保留自主神經(jīng)功能的子宮廣泛切除及盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)后性功能研究

李青青

[摘 要] 目的： 探討保留自主神經(jīng)功能的子宮廣泛切除及盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)后對女性性功能影響。方法：隨機選取我院2011年12月至2013年12月行保留自主神經(jīng)功能的子宮廣泛切除及盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)（NSRH術(shù)）患者50例為NSRH組，行傳統(tǒng)子宮廣泛切除及盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)（傳統(tǒng)RH術(shù)）患者50例為RH組。比較術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥指標(biāo)，使用女性性功能量表（FsFx）對兩組患者術(shù)前術(shù)后性功能狀況進行評定。結(jié)果：①兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、輸血量比、術(shù)后病率比較無顯著差異（P>0.05），NSRH組術(shù)后腰腹痛、排尿排便異常發(fā)生率低于RH組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。②NSRH組術(shù)前、術(shù)后于性欲望、性喚起及高潮、陰道潤滑及性交痛、性滿意度和總體性功能四項比較無顯著性差異（P>0.05）。而RH組術(shù)前、術(shù)后于性欲望、性喚起及高潮、陰道潤滑及性交痛、性滿意度和總體性功能四項比較，術(shù)后FsFx評分顯著低于術(shù)前（P<0.05）。③術(shù)后NSRH組與RH組于性欲望和性滿意度比較無顯著性差異（P>0.05）；性喚起及高潮、陰道潤滑及性交痛和總體性功能比較RH組FsFx評分顯著低于NSRH組（P<0.05）。結(jié)論： 保留自主神經(jīng)功能的子宮廣泛切除及盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)對女性性功能無顯著影響。

[關(guān)鍵詞] 自主神經(jīng)； 子宮廣泛切除及盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)；性功能

中圖分類號：R713 文獻標(biāo)識碼： A 文章編號：2095-5200（2015）03-059-03

婦科惡性腫瘤治療一直以手術(shù)治療為主，經(jīng)腹廣泛子宮切除和盆腔淋巴結(jié)清掃是目前婦科惡性腫瘤治療的主要術(shù)式。其療效十分顯著，早期的宮頸癌在實施廣泛性子宮切除術(shù)后5年生存率超過90%[1-5]。但是傳統(tǒng)的廣泛子宮切除術(shù)過于強調(diào)手術(shù)根治性，缺乏對盆腔細微結(jié)構(gòu)解剖，主張緊貼盆壁切斷子宮支持韌帶，這一過程，極易不同程度損傷盆腔植物神經(jīng)結(jié)構(gòu)。術(shù)后常合并膀胱功能障礙和結(jié)腸直腸功能障礙，嚴重影響患者生活質(zhì)量[6]，同時自主神經(jīng)損傷會影響性生活中的血管功能，致使性功能障礙，如性喚起障礙、性高潮障礙和性交疼痛等，使性生活的滿意度降低。近幾年，國內(nèi)外陸續(xù)有學(xué)者報道保留盆腔植物神經(jīng)廣泛性子宮切除術(shù)（Nerve-sparing radical hysterectomy，NSRH）[7-8]。該術(shù)式在盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)后，僅鉗夾、切除主韌帶血管部分；在輸尿管下方緊鄰直腸側(cè)的直腸旁間隙層識別和分離下腹神經(jīng)；在分離子宮骶韌帶時，盡量保留子宮骶韌帶最內(nèi)側(cè)直腸緣組織，避免損傷盆叢[9]。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

隨機選取2011年12月至2013年12月因?qū)m頸癌于我院行保留自主神經(jīng)功能的子宮廣泛切除及盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)（NSRH術(shù)）患者50例組成NSRN組。另隨機選取2011年12月至2013年12月因?qū)m頸癌于我院行傳統(tǒng)子宮廣泛切除及盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)（傳統(tǒng)RH術(shù)）患者50例組成RH組。全部病例均排除心腦血管病、胃腸道、泌尿系器質(zhì)性病變、精神疾病等患者，甲亢、糖尿病等各種內(nèi)分泌疾患，排除既往脊髓、腦部手術(shù)患者，排除生殖系統(tǒng)畸形患者、使用激素替代治療的患者。兩組患者均有固定健康的性伴侶，年齡、體重、子宮體積、產(chǎn)次、孕次進行比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 方法

