低劑量瑞芬太尼聯(lián)合拉瑪澤分娩法在分娩鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用研究

李鐵軍,李興旺

(1.中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院 麻醉科，遼寧 建平 110032；2.溫州醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院 麻醉科，浙江 溫州 325000)

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低劑量瑞芬太尼聯(lián)合拉瑪澤分娩法在分娩鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用研究

李鐵軍1,李興旺2

(1.中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院 麻醉科，遼寧 建平 110032；2.溫州醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院 麻醉科，浙江 溫州 325000)

目的 探討低劑量瑞芬太尼聯(lián)合拉瑪澤分娩在分娩鎮(zhèn)痛中對(duì)產(chǎn)婦的鎮(zhèn)痛效果，并評(píng)價(jià)其對(duì)產(chǎn)婦和新生兒的影響。方法 收集中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院2012年4月～2013年4月選擇自然分娩的初產(chǎn)婦240例，隨機(jī)分為4組，每組60例。A組產(chǎn)婦沒有選擇分娩鎮(zhèn)痛，B組產(chǎn)婦單純使用拉瑪澤分娩鎮(zhèn)痛方法，C組產(chǎn)婦靜脈泵注低劑量瑞芬太尼[背景輸注速度：0.02 μg/(kg·min)]聯(lián)合拉瑪澤鎮(zhèn)痛組、D組產(chǎn)婦靜脈泵注高劑量瑞芬太尼[背景輸注速度：0.04 μg/(kg·min)]。4組產(chǎn)婦在分娩過程中監(jiān)測(cè)的指標(biāo)如下：無(wú)創(chuàng)動(dòng)脈血壓(BP)、心率(HR)、呼吸頻率(R)、脈搏血氧飽和度(SpO2)、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)胎兒心率。記錄4組產(chǎn)婦在給藥前及宮口開至3.0 cm、宮口開至5.0 cm、宮口開至8.0 cm、宮口開全時(shí)產(chǎn)婦的Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分，宮縮時(shí)疼痛視覺模擬評(píng)分(VAS)，惡心、嘔吐、低SpO2等發(fā)生率，產(chǎn)后出血量。結(jié)果 與A組相比，B組產(chǎn)婦在鎮(zhèn)痛后監(jiān)測(cè)各時(shí)點(diǎn)宮縮疼痛視覺模擬評(píng)分(VAS)降低，但高于C組、D組2組產(chǎn)婦同時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分。與鎮(zhèn)痛前比較，C組、D組2組產(chǎn)婦監(jiān)測(cè)各時(shí)點(diǎn)血壓、心率均有降低(P<0.05)，宮縮時(shí)疼痛視覺模擬評(píng)分(VAS)均明顯降低(P<0.01)，且均在50分以內(nèi)，D組產(chǎn)婦的Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分略高于C組(P<0.05)，C組產(chǎn)婦在宮口開3.0cm至開全時(shí)間顯著縮短(P<0.05)。C組產(chǎn)婦和D組產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率低于A組和B組產(chǎn)婦(P<0.05)。C組產(chǎn)婦瑞芬太尼使用總劑量為(154±58) μg低于D組產(chǎn)婦，C組產(chǎn)婦惡心、嘔吐、低SpO2的發(fā)生率是1.3%，1.5%，1.0%，低于D組(P<0.05)。B組、C組產(chǎn)后2h平均出血量和縮宮素的使用率均低A組、D組產(chǎn)婦(P<0.05)。結(jié)論 靜脈輸注低劑量瑞芬太尼[背景輸注速度：0.02 μg/(kg·min)聯(lián)合拉瑪澤分娩鎮(zhèn)痛效果確切，副作用少，可以減少瑞芬太尼的靜脈鎮(zhèn)痛的總劑量，縮短產(chǎn)程，降低中途剖宮產(chǎn)率，減少產(chǎn)后出血量。

