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      針刺五臟俞為主對(duì)腦卒中后認(rèn)知功能及血漿同型半胱氨酸的影響*

      2015-07-11 02:58:38陳立早王井泉王麗菊夏蘇英
      針灸臨床雜志 2015年9期
      關(guān)鍵詞:五臟功能障礙療程

      陳立早,王井泉,王麗菊,夏蘇英

      (長(zhǎng)沙市中心醫(yī)院,湖南 長(zhǎng)沙410004)

      腦卒中后認(rèn)知功能障礙(CFT)是因腦血管性腦組織損傷導(dǎo)致的認(rèn)知功能障礙,是腦卒中患者的高級(jí)腦功能損害的常見(jiàn)表現(xiàn)[1]。是急性腦卒中患者最常見(jiàn)的表現(xiàn)之一,以神呆思鈍為主要表現(xiàn),屬于中醫(yī)“健忘”、“呆癡”、“郁證”等范疇。近年來(lái),我國(guó)每年約有150 萬(wàn)腦卒中新增病例,其中致殘率高達(dá)70% ~80%,發(fā)病率明顯呈上升趨勢(shì)。據(jù)最新調(diào)查結(jié)果顯示卒中后的認(rèn)知功能障礙發(fā)生率48.38% ~61.0%[2],其高發(fā)病率、高致殘率給社會(huì)帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)。對(duì)于腦卒中后導(dǎo)致認(rèn)知障礙的治療,目前尚無(wú)特效藥物,且藥物價(jià)格昂貴,療效不盡滿意,有一定毒副作用,不利于推廣。因此探尋一種便捷、價(jià)廉、安全、有效的療法有著十分重要的意義?,F(xiàn)將筆者近2 年在針刺五臟俞結(jié)合頭針治療腦卒中后認(rèn)知功能障礙方面所做的工作總結(jié)報(bào)道如下。

      1 臨床資料

      1.1 一般資料

      選擇2012 年5 月至2014 年10 月就診于長(zhǎng)沙市中心醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科和神經(jīng)內(nèi)科,且符合納入標(biāo)準(zhǔn)的住院患者作為研究對(duì)象。本次研究共80 人入組,采用隨機(jī)數(shù)字表法,隨機(jī)化分配,分為治療組和對(duì)照組,每組各40 例,兩組患者具體情況詳見(jiàn)表1,性別、年齡、病程方面經(jīng)比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P >0.05),具有可比性。

      表1 兩組患者一般資料比較

      1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

      中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局腦病急癥科研協(xié)作組制定的《中風(fēng)病診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》[3]。

      西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2007 年人民衛(wèi)生出版社出版的《中國(guó)腦血管病防治指南》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4],存在記憶、注意、語(yǔ)言、思維等障礙,簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查法評(píng)分表MMSE:按教育程度分界值:文盲<17 分,小學(xué)<20分,中學(xué)或以上<24 分。

      1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

      符合腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn),并經(jīng)CT 或MRI 證實(shí)的病人;肯定的認(rèn)知功能障礙存在,認(rèn)知功能評(píng)定采用簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查法評(píng)分MMSE,并結(jié)合臨床綜合判斷;認(rèn)知功能障礙必須在腦血管病之后發(fā)生;伴有肢體功能障礙;發(fā)病6 個(gè)月以內(nèi)者,生命征穩(wěn)定,意識(shí)清醒;無(wú)嚴(yán)重視力、聽(tīng)力、言語(yǔ)功能障礙影響康復(fù)訓(xùn)練;年齡40 ~75 歲;自愿參加本研究項(xiàng)目者。