1.2.1 NSRN組 全身麻醉。手術(shù)步驟 ：①處理圓韌帶及附件，剪開腹膜，于輸尿管內(nèi)側(cè)探尋下腹下神經(jīng)并加以保護，清掃髂外、髂總及腹股溝深淋巴結(jié)。②向下游離下腹神經(jīng)分支并予以保護，清除閉孔、髂內(nèi)淋巴結(jié)。③達骶2高度，部分患者可于髂內(nèi)動脈外側(cè)見盆內(nèi)臟神經(jīng)（發(fā)自S2～S4），清掃其周圍脂肪、淋巴組織。④于宮骶韌帶外側(cè)分離下腹神經(jīng)叢，PK刀處理宮骶韌帶，打開輸尿管隧道。⑤分離主韌帶表面的神經(jīng)叢，PK刀處理主韌帶血管，對下方神經(jīng)予以保護，處理陰道旁脂肪、淋巴組織，切除子宮。

1.2.2 RH組 依據(jù)傳統(tǒng)步驟行子宮廣泛切除及盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)[10]。不需解剖、顯露和保留盆腔自主神經(jīng)。

1.3 觀察指標(biāo)

兩組患者均于術(shù)前和術(shù)后一年進行性功能狀況評定，根據(jù)評定結(jié)果，對術(shù)前兩組患者性功能進行比較，對術(shù)后兩組患者性功能進行比較，比較兩種術(shù)式對性功能的影響有無差異。

性功能評定采用女性性功能量表（The Female sexual Function Index，F(xiàn)sFx）[11]作為調(diào)查問卷，共19項問題，包括四方面內(nèi)容：（1）性欲望：內(nèi)容包括渴望性生活的頻度，性興趣（1-2題）；（2）性喚起及性高潮：包括達到性高潮的難易程度及頻度，激起性欲的頻度，性生活頻度評價（3-6題，11-13題）；（3）陰道潤滑及性交痛：包括性行為中出現(xiàn)性交疼痛的程度及頻度，出現(xiàn)陰道濕潤的難易程度及頻度（7-10題，17-19題）；（4）性生活滿意度：內(nèi)容包括對整體性生活的滿意度，性行為中與性伴侶親密關(guān)系的滿意度（14-16題）。

女性性功能量表（FsFx）中，1、2、15、16題評分為“1-5分”，其余15道題評分為“0-5分”，0分表示無性生活，1分表示該項性功能指標(biāo)中性功能狀況最差，5分表示該項性功能指標(biāo)中性功能狀況最好。各模塊單獨計分，分值越低，表示該模塊性功能狀況越差；總分反映總體性功能狀況，分值越低，表明性功能狀況越差"。

2 結(jié)果

2.1 NSRH組與RH組手術(shù)情況比較

NSRH組平均手術(shù)時間為219.64±45.98 min，出血量為531.56±54.86 mL，輸血量為1.25±1.27U。RH組平均手術(shù)時間為198.83±68.74min，出血量為579.68±89.48mL，輸血量為1.41±1.32U。兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、輸血量比較均無顯著差異（P>0.05）。

2.2 NSRH組與RH組手術(shù)效果比較

NSRH組術(shù)后腰腹痛發(fā)生例數(shù)為4例，發(fā)生率為8%，排尿排便異常發(fā)生例數(shù)為2例，發(fā)生率為4%，術(shù)后病率為6%。NSRH組術(shù)后腰腹痛發(fā)生例數(shù)為11例，發(fā)生率為22%，排尿排便異常發(fā)生例數(shù)為7例，發(fā)生率為14%，術(shù)后病率為8%。兩組于術(shù)后病率比較無顯著差異（P>0.05），但NSRH組術(shù)術(shù)后腰腹痛、排尿排便異常發(fā)生率低于RH組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