分娩鎮(zhèn)痛；拉瑪澤分娩；瑞芬太尼；患者自控鎮(zhèn)痛

宮縮疼痛是隨著產(chǎn)程進(jìn)展而不斷加劇，單純使用拉瑪澤分娩鎮(zhèn)痛，在宮縮加速期可能出現(xiàn)鎮(zhèn)痛不完善，達(dá)不到產(chǎn)婦期望的鎮(zhèn)痛效果[1-3]。因此靜脈泵注低劑量瑞芬太尼與拉瑪澤分娩法聯(lián)合鎮(zhèn)痛具有臨床意義。本研究旨在探討靜脈泵注低劑量瑞芬太尼鎮(zhèn)痛聯(lián)合拉瑪澤分娩法對(duì)產(chǎn)婦的鎮(zhèn)痛效果、分娩結(jié)局、產(chǎn)程時(shí)間、產(chǎn)后出血和新生兒的影響，為產(chǎn)婦提供一種新的聯(lián)合分娩鎮(zhèn)痛模式。

1 資料與方法

1.1 儀器和藥物 患者自控電子鎮(zhèn)痛泵(揚(yáng)州市亞光醫(yī)療器械有限公司，型號(hào)YG-B-3)；心電監(jiān)護(hù)儀(深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司，型號(hào) PM-8000)；多普勒胎心監(jiān)護(hù)儀(湖南省瑞博科技有限公司，型號(hào)PM-9000B)； 血?dú)夥治鰞x (北京柏達(dá)儀和科技有限公司，型號(hào)BD169504)；瑞芬太尼(湖北宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批號(hào)101204)。

1.2 研究對(duì)象 選擇2012年4月～2013年4月的住院分娩的初產(chǎn)婦240例，為孕足月待產(chǎn)、單胎頭位，經(jīng)陰道自然分娩。美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅰ-Ⅱ級(jí)。分娩鎮(zhèn)痛前產(chǎn)婦及家屬簽署分娩鎮(zhèn)痛知情同意書，并經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。研究組所有患者排除妊娠期高血壓病、妊娠合并糖尿病、妊娠合并膽汁淤積癥、妊娠合并子宮肌瘤、胎盤早剝、前置胎盤、巨大胎兒、高齡產(chǎn)婦(產(chǎn)婦年齡大于35歲)、肥胖產(chǎn)婦(BMI>24)、頭盆不稱、多胎妊娠、產(chǎn)婦早破水、產(chǎn)婦合并有梅毒、乙肝、艾滋病等傳染性疾病。240例初產(chǎn)婦隨機(jī)分為如下4組，每組60例，各組一般資料見表1。4組產(chǎn)婦的平均年齡、孕周情況、平均體質(zhì)量、平均身高、胎頭雙頂徑(入院后最后一次B 超測(cè)量)、實(shí)施鎮(zhèn)痛時(shí)宮口大小等方面差異比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.3 鎮(zhèn)痛方法 4組產(chǎn)婦行分娩鎮(zhèn)痛前均開放外周靜脈通道，常規(guī)鼻導(dǎo)管吸氧3 L/min，A組產(chǎn)婦沒有選擇分娩鎮(zhèn)痛，B組產(chǎn)婦單純使用拉瑪澤分娩鎮(zhèn)痛方法，C組產(chǎn)婦靜脈泵注低劑量瑞芬太尼(背景輸注速度：0.02 μg/(kg·min)聯(lián)合拉瑪澤鎮(zhèn)痛組、D組產(chǎn)婦靜脈泵注高劑量瑞芬太尼(背景輸注速度：0.04 μg/(kg·min)。后2組產(chǎn)婦在宮口開至1 cm并有規(guī)律宮縮時(shí)，經(jīng)開放的上肢靜脈通道接患者自控電子鎮(zhèn)痛泵，瑞芬太尼輸液的速度為0.02 μg/(kg·min)和0.04 μg/(kg·min)，鎖定時(shí)間10 min, 產(chǎn)婦在宮縮開始前30 s根據(jù)疼痛程度自己追加劑量，4組產(chǎn)婦在陰道口可見到胎兒頭發(fā)時(shí)記為宮口開全，胎兒娩出后停止瑞芬太尼泵注進(jìn)入第三產(chǎn)程，且4組新生兒在斷臍后立即抽取臍動(dòng)脈血進(jìn)行血?dú)夥治?，產(chǎn)婦需要進(jìn)行會(huì)陰側(cè)切和縫合的時(shí)均加用局部麻醉。

