差錯信息及其管理——以航空領(lǐng)域?yàn)槔?br/>

李 陽 謝陽群

（1.武漢大學(xué)信息資源研究中心，武漢，430072； 2.淮北師范大學(xué)，淮北，235000）

1 引言

差錯的發(fā)生會引發(fā)并產(chǎn)生一系列與差錯事件（事故）相關(guān)的信息，我們將這些因“差錯”匯聚而成的諸多方面信息統(tǒng)稱為差錯信息（Error information）——關(guān)于差錯的信息。從現(xiàn)有研究來看，通常對差錯信息有兩種理解，狹義上的差錯信息是指差錯本身表現(xiàn)出來的信息，廣義的差錯信息則泛指與差錯相關(guān)的任何信息[1]。面對當(dāng)前日趨復(fù)雜的內(nèi)外在環(huán)境，差錯信息出現(xiàn)的可能性已經(jīng)大大增加。一般來說，差錯信息會給組織帶來負(fù)面的影響，但同時也可以帶來諸如差錯學(xué)習(xí)、差錯創(chuàng)新等差錯管理范式的變革。然而，在實(shí)踐中很多員工面對差錯事件時常常諱莫如深、三緘其口——“員工沉默”，導(dǎo)致差錯信息不能夠及時被傳遞到組織上層，也得不到很好的利用，這給組織實(shí)施有效的差錯管理帶來一定困難。隨著信息化建設(shè)的推進(jìn)，信息網(wǎng)絡(luò)的大環(huán)境對差錯的管理提出了更高的要求，也就是說，對差錯的關(guān)注離不開信息管理的支持，這就需要組織圍繞差錯信息資源來開展相關(guān)的差錯管理活動——差錯信息管理。

從文獻(xiàn)檢索情況來看，目前對差錯信息及其管理的研究主要體現(xiàn)在兩個領(lǐng)域：醫(yī)療領(lǐng)域和航空領(lǐng)域。就醫(yī)療領(lǐng)域而言，國外學(xué)者A.Vozikis此前就直言：醫(yī)療差錯等在本質(zhì)上歸根到底還是信息問題[2]。筆者也曾對醫(yī)療領(lǐng)域的差錯信息問題做過初步探討，而從現(xiàn)有的研究成果來看，學(xué)術(shù)界對航空領(lǐng)域的差錯信息及其管理問題一直未予以足夠的關(guān)注，鮮有學(xué)者將其納入嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膶W(xué)術(shù)研究范疇。有鑒于此，本文主要研究航空領(lǐng)域的差錯信息及其管理問題。

航空領(lǐng)域涉及面廣，是差錯多發(fā)領(lǐng)域，差錯經(jīng)常會產(chǎn)生嚴(yán)重的后果。歷史上因差錯導(dǎo)致的航空事故也比比皆是，比較代表的就有：1977年的特內(nèi)里費(fèi)跑道相撞事故、2006年的巴西客機(jī)空中相撞事故、2008年的銀川機(jī)場落錯跑道事故，等等。近年來，客機(jī)墜毀、失聯(lián)等空難又頻繁發(fā)生，最近的例子是2014年8月發(fā)生的印度飛機(jī)高空突降千米驚魂事件，這更讓民眾對航空飛行安全抱質(zhì)疑、遲疑甚至恐懼態(tài)度。這些事故到底是“偶然”還是“必然”？是“天災(zāi)”抑或“人禍”？盡管對事故的原因眾說紛紜，但參照以往那些類似事故，可以發(fā)現(xiàn)其發(fā)生原因大部分都與人為差錯有關(guān)，而其根源又都與信息不到位、不準(zhǔn)確、不及時、不充分等息息相關(guān)——缺乏健全的信息交換和共享機(jī)制。正如一位航空安全專家所言：差錯的產(chǎn)生來源于信息問題，這些通?？梢酝ㄟ^去粗取精地分析個人頭腦或工作場所中的信息得以糾正[3]，這進(jìn)一步說明了對航空領(lǐng)域的差錯信息及其管理研究的必要性。一般來說，航空領(lǐng)域包括軍航和民航兩種，由于軍航常常涉及到機(jī)密性問題，目前學(xué)術(shù)界大部分研究界定在民航領(lǐng)域，本文亦是如此。在航空信息化建設(shè)日益發(fā)展的今天，深入了解、掌握航空領(lǐng)域的差錯信息，積極有效地管理和利用差錯信息，將有助于減少人為差錯，進(jìn)而減少甚至避免航空事故，這也恰恰是世界各國航空界的共同愿景！

