow－up time was 6 months（ranged from 3 to 18 months）. Lower extremity neuropathic pain's VAS score decreased from（5.6±1.1)before surgery to（2.0±0.5）one week and（0.7±0.3）three months after surgery,the difference was statistically significant （P＜0.05）;ODI score decreased from（63.5±13.3）before surgery to（20.4±5.4）one week and （15.1±3.6）three months after surgery,the difference was statistically significant（P＜0.05）.According to Macnab low back pain assessment standards,excellent in 109 cases,good in 27 cases,fair in 12 cases,the excellent and good rate was 90.7%.Conclusion Percutaneous transforaminal endoscopic treatment for lumbar disc herniation has small damage for spinal stability and good recent results.This technique is the preferred treatment of lumbar disc herniation surgical procedures.

lumbar disc herniation;minimally invasive treatment;endoscope

R681.53

B

1005－7234（2015）05－0385－04

10.3969/j.issn.1005－7234.2015.05.004

2015－04－27;

2015－05－19

童迅（1974－），男，安徽籍，主治醫(yī)師，碩士

研究方向：脊柱及關(guān)節(jié)微創(chuàng)外科

宋一平

電 話(huà)：13905214040

電子郵箱：ttkfsyp＠163.com