2.3 NSRH組與RH組性功能狀況

NSRH組與RH組性功能FsFx評分結(jié)果見表1。由表知，術(shù)前NSRH組與RH組于性欲望、性喚起及高潮、陰道潤滑及性交痛、性滿意度和總體性功能四項比較均無顯著性差異（P>0.05）；NSRH組術(shù)前、術(shù)后于性欲望、性喚起及高潮、陰道潤滑及性交痛、性滿意度和總體性功能四項比較無顯著性差異（P>0.05）；RH組術(shù)前、術(shù)后于性欲望、性喚起及高潮、陰道潤滑及性交痛、性滿意度和總體性功能四項比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，術(shù)后FsFx評分顯著低于術(shù)前。（P<0.05）；術(shù)后NSRH組與RH組于性欲望和性滿意度比較無顯著性差異，（P>0.05）；性喚起及高潮、陰道潤滑及性交痛和總體性功能比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，RH組FsFx評分顯著低于NSRH組（P<0.05）。

3 討論

女性性功能障礙包括性欲障礙、性喚起障礙、性交疼痛障礙和性高潮障礙。正常性生活需具備健全的神經(jīng)反射功能、正常的解剖結(jié)構(gòu)、血液供應(yīng)以及正良好的心理狀態(tài)。在傳統(tǒng)子宮切除術(shù)中，宮頸切除會橫斷主韌帶，盆底支持結(jié)構(gòu)遭到破壞， 在陰道穹窿處疤痕組織取代正常組織，陰道穹窿縮短，導(dǎo)致性交痛，性生活困難，性感覺改變。盆腔組織切除范圍大，破壞子宮陰道神經(jīng)叢，引起性感覺改變；損傷盆腔自主神經(jīng)，致使陰道壁的血管供應(yīng)及陰道潤滑性改變，或激素水平發(fā)生變化，卵巢早衰，引起更年期提前；傷及宮頸周圍的感覺神經(jīng)纖維，造成性交時性感覺缺失，從而造成某些婦女性功能失調(diào)。子宮、陰道、膀胱、直腸由自主神經(jīng)支配，既有交感神經(jīng)，又有副交感神經(jīng)。交感神經(jīng)來自T11-L2形成腹下神經(jīng)，副交感神經(jīng)來自S2-4形成盆腔內(nèi)臟神經(jīng)[12]，這些神經(jīng)交叉后形成下腹下神經(jīng)叢，支配子宮、膀胱和直腸[13]。NSRH手術(shù)中，對盆腔自主神經(jīng)叢予以保護，對術(shù)后保留和恢復(fù)女性性功能有重要意義。NSRH手術(shù)的適應(yīng)證為Ⅰa-Ⅱa期的患者[14]。

本文在NSRH 術(shù)中采用PK刀處理宮旁組織，與傳統(tǒng)RH術(shù)比較手術(shù)時間、出血量、輸血量與傳統(tǒng)手術(shù)相當(dāng)，病理檢查切緣均陰性，且術(shù)后未發(fā)現(xiàn)早期復(fù)發(fā)病例，說明該手術(shù)具有安全性和可行性。NSRH組術(shù)術(shù)后腰腹痛、排尿排便異常發(fā)生率低于RH組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。表明NSRH術(shù)手術(shù)效果優(yōu)于RH術(shù)。本研究RH組FsFx評分顯著低于NSRH組。與Fujii S等人[15]的研究結(jié)果一致。NSRH術(shù)中注意辨別盆腔植物神經(jīng)的位置和走行，分離并保護位于腹主動脈前的腹下神經(jīng)位，于腹膜返折稍下方， 位于輸尿管與骶韌帶之間的盆叢，以及其他盆腔自主神經(jīng)，操作輕柔，避免了對神經(jīng)過度牽拉，極大程度上減少損傷，從而減小對患者其他功能的損害。

綜上所述，保留自主神經(jīng)功能的子宮廣泛切除及盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)因其良好的自主神經(jīng)保護功能，精細的術(shù)中操作，對術(shù)后患者性功能無顯著影響。

參 考 文 獻

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