      1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

      短暫性腦缺血發(fā)作;蛛網(wǎng)膜下腔出血;惡性腫瘤、嚴(yán)重心肺功能及肝腎功能不全及其他疾病不能勝任康復(fù)訓(xùn)練者;認(rèn)知功能障礙發(fā)生在腦血管疾病之前;嚴(yán)重視力或聽(tīng)力障礙及言語(yǔ)障礙;年齡小于40 歲或大于75 歲;病程超過(guò)6 個(gè)月;既往有精神病史、大量飲酒或?yàn)E用藥物及其他病前已知存在認(rèn)知功能障礙或可疑認(rèn)知功能障礙者;在服用影響Hcy 的藥物者。

      1.5 脫落及剔除標(biāo)準(zhǔn)

      病例納入后發(fā)現(xiàn)不符合病例納入標(biāo)準(zhǔn)者,予以剔除;不能堅(jiān)持治療或治療過(guò)程中加用其他治療如藥物、手術(shù)等,影響數(shù)據(jù)收集和療效評(píng)定者;出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥,或病情加重惡化者;中途主動(dòng)退出,或受試者隨訪期間因地址、電話變更無(wú)法聯(lián)系,或因個(gè)人原因拒絕隨訪觀察者。

      2 治療方法

      兩組患者基礎(chǔ)藥物治療參照《中國(guó)腦血管病防治指南》[4](衛(wèi)生部疾病控制司、中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì),2007)的方案,予控制血壓和血糖、調(diào)節(jié)血脂、防止血小板聚集、防治并發(fā)癥、對(duì)癥治療及營(yíng)養(yǎng)支持等治療。

      2.1 治療組

      采用針刺五臟俞加頭針[5]和認(rèn)知功能訓(xùn)練法治療。

      取穴:百會(huì)、四神聰、神庭、風(fēng)池及五臟俞穴(肝俞、心俞、脾俞、肺俞、腎俞)。隨癥取穴:根據(jù)病情辨證加減:風(fēng)痰阻絡(luò)者配太沖、豐隆;瘀血內(nèi)停者配隔俞、血海;心脾兩虛者配足三里、氣海;肝腎陰虧者配關(guān)元、太溪[5]。操作方法:患者側(cè)臥位,頭針每次選3 ~4 穴,五臟俞穴選用單側(cè),左右交替。具體操作:常規(guī)皮膚消毒,選28 號(hào),1.0 ~2.0 寸華佗牌毫針,根據(jù)穴位的具體位置刺入,頭針選平刺或斜刺,背俞穴選直刺,在運(yùn)針至適當(dāng)深度得氣后,留針30 min,每隔10 min 手法行針1 次。

      針刺完畢由專(zhuān)業(yè)的康復(fù)治療師進(jìn)行認(rèn)知功能訓(xùn)練[6],①注意力及手眼協(xié)調(diào)能力訓(xùn)練,讓患者在白紙上寫(xiě)漢字,再用筆劃去指定的漢字;②思維訓(xùn)練:訓(xùn)練計(jì)算、推理、分類(lèi)及排列數(shù)字等;③日常生活活動(dòng)記憶:建立規(guī)律性的日常生活,利用視、聽(tīng)、觸、嗅等多種感覺(jué)輸入來(lái)配合;④記憶訓(xùn)練:給患者一定數(shù)量的圖片,讓其說(shuō)出名稱(chēng)后拿走圖片。

      2.2 對(duì)照組

      取穴:百會(huì)、四神聰、神庭和風(fēng)池。隨癥取穴、體位及操作方法與治療組相同。

      治療每日1 次,1 個(gè)月為一療程,每療程間休息2天,再進(jìn)行下一療程,共觀察2 個(gè)療程,在治療前、1 個(gè)療程后、2 個(gè)療程后均進(jìn)行認(rèn)知功能評(píng)定及空腹抽取血液檢測(cè)Hcy,評(píng)價(jià)療效。

      3 療效觀察

      3.1 觀察指標(biāo)

      簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查法評(píng)分表(MMSE)[7]:主要包括MMSE 總分、MMSE 量表的時(shí)間定向力、地點(diǎn)定向力、計(jì)算能力、回憶能力、語(yǔ)言即刻記憶力、復(fù)述能力、命名能力、閱讀能力、結(jié)構(gòu)能力、三步命令等各項(xiàng)評(píng)分??偡? ~30 分,是否正常的分界值和患者受教育程度密切相關(guān);根據(jù)張明園的標(biāo)準(zhǔn)文盲組(未受教育),<17 分;小學(xué)組(受教育年限≤6 年),<20 分;中學(xué)或以上組(受教育6 年),<24 分。分界值以下被視為有認(rèn)知功能缺陷,以上則正常。檢查過(guò)程中注意要保持環(huán)境安靜,避免外界因素干擾。

      血漿Hcy 檢測(cè):抽清晨空腹靜脈血2 ml,置EDTA抗凝管中,離心分離血漿后置于-70℃環(huán)境中保存,待標(biāo)本收集全后采用熒光偏振免疫法測(cè)定,由長(zhǎng)沙市中心醫(yī)院檢驗(yàn)科完成。

      3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

      應(yīng)用SPSS16.0 軟件根據(jù)分類(lèi)資料和計(jì)量資料的特點(diǎn)分別采用χ2檢驗(yàn)、兩獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)、配對(duì)t 檢驗(yàn)和秩和檢驗(yàn)對(duì)數(shù)據(jù)予以分析。

      3.3 治療結(jié)果

      表2 兩組患者治療前后MMSE 量表評(píng)分比較(±s)

      表2 兩組患者治療前后MMSE 量表評(píng)分比較(±s)

      注:與治療前比較,aP <0.05;與對(duì)照組比較,bP <0.05。

      組別 例數(shù) 治療前 治療1 療程后 治療2療程后 差值治療組 40 16.27 ±4.60 19.27 ±4.04 22.83 ±4.01a 6.56 ±2.21 b對(duì)照組 40 17.09 ±3.45 19.50 ±3.12 21.17 ±3.61a 4.08 ±1.80

      由表2 可見(jiàn),兩組治療前MMSE 評(píng)分差異無(wú)顯著意義,治療2 個(gè)療程后與本組治療前比較,P <0.05;兩組差值比較,P <0.05。表明兩組治療前后MMSE 評(píng)分提升有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但治療組分?jǐn)?shù)提升優(yōu)于對(duì)照組。

      表3 兩組患者治療前后Hcy 評(píng)分比較(±s,umol/L)

      表3 兩組患者治療前后Hcy 評(píng)分比較(±s,umol/L)

      注:與治療前比較,aP <0.05;與對(duì)照組比較,bP <0.05。

      組別 n 治療前 1 療程后 2療程后治療組 40 22.43 ±5.60 16.56 ±4.04 12.10 ±7.01 ab對(duì)照組 40 21.09 ±3.45 18.50 ±3.12 15.17 ±3.61 a

      由表3 可見(jiàn),兩組治療前Hcy 評(píng)分差異無(wú)顯著意義,兩組治療2 個(gè)療程后與治療前比較,P <0.05,治療組與對(duì)照組比較P <0.05。表明治療后兩組Hcy 評(píng)分下降皆有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但治療組優(yōu)于對(duì)照組。