2 航空安全差錯信息

航空領(lǐng)域的差錯常常直接涉及到個體乃至群體的生命安危，和其它領(lǐng)域相比，這些差錯更具有破壞性、更引人注目，因此有必要對這些事故原因進(jìn)行詳細(xì)地調(diào)查、分析，進(jìn)而掌握相關(guān)的差錯信息資源，并總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)以防止出現(xiàn)類似事故，最終保證航空公司的安全、榮譽(yù)和效益。航空領(lǐng)域的差錯信息與航空安全信息有很強(qiáng)的關(guān)聯(lián)性，航空安全信息是安全管理活動所依賴的重要信息資源，它包括飛機(jī)實(shí)際運(yùn)行狀況時的各類安全數(shù)據(jù)、發(fā)生不安全事件后的調(diào)查信息、相關(guān)安全政策標(biāo)準(zhǔn)等。在航空領(lǐng)域，良好的安全記錄從根本上可以歸結(jié)為兩個因素：一是基于安全信息分析和自由交換基礎(chǔ)上的持續(xù)學(xué)習(xí)；二是將差錯轉(zhuǎn)化為預(yù)防措施的能力[4]，這也就從側(cè)面強(qiáng)調(diào)了差錯信息的重要性。為了體現(xiàn)信息管理在航空安全管理中的作用，并基于航空安全信息的基本理論和實(shí)踐，本文引入了航空安全差錯信息的概念，它實(shí)際上屬于航空安全信息的重要組成部分。

2.1 概念及分類

借鑒差錯信息的基本概念，航空安全差錯信息也有狹義和廣義之分。一般而言，狹義的航空安全差錯信息是指在發(fā)生航空差錯事件（事故）時，與航空差錯事件（事故）發(fā)生的地點(diǎn)、時間、人物、過程、原因、建議等具體情況相關(guān)的信息，主要來源于管制員、飛行員等工作一線員工的親身經(jīng)歷。廣義的航空安全差錯信息是指一系列與差錯相關(guān)的航空生產(chǎn)、運(yùn)行、監(jiān)控、維修、優(yōu)化等活動的信息，主要來源于某些職能部門，除此之外它還包括一些與航空差錯事件（事故）相關(guān)的網(wǎng)絡(luò)輿情信息。

從職能劃分來看，我們可以將航空安全差錯信息主要分為飛行差錯信息、機(jī)務(wù)維修差錯信息（以下簡稱維修差錯信息）、機(jī)艙差錯信息、航空地面差錯信息，等等。其中飛行差錯信息和維修差錯信息是最常見、最重要的兩類，飛行差錯信息主要是指由于飛行員的人為差錯影響到飛行安全的相關(guān)信息，如偏離軌道、不當(dāng)?shù)闹懶螒B(tài)等；維修差錯信息是指在飛機(jī)維修工作過程中由于人為疏忽造成諸如航空器受損、飛行操作困難等偏離維修任務(wù)或目的的信息。從時效性上來看，又可以將其分為航空安全顯性差錯信息和隱性差錯信息，前者是指能夠直接通過結(jié)果立刻可以得出差錯結(jié)論而被記錄下來的信息，如處于工作一線的員工明顯有違反航空交通規(guī)章制度的差錯行為就屬于此類；后者則是指不會立刻顯示出差錯結(jié)果，但會在后期被認(rèn)定為是由差錯引發(fā)而構(gòu)成的潛在信息，如系統(tǒng)設(shè)計(jì)存在缺陷、管理者的決策失誤、資源管理不當(dāng)?shù)取?/p>

