相關(guān)理論對門診統(tǒng)籌制度的啟示與實踐價值

馮 毅

（遵義醫(yī)學(xué)院管理學(xué)院，貴州遵義563003）

相關(guān)理論對門診統(tǒng)籌制度的啟示與實踐價值

馮 毅

（遵義醫(yī)學(xué)院管理學(xué)院，貴州遵義563003）

通過對疾病風(fēng)險理論、大數(shù)法則理論、健康管理理論、公共經(jīng)濟學(xué)和衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)等理論思想的梳理與評述，認(rèn)為上述理論與思想為門診統(tǒng)籌制度的研究提供了一個基本的理論框架，如疾病風(fēng)險理論、大數(shù)法則理論可以為門診統(tǒng)籌開展的必要性及功能定位等問題提供重要的理論啟示，而健康管理理論、公共經(jīng)濟學(xué)和衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)等理論思想將門診統(tǒng)籌的研究帶入了一個更寬廣的視野，啟示只有將門診統(tǒng)籌的研究放入到整個門診保障體系中才能厘清各責(zé)任主體及科學(xué)地界定門診統(tǒng)籌在整個門診保障中所處的位置，并且根據(jù)劃分的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的范圍和層次，實施不同保障方式。

保險，健康；門診醫(yī)療/經(jīng)濟學(xué)；門診醫(yī)療/組織和管理

門診統(tǒng)籌制度在我國開展的時間不長，如何形成符合我國國情、具有一定導(dǎo)向性并能有效分擔(dān)疾病經(jīng)濟風(fēng)險的門診統(tǒng)籌制度模式，既有賴于在實踐方面的探索，同時也需要科學(xué)理論的指導(dǎo)，本文基于對門診統(tǒng)籌相關(guān)理論的梳理與評述，旨在為門診統(tǒng)籌制度尋找理論依據(jù)，也為解決目前理論和實踐中出現(xiàn)的一些矛盾和困惑提供一些思路。

1 相關(guān)理論對門診統(tǒng)籌制度的啟示分析

1.1 疾病風(fēng)險理論 美國經(jīng)濟學(xué)家奈特（Frank Right）在1921年出版的著作《風(fēng)險、不確定性和利潤》中首次提出了“風(fēng)險和不確定性”概念[1]。奈特認(rèn)為，風(fēng)險就是已經(jīng)具有的某種確定的不定性，即風(fēng)險發(fā)生的客觀性和不可預(yù)測性。隨著人類社會從農(nóng)業(yè)社會邁入工業(yè)社會，人們的生活、工作復(fù)雜性的增加使面臨的各種風(fēng)險逐漸增多，其中疾病風(fēng)險（risk of illness）是眾多社會風(fēng)險中的一種，而且是任何人在生命過程中均無法避免的風(fēng)險。疾病風(fēng)險狹義是指由于所患疾病給人們帶來的生理、心理及經(jīng)濟等方面造成損失的風(fēng)險，廣義上還包括對人們所患疾病可能的發(fā)展及潛在傷害等方面的風(fēng)險。疾病風(fēng)險除了具有客觀性和不確定性等一般風(fēng)險的特征外，還具有普遍性、嚴(yán)重性、復(fù)雜性、社會性等特點，因為疾病不僅會對個人福利（生理、心理及經(jīng)濟方面）造成損失，而且會影響到社會穩(wěn)定和經(jīng)濟發(fā)展；另一方面人類個體面對疾病風(fēng)險時通常具有“短視”行為和自我保障不足的窘境?；谏鲜鰞煞矫娴恼J(rèn)識和因此產(chǎn)生的化解疾病風(fēng)險的客觀需要成為現(xiàn)代醫(yī)療保障制度在早期產(chǎn)生的主要原因。