1.3 研究方法 4組產(chǎn)婦在分娩過程中進(jìn)行如下常規(guī)監(jiān)測(cè)：無(wú)創(chuàng)動(dòng)脈血壓(BP)、心率(HR)、呼吸頻率(R)、脈搏血氧飽和度(SpO2)、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)胎兒心率。記錄4組產(chǎn)婦在給藥前及宮口開至3.0 cm、宮口開至5.0 cm、宮口開至8.0 cm、宮口開全時(shí)產(chǎn)婦的Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分，宮縮時(shí)疼痛視覺模擬評(píng)分(VAS)，縮宮素的使用率，產(chǎn)婦第一產(chǎn)程活躍期平均時(shí)間，第二產(chǎn)程平均時(shí)間、會(huì)陰側(cè)切率，中途改剖宮產(chǎn)率、產(chǎn)后出血量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 4組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛前一般指標(biāo)比較 4組產(chǎn)婦的平均年齡、孕周情況、平均體質(zhì)量、平均身高、胎頭雙頂徑(入院后最后一次B 超測(cè)量)、實(shí)施鎮(zhèn)痛時(shí)宮口大小等方面差異比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 4組產(chǎn)婦各項(xiàng)指標(biāo)比較±s)Tab.1 Comparison of indexes among four maternal ±s)

2.2 產(chǎn)婦在實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛后不同時(shí)間點(diǎn)血壓、心率和脈搏氧飽和度比與A組比較，B組產(chǎn)婦的血壓和心率變化明顯，提示宮縮疼痛隨產(chǎn)程進(jìn)展而加劇，單純拉瑪澤分娩鎮(zhèn)痛方法比A好，但是可能出現(xiàn)鎮(zhèn)痛不全。C組、D組產(chǎn)婦的收縮壓、心率均有下降，D組血氧飽和度均有降低(P<0.05)，亦在正常范圍之內(nèi)。C組、D組組內(nèi)比較，2組產(chǎn)婦的血壓、心率下降差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。B組、C組2組差異性比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。4組患者與治療前相比胎心率差異性無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 產(chǎn)婦在實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛后不同時(shí)間點(diǎn)血壓、心率和 脈搏氧飽和度比Tab.2 Comparison of blood pressure, heart rate and pulse oxygen saturation during the different time points after labor ±s，n=60)

*P<0.05，與鎮(zhèn)痛前比較，compared with the preanalgesia；#P<0.05，與A 組同時(shí)點(diǎn)比較，compared with group A at same time

2.3 4組產(chǎn)婦監(jiān)測(cè)各時(shí)間點(diǎn)的VAS評(píng)分 與鎮(zhèn)痛前比較, 各組在監(jiān)測(cè)各時(shí)點(diǎn)的VAS 評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。B 組產(chǎn)婦的同時(shí)點(diǎn)的VAS 評(píng)分在鎮(zhèn)痛后下降，隨產(chǎn)程進(jìn)展有所上升，但保持在80 分以內(nèi)，提示單純拉瑪澤分娩鎮(zhèn)痛在宮縮加速期可能存在鎮(zhèn)痛不完全情況。與A 組比較，C組、D 組產(chǎn)婦在監(jiān)測(cè)同時(shí)點(diǎn)的VAS 評(píng)分明顯低于A 組且保持在50 分之內(nèi)，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說(shuō)明C、D組鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于A組，C 組、D 組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,提示C 組、D 組2組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛有效且效果相當(dāng)。