2.2 基本特征

差錯信息一般具有敏感性、不完全性等特點(diǎn)，航空安全差錯信息也具備這些特點(diǎn)。當(dāng)然，航空安全差錯信息不同于一般的差錯信息，相比而言它更顯領(lǐng)域特色。首先，航空差錯事件（事故）屬于突發(fā)事件的范疇，故而航空安全差錯信息還具有突發(fā)性、及時性、緊迫性等突發(fā)事件信息的特點(diǎn)。其次，差錯信息與危機(jī)信息具有眾多共性，這是由于差錯的直接表現(xiàn)形式之一就是事故，事故又會引發(fā)危機(jī)事件，而危機(jī)事件在出現(xiàn)之前，一般有很多誘發(fā)因素信息和征兆信息——差錯信息。如前所述，在航空領(lǐng)域，差錯常常與航空事故聯(lián)系在一起，比如地面的全時性預(yù)警雷達(dá)，若有細(xì)微差錯，其后果可能就不僅僅是航班延誤等“小”問題，而是航空空難等惡性危機(jī)事件，這種原本可以發(fā)揮重要作用的警報差錯信息可能就成為“事后諸葛亮”。因此，航空安全差錯信息在某種程度上是危機(jī)的預(yù)兆，而這些差錯信息通常又具有非常高的隱蔽性。此外，航空安全差錯發(fā)生后，相關(guān)部門會就此展開調(diào)查，由此就會形成大量的差錯信息資源。鑒于航空差錯具有獨(dú)特的發(fā)生背景，差錯信息的產(chǎn)生并不僅僅只是單一信息源，可能來自多方面，如飛行時的環(huán)境信息、狀態(tài)信息、地面控制信息等，這就同時體現(xiàn)出了差錯信息的情境性特點(diǎn)。

3 航空安全差錯信息管理

關(guān)于差錯信息管理，一般有兩種理解：一種是“差錯＋信息管理”，偏向于強(qiáng)調(diào)將信息管理的理論與方法運(yùn)用到差錯的研究領(lǐng)域中去；另一種是“差錯信息＋管理”，主要是指在一定條件下合理地計(jì)劃、組織、控制組織內(nèi)部的差錯信息資源的活動，其管理模式包括流程管理、系統(tǒng)管理等，其主體不確定，可以是個人、部門乃至組織等，而客體則非常明確——差錯信息（資源）。實(shí)際上，由于差錯信息管理理論尚未成熟，上述兩種理解可以合二為一——“差錯管理＋差錯信息＋信息管理”，即差錯信息管理的主要內(nèi)容包括差錯信息管理的方法以及相關(guān)信息系統(tǒng)的設(shè)計(jì)和運(yùn)行，差錯信息管理是以現(xiàn)代信息技術(shù)為手段，對差錯信息資源實(shí)施搜集、傳遞、分析、處理、共享的活動過程，其目的旨在提高差錯信息的使用效能。

盡管理論上有欠深入，但在實(shí)踐中，我們在相關(guān)的制度規(guī)章中卻看到了類似差錯信息管理的運(yùn)用。以本文研究的航空領(lǐng)域?yàn)槔?，國家民航局?010年1月1日實(shí)施的《民用航空安全信息管理規(guī)定》就針對航空安全信息的報告、存儲、分析和發(fā)布程序做了詳細(xì)說明[5]。如前文所述，由于航空安全差錯信息屬于航空安全信息的子集，考慮到航空安全差錯信息的獨(dú)有特征，對航空安全差錯信息實(shí)施有效的管理就有其可行性和必要性。