隨著人們對疾病風(fēng)險與醫(yī)療保障關(guān)系認(rèn)識的不斷深化，對醫(yī)療保障制度的進一步發(fā)展產(chǎn)生了深遠影響。如從疾病風(fēng)險狹義上的理解來看，醫(yī)療保險僅能對疾病給人們造成經(jīng)濟上的風(fēng)險進行補償和保障，但從疾病風(fēng)險廣義上的理解來看，對疾病的經(jīng)濟風(fēng)險進行補償和保障，有助于幫助人們特別是經(jīng)濟困難人群早預(yù)防、早檢查與早治療，防止所患疾病由于經(jīng)濟原因延遲治療導(dǎo)致疾病進一步發(fā)展給人體生理、心理和經(jīng)濟造成更大的潛在傷害和損失。從這一點來看，對疾病早期患者給予一定的經(jīng)濟補償與資助，其意義不僅在于經(jīng)濟風(fēng)險方面的保障，且有助于使人們身心健康得到較好的維護和促進。因為從疾病風(fēng)險的發(fā)展過程來看，“小病”與“大病”、門診服務(wù)與住院服務(wù)并非完全割裂，而是存在非常密切的聯(lián)系?；诖?，典型發(fā)達國家醫(yī)療保障的覆蓋范圍從建立初期一般只覆蓋住院服務(wù)，然后逐步將覆蓋范圍擴展至門診服務(wù)，甚至預(yù)防保健等內(nèi)容[2-3]。因此，在我國隨著醫(yī)療保險制度的健全和保障能力的提高，適時將醫(yī)療保險覆蓋范圍延伸到門診服務(wù)領(lǐng)域即開展門診統(tǒng)籌是很有必要的。

1.2 大數(shù)法則理論 大數(shù)法則理論又稱為“大數(shù)定律”或“平均法則”，是醫(yī)療保險運行機制的數(shù)理基礎(chǔ)。該法則在保險業(yè)中的意義在于：當(dāng)n→∞時，即投保人的數(shù)量足夠多，實際發(fā)生的賠償費用等于理論上應(yīng)繳納的保險費。根據(jù)此原理，保險機構(gòu)就可以較精確地預(yù)測可能發(fā)生的危險，以及合理計算保險費率，使在一定保險期限內(nèi)的保險費收入與賠償損失及其他費用的開支相平衡。因此，保險方正是利用在個體情形下具有的不確定性將會在大數(shù)中得到消失的這種規(guī)律來分析承保標(biāo)產(chǎn)生損失的相對穩(wěn)定性。依照大數(shù)定律，一方面保險方承保的每類標(biāo)的數(shù)量必須足夠大，否則就不能夠產(chǎn)生保險運行所要求的數(shù)量規(guī)律；另一方面保險方對所承保的事件發(fā)生率應(yīng)是概率較低但損失金額較大的事件（即小概率大風(fēng)險），這樣就可以通過集中廣大參保者繳納的醫(yī)療保險資金重點補償少數(shù)發(fā)生疾病經(jīng)濟風(fēng)險的參保患者所造成的損失。

門診統(tǒng)籌作為基本醫(yī)療保險的有機組成部分，也應(yīng)該遵循醫(yī)療保險運行機制——大數(shù)法則。因此，為使門診統(tǒng)籌得到有效開展，一方面需要擴大醫(yī)療保險人群覆蓋面，即盡量增加參保人群數(shù)量，以滿足保險運行所要求的數(shù)量規(guī)律，而且在可能的情況下應(yīng)提高統(tǒng)籌層次，以擴大門診統(tǒng)籌基金的風(fēng)險池，發(fā)揮保險資金互助共濟的功能；另一方面需要控制承保事件發(fā)生的概率，即需要界定門診疾病經(jīng)濟風(fēng)險的程度，因此，門診統(tǒng)籌需要通過設(shè)置一定的起付線標(biāo)準(zhǔn)來界定承保事件發(fā)生的概率。反之，如果醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次較低，且人群覆蓋面窄或?qū)l(fā)生概率較大的事件進行承保，這些均不符合醫(yī)療保險的大數(shù)法則。提示門診統(tǒng)籌主要應(yīng)該是防范并減輕參保者個體難以抵御的門診疾病經(jīng)濟風(fēng)險，在覆蓋范圍方面應(yīng)重點保障發(fā)生概率較小但費用較高的門診特殊病和慢性疾病，在籌資和管理能力提高的前提下再逐步向常見、多發(fā)病延伸。