表3 4組產(chǎn)婦監(jiān)測(cè)各時(shí)間點(diǎn)的VAS 評(píng)分±s，分)Tab.3 Monitoring at each time point score of VAS in 4 groups ±s，score)

*P<0.05，與鎮(zhèn)痛前比較，compared with preanalgesia；#P<0.05，與A 組同時(shí)點(diǎn)比較，compared with group A at same time

2.4 4組產(chǎn)婦監(jiān)測(cè)各時(shí)間點(diǎn)的Ramsay評(píng)分表 與A組比較，C、D 組產(chǎn)婦在宮口開至3.0 cm、宮口開至5.0 cm、宮口開至8.0 cm、宮口開全時(shí)的Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分升高，差異性比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表4 4組產(chǎn)婦監(jiān)測(cè)各時(shí)間點(diǎn)的Ramsay評(píng)分表，分)Tab.4 Monitoring at each time point of Ramsay scores of 4 materna ±s,score)

*P<0.05，與鎮(zhèn)痛前比較，compared with the preanalgesia；#P<0.05，與A組同時(shí)點(diǎn)比較，compared with group A at same time

2.5 4組分娩產(chǎn)婦瑞芬太尼使用總量、副作用發(fā)生率、產(chǎn)后出血量比較 C組使用瑞芬太尼的總量低于D 組(P<0.05),C組產(chǎn)婦出現(xiàn)惡心、嘔吐、低SpO2發(fā)生率顯著降低，差異性比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),說(shuō)明C組藥物用量較低、副反應(yīng)少。B 組、C組產(chǎn)婦產(chǎn)后2 h平均出血量顯著低于其2組產(chǎn)婦 (P<0.05)。

表5 4組分娩產(chǎn)婦瑞芬太尼使用總量、副作用發(fā)生率、產(chǎn)后出血量比較Tab.5 Comparison of remifentanil total incidence of side effects, postpartum hemorrhage volume in 4 materna groups

*P<0.05，與C組比較，compared with group C

3 討論

分娩過程是一種復(fù)雜的綜合的生理和心理過程，影響分娩的因素包括產(chǎn)力&產(chǎn)道&胎兒和產(chǎn)婦的精神心理因素，由于產(chǎn)道和胎兒是相對(duì)固定的因素，產(chǎn)力和產(chǎn)婦的精神心理因素就顯得尤為重要。自然分娩給產(chǎn)婦帶來(lái)劇烈的疼痛，造成產(chǎn)婦情緒緊張，焦慮煩躁，分娩疼痛引起的應(yīng)激反應(yīng)會(huì)導(dǎo)致產(chǎn)婦和胎兒出現(xiàn)不利狀態(tài)。因此采取有效的方法緩解分娩疼痛，消除產(chǎn)婦焦慮恐懼的心理，減輕產(chǎn)婦的精神心理壓力是產(chǎn)婦的需求，也是提高產(chǎn)科質(zhì)量的必要手段。而靜脈分娩鎮(zhèn)痛具有操作簡(jiǎn)便，創(chuàng)傷小，患者易于接受等優(yōu)點(diǎn)，而靜脈分娩鎮(zhèn)痛要求所用藥物起效快，效果確切，在體內(nèi)無(wú)蓄積，對(duì)產(chǎn)婦和新生兒影響小[4]。

拉瑪澤分娩法又稱為心理預(yù)防式的分娩準(zhǔn)備法，通過對(duì)神經(jīng)肌肉的控制，產(chǎn)前體操及呼吸技巧訓(xùn)練，有效地讓產(chǎn)婦在分娩時(shí)將注意力集中在對(duì)自己的呼吸控制上，從而轉(zhuǎn)移疼痛，適當(dāng)放松肌肉[5]，其是讓分娩疼痛減輕到人體所能忍受的范圍內(nèi)，能夠使產(chǎn)婦充滿信心在產(chǎn)痛和分娩過程中始終保持鎮(zhèn)定，達(dá)到加快產(chǎn)程進(jìn)展，并讓嬰兒順利出生的目的。