3.1 航空安全差錯信息管理的基本框架

航空領(lǐng)域的差錯管理是安全管理體系的重要組成部分[6]，結(jié)合上文中航空安全差錯信息的概念，航空安全差錯信息管理同樣也是安全信息管理體系的重要組成部分。借鑒“差錯管理＋差錯信息＋信息管理”的理論模式，本文以航空安全差錯信息為中心，并融入航空領(lǐng)域的差錯管理框架[7]，給出了航空安全差錯信息管理的基本框架（見圖1），具體解釋如下：

首先，航空安全差錯信息管理是航空各職能部門對涉及到航空安全差錯相關(guān)的人員和信息資源進(jìn)行管理的活動過程，并就飛行差錯、維修差錯、機(jī)艙差錯、航空地面差錯等建立和實(shí)施識別、報告、調(diào)查、處理等程序，以期保障航空安全。

其次，航空安全差錯信息管理理論是在信息管理理論與差錯管理理論的融合下形成的，并需要通過一定的手段和技術(shù)來實(shí)現(xiàn)，如資源管理、規(guī)章制度、交叉檢查、標(biāo)準(zhǔn)化程序等。諸如基于強(qiáng)制報告和自愿報告的不安全事件分析、飛行品質(zhì)監(jiān)控等都會涉及到大量的航空安全差錯信息，這些信息需要也應(yīng)該被納入到信息管理的范疇中來，將其轉(zhuǎn)化為可利用的資源[8]。

最后，從信息的角度出發(fā)，對航空安全差錯信息管理首先應(yīng)該是基本的認(rèn)知過程，然后是相關(guān)的實(shí)踐行動，這些可以通過對航空安全差錯信息管理的相關(guān)培訓(xùn)——差錯學(xué)習(xí)來實(shí)現(xiàn)，在此基礎(chǔ)上可以完善相關(guān)規(guī)章制度作精細(xì)化管理，最后形成良好的差錯文化，這也是航空安全差錯信息管理的目標(biāo)。

為了探索信息化條件下航空安全差錯信息管理的特點(diǎn)，有效開發(fā)與利用航空安全差錯信息資源，本文擇選了航空領(lǐng)域目前兩個比較具有代表性的研究熱點(diǎn)主題，分析差錯信息管理在航空維修差錯以及航空自愿報告系統(tǒng)中的運(yùn)用（見圖1），以此加深我們對航空安全差錯信息管理的理解。從差錯信息管理角度來看，前者主要以直接介入差錯源為主，間接為輔（如波音公司等開發(fā)的維修差錯判斷輔助程序等），屬于個別職能部門的局部管理，是理論與應(yīng)用的結(jié)合；后者則主要是間接介入差錯源，涵蓋了幾乎所有職能部門，主要偏向于應(yīng)用層面。

圖1 航空安全差錯信息管理的基本框架

3.2 航空維修差錯信息管理

航空維修保障工作一直都被認(rèn)為是錯綜復(fù)雜的系統(tǒng)工程。時至今日，各類危險源（人、機(jī)、環(huán)境等）更是比比皆是，近年來與人為因素相關(guān)的航空維修差錯事故呈上升趨勢，維修差錯已然成為誘發(fā)或直接導(dǎo)致飛行事故的主要原因之一。一般來說，處于維修工作一線的從業(yè)人員直接承擔(dān)著航空各類維修保障工作，一旦維修不當(dāng)，就會導(dǎo)致諸如秩序、狀態(tài)的異?；蛘叱霈F(xiàn)類似如裝備損傷、人員傷亡等惡性事件。維修差錯事件發(fā)生后，個體會搜集與之相關(guān)的信息，并基于該事件或一連串多起事件找出緣由、進(jìn)行總結(jié)，伴隨的是與這些“維修差錯”相關(guān)的大量“結(jié)果”信息——維修差錯信息。基于此，個人學(xué)派常常認(rèn)為個人行為是導(dǎo)致維修差錯的主要原因[9]，從思想根源來說就是缺乏“差錯意識”，但同時他們又掌握了維修差錯事件信息的第一手資料。比如有學(xué)者就指出差錯源自于個人，差錯信息是個人信息的組成部分，通過施加有效的管理手段，可以將差錯信息變?yōu)榻M織的共同知識[10]。與此相關(guān)，諸如組織學(xué)派（強(qiáng)調(diào)組織管理缺陷）、系統(tǒng)學(xué)派（引入系統(tǒng)論的知識）等學(xué)派則提出維修差錯管理的管理——本質(zhì)上是強(qiáng)調(diào)發(fā)揮差錯信息資源的作用。從根源上看，維修差錯的誘因涉及多個方面、層次，包括文獻(xiàn)資料（如技術(shù)日志模糊）、時間壓力（如走捷徑）、協(xié)作和配合與溝通（如誤解、錯誤假設(shè)）、工具和設(shè)備（如臨時替換）、知識與經(jīng)驗(yàn)（如缺乏差錯知識），等等[11]。一言以蔽之，若能將這些差錯致因的關(guān)鍵信息進(jìn)行合理的利用，就可以識別其“陷阱”、辨識其“特性”，最終有利于維修差錯管理。換句話說，維修差錯管理亦離不開信息管理的支持。