1.3 健康管理理論 健康管理理論是20世紀(jì)70年代在美國興起的，主要思想是指對健康、亞健康和疾病人群健康危險因素進行全面檢測、評估、分析、預(yù)防和維護的整個過程[4]。健康管理具有3個主要特點：（1）始終將控制健康危險因素作為管理的核心，將工作重點放在控制與干預(yù)健康危險因素方面，這與疾病治療將重點放在對已發(fā)生疾病進行治療有較大的區(qū)別；（2）一、二、三級預(yù)防并舉；（3）將預(yù)防醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)結(jié)合起來，形成一種以人和健康為中心的新型醫(yī)學(xué)模式，從單純生物醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變?yōu)樯?心理-社會醫(yī)學(xué)模式。健康管理的宗旨是充分調(diào)動個體、群體及整個社會的積極性，將有限的衛(wèi)生資源有效利用起來達到最大限度地改善健康的效果，真正實現(xiàn)合理控制和有效利用醫(yī)療保險費用的目的。

健康管理理論提示，從醫(yī)療投入產(chǎn)出效率來看，為有效利用衛(wèi)生資源，一個國家應(yīng)該將醫(yī)療服務(wù)重點放在初級衛(wèi)生保健方面，包括對常見、多發(fā)病進行防治，有利于在相同資源投入水平下獲得更好的健康效益。因此，很多學(xué)者主張，門診統(tǒng)籌應(yīng)重點保障“小病”，持該觀點者主要認(rèn)為，門診統(tǒng)籌應(yīng)負(fù)擔(dān)起保障居民基本醫(yī)療需求的責(zé)任，而且重點保障“小病”，可以在較少投入的情況下產(chǎn)出較好的健康效益，防止“小病”不治，拖成“大病”[5-9]。其依據(jù)就是健康管理理論；但另一方面如果將作為保險形式的門診統(tǒng)籌的重點放在保障“小病”的話，那意味著對發(fā)生概率較大的事件進行承保，這又不符合醫(yī)療保險的大數(shù)法則，因為理賠的成本可能很大，使得保險將難以發(fā)揮有效作用，2種理論似乎得出互相矛盾的結(jié)論。因此，要解決這個問題需要回答以下幾個問題：（1）將醫(yī)療服務(wù)的重點向公共衛(wèi)生與初級衛(wèi)生保健傾斜帶來的低資源投入、高健康產(chǎn)出的優(yōu)點是顯而易見的，不過醫(yī)療服務(wù)的重點是否就等于保險的重點？（2）醫(yī)療保險不等于醫(yī)療保障，醫(yī)療保險只是醫(yī)療保障體系的一個組成部分，那么門診統(tǒng)籌作為一種醫(yī)療保險形式，是否就構(gòu)成了我國門診保障體系全部內(nèi)容？如果不是，那么能否要求門診統(tǒng)籌涵蓋門診保障所有的功能？并且門診保障體系應(yīng)該由哪些部分組成？門診統(tǒng)籌在這個體系中處于什么樣的位置？門診保障體系里有哪些責(zé)任主體？門診保障體系內(nèi)各主體的功能定位與責(zé)任怎么進行區(qū)分？這些問題均是在構(gòu)建門診統(tǒng)籌制度模式前必須回答和解決的問題。

1.4 公共經(jīng)濟學(xué)和衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)理論思想 公共經(jīng)濟學(xué)是20世紀(jì)50年代從公共財政學(xué)中逐步發(fā)展起來的，該學(xué)科將政府對經(jīng)濟領(lǐng)域內(nèi)進行的公共干預(yù)問題作為重要研究內(nèi)容，而且更注重于實踐性和應(yīng)用性，因此，對醫(yī)療保障制度的發(fā)展具有相對獨立的影響。外部性理論、公共產(chǎn)品理論與公共選擇理論是公共經(jīng)濟學(xué)重要的理論思想，其中前2種理論對醫(yī)療保障制度具有較大的借鑒意義。依據(jù)公共經(jīng)濟學(xué)的外部性理論和公共產(chǎn)品理論，人們逐漸發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)市場與一般商品市場不同或說這個市場是一個特殊的市場，因為很多衛(wèi)生服務(wù)產(chǎn)品具有明顯的外部性特征，而且一些衛(wèi)生服務(wù)產(chǎn)品具有公共產(chǎn)品的屬性。與公共經(jīng)濟學(xué)同時期發(fā)展起來的衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)則借鑒了公共經(jīng)濟學(xué)的外部性理論和公共產(chǎn)品理論將衛(wèi)生服務(wù)產(chǎn)品更具體地劃分為公共產(chǎn)品、準(zhǔn)公共產(chǎn)品、必需消費品和特需消費品[10]。