瑞芬太尼是一種較為理想的靜脈分娩鎮(zhèn)痛藥物，研究證實(shí)[6]瑞芬太尼在宮縮時(shí)單次靜脈給藥及其靜脈自控泵注鎮(zhèn)痛，其鎮(zhèn)痛效果確切，對(duì)呼吸抑制輕，且不會(huì)影響產(chǎn)程的進(jìn)展。在本研究中，B 組產(chǎn)婦的血壓和心率變化明顯，提示單純拉瑪澤分娩鎮(zhèn)痛方法比無(wú)鎮(zhèn)痛好，拉瑪澤分娩法有一定療效，與寧豐[7]報(bào)道一致，會(huì)出現(xiàn)鎮(zhèn)痛不全考慮可能與部分產(chǎn)婦平時(shí)練習(xí)拉瑪澤分娩法時(shí)，訓(xùn)練不到位或未能系統(tǒng)練習(xí)，在產(chǎn)程中不能很好掌握，運(yùn)用不到位或者部分產(chǎn)婦痛閾值較低，對(duì)產(chǎn)痛較敏感有關(guān)。瑞芬太尼在使用過程中，最常見的不良反應(yīng)為呼吸抑制，惡心嘔吐及心過緩。瑞芬太尼的背景輸注濃度則是分娩鎮(zhèn)痛的關(guān)鍵。研究認(rèn)為，瑞芬太尼可通過胎盤作用于胎兒，其在分娩鎮(zhèn)痛時(shí)使用可使胎兒和新生兒心率減慢，但瑞芬太尼停用后情況即得到改觀不會(huì)有蓄積作用[8-11]。本研究中，C 組、D 組產(chǎn)婦的收縮壓、心率均有下降，二者無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，D 組血氧飽和度均有降低(P<0.05)，亦在正常范圍之內(nèi)，4組見胎兒胎心率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，與劉巖[12]的結(jié)論一致，說(shuō)明此劑量的瑞芬太尼對(duì)產(chǎn)婦、胎兒的影響較小，不會(huì)對(duì)其造成傷害。靜脈給低劑量瑞芬太尼對(duì)產(chǎn)婦氧飽和度呼吸無(wú)影響，而瑞芬太尼的劑量較大時(shí)可影響產(chǎn)婦呼吸情況。

本研究發(fā)現(xiàn)，B組產(chǎn)婦的VAS評(píng)分在鎮(zhèn)痛后下降，隨產(chǎn)程進(jìn)展有所上升，但保持在80分以內(nèi)，提示單純拉瑪澤分娩鎮(zhèn)痛在宮縮加速期可能存在鎮(zhèn)痛不完全情況。C組、D組VAS評(píng)分明顯低于A組且保持在50分之內(nèi)，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)， C組、D組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，，提示C組、D組2組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛有效且效果相當(dāng)，提示瑞芬太尼鎮(zhèn)痛效果較好。C、D組產(chǎn)婦在宮口開至3.0 cm、宮口開至5.0 cm、宮口開至8.0 cm、宮口開全時(shí)的Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分升高，提示瑞芬太尼和拉瑪澤分娩鎮(zhèn)法在整個(gè)產(chǎn)程都有一定的作用。

研究指出[13-14]，產(chǎn)婦在使用瑞芬太尼時(shí)可能導(dǎo)致呼吸抑制或低氧血癥，產(chǎn)婦出現(xiàn)惡心、嘔吐等癥狀。而本研究發(fā)現(xiàn)，大劑量使用瑞芬太尼，產(chǎn)婦出現(xiàn)惡心、嘔吐、低SpO2多，但均在停藥后得到改善，與報(bào)道的結(jié)論一致[15]，說(shuō)明聯(lián)合拉瑪澤分娩可以使藥物用量較低、副反應(yīng)少。同時(shí)出血量也較少，提示聯(lián)合拉瑪澤分娩可減少靜脈鎮(zhèn)痛藥的用量，并使產(chǎn)婦充分放松，積極配合生產(chǎn)，減少然軟產(chǎn)道損傷，減少產(chǎn)后出血。