于是，我們從信息管理的角度出發(fā)，提出維修差錯信息管理的概念：航空維修差錯信息管理是對維修差錯信息的管理，它可以更有效地保障維修差錯信息源的辨識、控制、管理等工作，同時維修人員合理充分利用維修差錯信息資源能夠更準(zhǔn)確、有效地識別差錯危險信號，及時排除差錯故障。維修差錯信息管理可以在技術(shù)進(jìn)步的基礎(chǔ)之上“盯住”差錯源頭、把住質(zhì)量關(guān)卡、完善管理機(jī)制，它既是保障飛行安全的重要環(huán)節(jié)，也是降低運(yùn)營成本的有效措施。

在維修活動中，很多維修差錯事件都有過類似先例，而且往往多次發(fā)生，這些頻繁發(fā)生的差錯記錄（如維修差錯調(diào)查表）正是組織所需要的關(guān)鍵性的差錯信息／知識，利用這些有限的信息資源在某些時候甚至可以起到“四兩撥千斤”的意外效果。比如我們能對大量的差錯故障數(shù)據(jù)信息進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，找出相關(guān)的臨界數(shù)據(jù)，就能夠更好地了解和掌握維修差錯產(chǎn)生的原因、發(fā)生機(jī)理、內(nèi)在規(guī)律。如果我們將與維修差錯相關(guān)的信息用于差錯培訓(xùn)，就能促使一線員工主動遠(yuǎn)離差錯“危險區(qū)”，做到防患于未然。隨著信息化的發(fā)展和推進(jìn)，信息管理與維修差錯管理、維修資源管理的結(jié)合必然進(jìn)一步加深，同時也會對航空維修安全管理工作產(chǎn)生深遠(yuǎn)的影響。