公共經(jīng)濟學(xué)與衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)對醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品的定性和劃分為研究門診保障模式提供了一個基本理論框架，提示可以根據(jù)劃分的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)范圍和層次實施不同保障方式，如疾病監(jiān)測、環(huán)境衛(wèi)生、健康教育等公共產(chǎn)品，由于該類產(chǎn)品具有共享性、非競爭性和非排他性，大家均可以享用，出資者和不出資者同樣可以受益，所以，所有的人都想免費享用。在市場機制條件下，市場是不會產(chǎn)生公共產(chǎn)品的需求和供給的，所以，這種公共產(chǎn)品只能依靠政府力量實行免費提供；而計劃免疫、傳染病、地方病、職業(yè)病防治及婦女生育等準(zhǔn)公共產(chǎn)品福利性較強，且具有外部正效應(yīng)，由于個人從消費活動中獲得的個人利益小于該行為帶來的社會利益，因此，在自發(fā)條件下，消費者對該類產(chǎn)品的需求量小于社會最佳需求量。因此，該部分產(chǎn)品政府采用直接補貼而非保險的模式也許是一種更好、更有效的保障手段；而對于個人消費品由于其私人產(chǎn)品的屬性，可以考慮采取補需方即保險的方式提供保障，但也需要對個人消費品進行細分，根據(jù)其特征采取基本醫(yī)療保險、商業(yè)醫(yī)療保險或自費等方式進行保障，見表1。

表1 相關(guān)理論的主要理論思想及對門診統(tǒng)籌制度的理論啟示與實踐價值

2 結(jié) 論

基于對以上門診統(tǒng)籌相關(guān)理論的梳理與評述，作者認(rèn)為，上述每一種理論的主要觀點與核心思想均能對門診統(tǒng)籌制度起到某種的理論指導(dǎo)作用。基于疾病風(fēng)險理論對疾病風(fēng)險的廣義上的理解，對疾病早期患者給予一定的經(jīng)濟補償與資助，其意義不僅在于經(jīng)濟風(fēng)險方面的保障，而且有助于人們身心健康得到較好的維護和促進，充分說明了將醫(yī)療保險覆蓋范圍延伸到門診服務(wù)領(lǐng)域即開展門診統(tǒng)籌的必要性。大數(shù)法則理論是確定門診統(tǒng)籌的功能定位的方法論基礎(chǔ)，因為作為基本醫(yī)療保險的有機組成部分，化解參保者門診疾病的經(jīng)濟風(fēng)險理應(yīng)成為門診統(tǒng)籌的主要功能，也是真正意義上門診統(tǒng)籌需要遵循的科學(xué)機制。健康管理理論則將對門診統(tǒng)籌制度的研究帶入了一個更寬廣的視野，提示或許只有將門診統(tǒng)籌的研究放入到整個門診保障體系中才能厘清各責(zé)任主體及科學(xué)地界定門診統(tǒng)籌在整個門診保障中所處的位置，并且為解決目前理論和實踐中出現(xiàn)的一些矛盾和困惑提供一些思路。公共經(jīng)濟學(xué)和衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)等理論思想為研究門診保障模式提供了一個基本的理論框架，提示可以根據(jù)劃分的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)范圍和層次實施不同保障方式。

以上相關(guān)理論對門診統(tǒng)籌制度而言從不同方面與角度給予了一定的理論啟示與實踐價值，具體來看疾病風(fēng)險理論與大數(shù)法則理論是基礎(chǔ)理論與方法論指導(dǎo)，健康管理理論、公共經(jīng)濟學(xué)和衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)等理論思想則為研究門診統(tǒng)籌制度模式提供了一個基本的理論框架，同時也表明了門診統(tǒng)籌制度的成功實踐需要科學(xué)理論的指導(dǎo)，因為只有這樣才能在實踐中形成符合我國國情、具有一定導(dǎo)向性并能有效分擔(dān)疾病經(jīng)濟風(fēng)險的門診統(tǒng)籌制度模式。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.17.064

B

1009-5519（2015）17-2711-03

2015-05-21）

遵義醫(yī)學(xué)院博士啟動基金項目（FB-2014-2）。

馮毅（1977-），男，貴州銅仁人，博士研究生，副教授，主要從事衛(wèi)生經(jīng)濟方面的研究；Email：fyspecial168@sina.com。