      本次研究未發(fā)生嚴(yán)重副反應(yīng),幾例患者發(fā)生輕微的血腫和暈針均在及時(shí)處理后好轉(zhuǎn)。見(jiàn)表4。

      表4 兩組患者不良反應(yīng)情況

      4 討論

      腦卒中后認(rèn)知功能障礙常表現(xiàn)在記憶力、注意力、判斷力、定向力、計(jì)算力等方面。目前普遍認(rèn)為,卒中后認(rèn)知功能障礙較軀體功能障礙對(duì)日常生活活動(dòng)能力的影響更大,影響了其它康復(fù)治療手段的順利實(shí)施,影響了病人的療效,進(jìn)而制約了患者卒中后全面的康復(fù)。在中醫(yī)文獻(xiàn)中,未見(jiàn)與腦卒中后認(rèn)知功能障礙完全對(duì)應(yīng)的病名,散見(jiàn)于“健忘”、“呆癡”、“善忘”等文獻(xiàn)中,中醫(yī)認(rèn)為其病位在腦。張介賓謂:“五臟居于腹中,其脈氣俱出于足太陽(yáng)經(jīng),是為五臟之俞”、“十二經(jīng)皆通于臟氣”??梢?jiàn),五臟背俞穴與五臟有著直接的聯(lián)系,用五臟俞治療卒中后認(rèn)知功能障礙,既顧及病位之本——心、肝、脾、肺、腎、腦,同時(shí)亦補(bǔ)益五臟之虛,標(biāo)本同治,從而達(dá)到改善腦功能、通臟腑調(diào)經(jīng)氣、功能恢復(fù)的效果[8]。

      通過(guò)針刺五臟俞穴(肺俞、心俞、肝俞、脾俞、腎俞)可直接調(diào)整臟腑功能的盛衰[9],使五臟氣機(jī)趨于平衡,根本上調(diào)節(jié)氣血陰陽(yáng),腦有所養(yǎng),從而達(dá)到改善認(rèn)知功能的目的?,F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為,由脊神經(jīng)發(fā)出的各個(gè)脊節(jié),一方面向體表部位分出知覺(jué)神經(jīng),并在脊神經(jīng)根部存有交通支,一方面又向胸腔、腹腔分出支配內(nèi)臟的交感、副交感神經(jīng),從而構(gòu)成了軀體神經(jīng)與內(nèi)臟神經(jīng)相互聯(lián)系的橋梁,五臟俞位于脊神經(jīng)根部,在此施治有調(diào)整全身臟腑、調(diào)治內(nèi)臟疾病的作用[10]。本研究中,將五臟俞傳統(tǒng)的斜刺法改為直刺法,在患者充分放松、選穴準(zhǔn)確、恰當(dāng)?shù)匕盐蘸冕槾躺疃取⒄莆照_的持針?lè)绞胶瓦M(jìn)針手法的基礎(chǔ)上,其針感更強(qiáng)、操作更方便、更安全、更有效。

      頭為諸陽(yáng)之會(huì),人體的氣血通過(guò)經(jīng)脈上注于頭面部,取頭穴可調(diào)節(jié)全身氣血陰陽(yáng)。頭皮針刺療法[11]作為腦卒中后認(rèn)知功能障礙的常用治療手段。頭針除了刺激頭部穴位,根據(jù)腦葉在頭皮表面的投影,還可刺激這些投影區(qū),直接調(diào)整相應(yīng)腦葉的功能,從而達(dá)到改善大腦皮質(zhì)的功能,針刺可以使血流增加,促進(jìn)腦功能的活動(dòng)。認(rèn)知功能障礙與高Hcy 有關(guān)已得到公認(rèn),近年的研究表明[12],認(rèn)知障礙程度與血漿Hcy 水平增高程度密切相關(guān)。本次臨床實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯著血漿Hcy 下降,MMSE 評(píng)分得到提升,說(shuō)明臨床療效較佳。

      針刺五臟俞與頭針、認(rèn)知功能訓(xùn)練相結(jié)合,治療腦卒中后認(rèn)知功能障礙,是從中醫(yī)整體觀出發(fā),疏通氣血,調(diào)整陰陽(yáng),醒腦開(kāi)竅,調(diào)理臟腑功能,從根本上調(diào)節(jié)氣血陰陽(yáng),使五臟氣機(jī)趨于平衡,直接或間接調(diào)整相應(yīng)的腦葉的功能,使血流增加,使腦有所養(yǎng),從而迅速改善腦卒中后認(rèn)知功能障礙的臨床表現(xiàn),改善認(rèn)知,從而恢復(fù)腦主“神”的功能,提高患者的臨床康復(fù)療效,值得推廣使用。

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