從實(shí)踐方面來看，過去主要通過手工并輔之以計(jì)算機(jī)來記錄維修差錯信息，這就導(dǎo)致在航空維修差錯事件的信息描述問題上一直模糊不清。盡管上級組織要求相關(guān)管理部門逐級上報維修差錯信息，但結(jié)果常常是事與愿違，效果不佳。在信息時代，為了能夠?qū)崿F(xiàn)有效的差錯信息管理，就必須充分利用信息技術(shù)。從信息技術(shù)角度看，飛機(jī)（如同汽車）的保養(yǎng)已經(jīng)能夠?qū)崿F(xiàn)自動化——自動檢測零部件問題，當(dāng)然零部件故障也可能在飛行過程中發(fā)生，因此構(gòu)建一個事件調(diào)查、誘因分析、業(yè)務(wù)整合和信息處理規(guī)范的維修差錯信息管理系統(tǒng)就變得尤為重要。據(jù)此，曾有學(xué)者嘗試設(shè)計(jì)機(jī)務(wù)維修差錯信息管理系統(tǒng)，認(rèn)為該系統(tǒng)應(yīng)該對差錯調(diào)查程序、內(nèi)容進(jìn)行詳細(xì)分析，并基于此整合差錯管理業(yè)務(wù)，規(guī)范差錯信息處理流程，建立數(shù)據(jù)集中處理和發(fā)布機(jī)制，構(gòu)建機(jī)務(wù)維修差錯管理信息化平臺[12]。可以說維修差錯信息管理系統(tǒng)的建立能夠提升維修差錯信息管理的工作效率。目前中國民航飛行標(biāo)準(zhǔn)司與中國民航科學(xué)技術(shù)研究院已經(jīng)開發(fā)了民航維修資源信息系統(tǒng)[13]，通過集成化和信息化的方式管理機(jī)務(wù)維修資源，也有航空公司建立了自己內(nèi)部的維修信息管理系統(tǒng)，這對于合理利用資源、降低維修成本發(fā)揮了很大的作用。此外，維修差錯信息管理的思想也被運(yùn)用于航空安全自愿報告系統(tǒng)中，并作為其系統(tǒng)的一部分來運(yùn)行，這一點(diǎn)我們將在下文中作具體介紹。

航空維修保障工作直接關(guān)乎飛機(jī)飛行前、中、后的整個運(yùn)行狀態(tài)，對航空維修差錯實(shí)施管理和控制已經(jīng)是航空界不爭的事實(shí)。在信息資源的重要性日益凸顯的今天，航空維修差錯信息管理可以發(fā)揮重要作用，從事故鏈的角度來看，航空維修差錯信息管理不是最后防線，但卻可能是最重要的防線！

3.3 航空安全自愿報告系統(tǒng)

如前所述，隨著信息技術(shù)的發(fā)展，大部分組織開始利用信息網(wǎng)絡(luò)來收集外部信息、傳遞內(nèi)部信息乃至共享內(nèi)外部信息。鑒于差錯瞞報問題在現(xiàn)實(shí)中普遍存在，考慮到信息資源在差錯管理策略實(shí)施上的重要性，如何收集和利用差錯信息就變得尤為重要。于是它又涉及到另一個概念——差錯報告。從過程論角度看，差錯報告是一種自下而上的信息傳遞行為。在航空安全差錯發(fā)生之后，員工（包括飛行員、管制員、乘務(wù)員、維修員等）由于擔(dān)心受到懲罰等原因，往往采取忽視、沉默、瞞報等處理方式，或者是采取盲目的自行補(bǔ)救無效后才考慮選擇報告，導(dǎo)致航空安全差錯信息得不到及時反饋和糾正，最終釀成災(zāi)難，這與我們一貫倡導(dǎo)的航空安全文化背道而馳。進(jìn)一步來說，航空領(lǐng)域的差錯瞞報等問題是高危組織廣義信息網(wǎng)絡(luò)失靈的一種重要表現(xiàn)形式，而基于信息系統(tǒng)的信息網(wǎng)絡(luò)構(gòu)建又可以成為航空公司實(shí)現(xiàn)差錯信息的快速傳遞、緩解“報喜不報憂”的員工沉默行為、解決差錯“遲報、謊報和漏報”等問題的有效手段，這同時也印證了差錯信息管理的思想。目前，學(xué)術(shù)界比較認(rèn)可將這種差錯信息系統(tǒng)稱之為差錯報告系統(tǒng)，但在各領(lǐng)域的名稱可能會有所差異。從航空領(lǐng)域的現(xiàn)實(shí)情況來看，差錯報告系統(tǒng)真正投入運(yùn)作尚處于與其它系統(tǒng)、外部環(huán)境之間的融合之中，比較代表性的就是航空安全（自愿）報告系統(tǒng)。