靜脈自控泵注低劑量瑞芬太尼聯(lián)合拉瑪澤分娩應(yīng)用于分娩鎮(zhèn)痛的鎮(zhèn)痛效果確切，并使靜脈分娩鎮(zhèn)痛藥的總劑量減少，且縮短產(chǎn)程，減少產(chǎn)后出血和中途改剖宮產(chǎn)率，是一種較為安全可行的聯(lián)合分娩鎮(zhèn)痛模式。

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(編校：譚玲)

Study of low-dose remifentanil combined with Lamaza delivery for labor analgesia

LI Tie-jun1,LI Xing-wang2

(1.Department of Anesthesiology, The Fourth Hospital Affiliated to China Medical University,Jianping 110032, China; 2.Department of Anesthesiology, The Second Hospital Affiliated to Wenzhou Medical College, Wenzhou 325000, China)

ObjectiveTo explore feasibility of intravenous infusion low-dose remifentanil combined with Lamaza delivery method ,and evaluated its impact on the maternal and neonatal outcome.Methods240 cases natural childbirth primipara chosen in our hospital from April 2012 to April 2013, were randomly divided into 4 groups, 60 cases in each group.Group A women without labor analgesia, group B with pure Ramaze childbirth analgesia method, group C with maternal intravenous infusion of low dose remifentanil[background infusion speed:0.02 μg/(kg·min)]combined with Ramazeanalgesia group, group D maternal intravenous infusion of high dose of remifentanil[background injection speed: 0.04 μg/(kg·min)].The following 4 groups of women during childbirth monitoring indicators: noninvasive arterial blood pressure (BP), heart rate (HR), respiratory rate, pulse oxygen saturation (SpO2), dynamic monitoring of fetal heart rate.Recording 4 groups of women prior to administration and palace mouth open to 3 cm, palace mouth open to 5 cm, palace mouth open to 8 cm, at full dilatation of maternal Ramsay sedation score, pain of uterine contraction (VAS), the incidence of nausea, vomiting, low SpO2, the amount of postpartum hemorrhage.ResultsCompared with group A, VAS of group B reduced after analgesia, but higher than that of group C and D.Compared with before analgesia, blood pressure, heart rate decreased at each time point(P<0.05), VAS decreased significantly in group C and D (P<0.01), and below 50 scores.Ramsay score in group D was slightly higher than that of group C (P<0.05), the time of palace mouth open from 3.0cm to 10cm in group C was significantly shortened (P<0.05).The cesarean section rate in Group C and D was lower than that of group A and group B (P<0.05).Remifentanil total dose of Group C (154±58)μg was lower than that of group D, the heartbeat bradycardia rate, incidence of nausea,vomiting,low SpO2was 1.3%,1.5%,1.0%, lower than that in D group (P<0.05).After postpartum 2h, average amount of bleeding and utilization rate of oxytocin in group B and C were lower than those in group A and D (P<0.05). ConclusionIntravenous infusion of low dose remifentanil[background infusionspeed: 0.02 μg/(kg·min)]combined with Lamaze childbirth analgesia, has less side effect, which can reduce the total dose of intravenous analgesia of remifentanil, shorten birth process, reduce the midway of cesarean section, reduce the amount of postpartum hemorrhage.

labor analgesia; lamaza delivery method; remifentanil; patient controlled analgesic

浙江省衛(wèi)生廳(2012KYB130)

李鐵軍,男,本科,主治醫(yī)師,研究方向：臨床麻醉,E-mail:qch1821460032@163.com。

R714.3

A

1005-1678(2015)02-0155-04