我國民航航空安全自愿報告系統(tǒng)于2004年9月16日正式投入使用（直至當(dāng)年11月才收到第一份報告），比美國足足晚了30余年，這就從側(cè)面說明了我國在該方面的研究相對落后。航空安全自愿報告系統(tǒng)本質(zhì)上是一個安全信息系統(tǒng)，是一種重要的航空安全信息收集渠道，并以自愿性、保密性和非處罰性為主要原則[14]。自愿報告系統(tǒng)中常常隱藏大量的有預(yù)見性但模糊零碎的信息，因此有必要對其進(jìn)行信息分析以識別可能存在的安全隱患[15]。由于已發(fā)生的差錯和不安全事件恰好暴露了航空安全隱患和薄弱環(huán)節(jié)，該系統(tǒng)主要是用來收集航空生產(chǎn)、工作等一線人員（飛行人員、空管人員、機(jī)務(wù)（維修）人員、管理人員、機(jī)場地面人員等）在航空工作中缺陷、漏洞，同時為安全管理提供決策支持[16]。

信息是一種資源，航空安全差錯信息來源于一線員工的報告，而“差錯報告”是航空安全自愿報告系統(tǒng)的重要內(nèi)容。如前文所述，航空安全差錯信息是航空安全信息的子集，作為一個主要收集安全信息的信息系統(tǒng)，差錯信息作為其主體來源信息發(fā)揮了關(guān)鍵作用——特別是涉及到大量的第一手的“人為差錯”的數(shù)據(jù)和資料，而這些原本可能“失去”的差錯信息對于相關(guān)執(zhí)行機(jī)構(gòu)的收集、分析、管理、發(fā)布工作是一個極大的提升，同時也是差錯信息管理的基本工作。此外，航空安全差錯信息管理不僅僅取決于差錯信息本身（數(shù)量、類型、性質(zhì)等），還取決于相關(guān)的信息管理人員，為了促使航空自愿報告系統(tǒng)發(fā)揮其最大效用，相關(guān)人員應(yīng)具備較高的信息素養(yǎng)。

需要指出，航空安全自愿報告系統(tǒng)的報告主體一般是個體（或者是代表組織的個人），且通過航空自愿報告系統(tǒng)來獲悉差錯信息是一種間接介入差錯源的方式，大部分報告行為都出現(xiàn)在航空差錯發(fā)生之后。一旦航空差錯事故發(fā)生，飛機(jī)失事造成機(jī)組相關(guān)人員往往沒有足夠的時間來報告差錯信息，或者是根本就無法報告（哪怕是不通過該系統(tǒng)），甚至是“人去樓空”式的無法查證（即所有人罹難）。于是被譽(yù)為空難“見證人”的黑匣子就發(fā)揮了差錯信息的“收集”工作，這種不通過人員而僅通過設(shè)備來“記錄”信息的方式可以說是航空領(lǐng)域的特色[17]。當(dāng)然還有一些其他的差錯信息的收集方式，如事故征候調(diào)查，差錯他人報告（舉報）等。但總的來說，航空安全自愿報告系統(tǒng)包含了大量報告人對事件過程、原因、建議的描述信息，作為一個資料庫，它是差錯信息的主要來源，是實(shí)施航空差錯信息管理的重要保障。

面對航空安全這個“巨系統(tǒng)”，任何“蛛絲馬跡”的差錯信息都有可能被放大，并帶來難以預(yù)料的災(zāi)難。目前來看，航空領(lǐng)域已經(jīng)在技術(shù)上有了較為方便、快捷的差錯信息報告程序、渠道，但報告主體的報告意愿直接關(guān)系到系統(tǒng)運(yùn)行的優(yōu)劣、成敗。因此，提高個體差錯報告意愿是航空安全差錯信息管理必須首要解決的問題。從一定意義上講，差錯信息資源的重要性日趨增強(qiáng)，實(shí)踐也證明，許多航空差錯事故可以通過差錯信息的報告和傳播得以預(yù)防。掌握足夠的差錯信息就需要報告主體和相關(guān)工作人員的支持，當(dāng)然也需要在組織內(nèi)部形成一個良好的差錯文化氛圍（即關(guān)于差錯事件的組織文化）。積極的差錯文化有助于員工之間分享有關(guān)差錯知識的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，這樣既可以更正和改進(jìn)他們的行為[18]，也便于組織實(shí)施差錯信息管理。在這種氛圍下，差錯知識的傳播效率也大大提高[19]。目前來看，很多航空公司在積極開展差錯學(xué)習(xí)，并強(qiáng)調(diào)其重要性，那么結(jié)合航空差錯事件（事故）具體表現(xiàn)，將差錯學(xué)習(xí)理論與知識管理的思想結(jié)合起來，在航空領(lǐng)域也不為一種新的研究視角。

4 小結(jié)

航空差錯事故的頻發(fā)不僅僅影響航空業(yè)的正常發(fā)展，也給社會帶來了不可估量的負(fù)面影響。為了防患于未然，避免造成機(jī)毀人亡的重大損失，研究航空安全差錯信息及其管理有著重大的現(xiàn)實(shí)意義。本文結(jié)合差錯信息以及差錯信息管理的基本理論，以航空領(lǐng)域?yàn)槔接懥撕娇瞻踩铄e信息及其管理的幾個關(guān)鍵問題，借鑒“差錯管理＋差錯信息＋信息管理”的理論模式提出了航空安全差錯信息管理的基本框架，并根據(jù)框架主要介紹了維修差錯信息管理與航空安全自愿報告系統(tǒng)?；诶碚撆c實(shí)踐的結(jié)合，認(rèn)為可以通過航空維修差錯信息管理的運(yùn)用來“吃一塹長一智”，構(gòu)建一道重要防線；可以通過航空自愿報告系統(tǒng)來“捕捉”關(guān)鍵性的差錯信息資源，做到舉一反三，追本溯源。限于篇幅，框架中其它方面的差錯信息管理思想沒有作進(jìn)一步介紹。當(dāng)然，我們深知“人非圣賢，孰能無過”，解決航空安全差錯信息及其管理問題并非一朝一夕，加之近期航空領(lǐng)域各種意外事故的屢屢發(fā)生，它也是航空領(lǐng)域必須致力研究和亟待解決的重要課題。

航空領(lǐng)域僅僅是差錯信息研究的一個代表性領(lǐng)域，隨著信息化的普及和發(fā)展，其他領(lǐng)域的差錯信息及其管理必將引起人們的關(guān)注和討論。本文的研究也可以對建立系統(tǒng)化、信息化、科學(xué)化的組織差錯信息管理體制提供一定的理論指導(dǎo)。但從實(shí)踐來看，僅僅靠嚴(yán)密禁錮、強(qiáng)行約束難以營造一個良好的差錯文化，甚至?xí)斐深櫞酥说默F(xiàn)象，只有通過合理有效地捕捉、分析、整合、反饋差錯信息，才能調(diào)伏差錯這頭“犟?！?。毫不諱言地說，我們過去不當(dāng)?shù)馁Y源、精力分配和消極的差錯文化導(dǎo)致相關(guān)的差錯信息管理理論得不到良好的應(yīng)用，尤其是那些差錯頻發(fā)的高危組織，在新信息環(huán)境的大前提下，理應(yīng)更新技術(shù)手段和管理理念。當(dāng)然，也有一些針對性比較強(qiáng)的應(yīng)對措施，如在組織體系中，我們可以委派一名類似于首席信息執(zhí)行官的管理人員來全權(quán)負(fù)責(zé)組織差錯管理事務(wù)。實(shí)際上，員工個體瞞報或者報告差錯信息都屬于信息管理的范疇，在近幾年的研究中，差錯信息被逐漸提及，并引起了部分信息管理學(xué)學(xué)者們的關(guān)注，這對于差錯信息理論和實(shí)踐研究的深入既是一個延伸，也是一個契機(jī)。我們期待更多的信息管理界同仁關(guān)注差錯信息及其管理問題，對特定種類的信息資源管理問題進(jìn)行深入探索！

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