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    128層螺旋CT一次性肺血管成像在肺動靜脈畸形診斷中的應(yīng)用

    2015-07-06 09:50:10楊少民錢江胡秋根梁瑞蓮岑玉堅(jiān)
    現(xiàn)代儀器與醫(yī)療 2015年3期

    楊少民 錢江 胡秋根 梁瑞蓮 岑玉堅(jiān)

    [摘 要] 目的:評價128層螺旋CT一次性肺動靜脈成像對肺動靜脈畸形(PAVMs)的診斷價值。方法:回顧性分析9 例肺動靜脈畸形的臨床和128層螺旋CT 表現(xiàn)。采用128層螺旋CT掃描儀,增強(qiáng)后分兩期掃描,圖像傳后處理工作站進(jìn)行血管重建,重建方法包括MPR、 MIP、VR。結(jié)果:CTA 后處理血管重建可以顯示供血動脈、畸形血管團(tuán)、引流靜脈,供血動脈的來源、引流靜脈的去處也充分易顯示。結(jié)論:128層螺旋 CT一次性肺動靜脈成像可以明確 PAVMs 的瘤體、供血動脈、引流靜脈的空間關(guān)系和解剖細(xì)節(jié),可作為 PAVMs 的首選檢查和隨訪方法。

    [關(guān)鍵詞] 肺動靜脈畸形;多層螺旋 CT;血管造影

    中圖分類號:R445 文獻(xiàn)標(biāo)識碼: A 文章編號:2095-5200(2015)03-018-04

    肺動靜脈畸形(Pulmonary arteriovenous malformations,PAVMs)又稱肺動靜脈瘺(Pulmonary arteriovenous fistulas,PAVF)。PAVMs屬于一種血流短路,是處于肺動脈與肺靜脈間的異常交通造成的一種現(xiàn)象。多層螺旋 CT血管成像技術(shù)在不斷進(jìn)步,臨床應(yīng)用日趨廣泛[1]。患者不同類型的PAVMs,其臨床表現(xiàn)、影像學(xué)表現(xiàn)不同。筆者總結(jié)分析我院2010年1月至2012年12月共 9 例 PAVMs 患者128層螺旋CT 和臨床表現(xiàn),并對相關(guān)文獻(xiàn)分析總結(jié),以提高對 PAVM 的認(rèn)識和診斷準(zhǔn)確性。

    1 資料與方法

    1.1 臨床資料

    搜集2010 年 1 月至 2012 年 12 月間9 例住院患者PAVMs資料。男性 3 例,女性 6 例,年齡 23~66 歲,平均 47 歲。6例(66.67%)體檢(胸部X線或CT檢查)偶然發(fā)現(xiàn)患者的肺部表現(xiàn)出迂曲增粗的血管、結(jié)節(jié)或者是腫塊(其中 1 例(11.11%)咳嗽1月余,余 5 例(55.56%)未見異常),2 例(22.22%)由于間斷咯血,1 例(11.11%)因胸悶氣短就診。9 例中,1 例手術(shù)切除,1例在外院DSA證實(shí),7 例隨訪觀察 1~3 年。

    1.2 檢查方法

    使用 Siemens Somatom Definition AS+ 64排128層螺旋CT 掃描儀,先行常規(guī)平掃,重建層厚為1.5mm,對肺部情況進(jìn)行初步評估,然后保持體位不變,從足側(cè)向頭側(cè)進(jìn)行增強(qiáng)掃描,采用Bolus tracking團(tuán)注追蹤智能觸發(fā)掃描技術(shù),閾值100HU,觸發(fā)點(diǎn)選在肺動脈干,行肺動脈期掃描。然后再延遲6~8s行肺靜脈期掃描。增強(qiáng)掃描參數(shù),重建層厚0.75mm,重建增量 0.5mm,重建算法B26f,管電壓120KV,打開Care dose 4D功能(自動劑量控制),eff. mAs:80~250mAs,球管速度0.3s/rot,準(zhǔn)直128×0.6mm,Pitch=1.2,F(xiàn)OV280~330mm。用 CT 專用高壓注射器注射非離子型對比劑,以 4~5mL/s 的速度,共注射30~40mL,最后追加生理鹽水50~60mL沖管。

    1.3 CTA 重建

    掃描的軸位源圖像發(fā)送到 syngo MMWP 后處理工作站(version:VE36A),進(jìn)行最大密度投影(maximum intensity projection,MIP)、容積重建(volume reconstruction,VR)及多平面重建(multi-planar reconstructions,MPR)或曲面重建(curved planar reconstruction,CPR)。

    2 結(jié)果

    2.1 PAVMs 常規(guī) CT 表現(xiàn)

    9例病灶中1 例雙肺多發(fā)(分布于左下肺、右上肺),8 例單發(fā)(4例位于右下肺,1例位于右中肺,2例左下肺,1例左側(cè)肺門區(qū)),;瘤體直徑 0.5~4.3cm,形態(tài)多樣,其中,表現(xiàn)為類圓形或梭形的患者4 例(44.44%),蚯蚓狀 2 例(22.22%),逗點(diǎn)狀(或合并逗點(diǎn)狀)2 例(22.22%)。所有病灶密度均勻,有著較為清晰的邊緣,鄰近表現(xiàn)為血管紋理增粗。

    2.2 PAVMs 的MSCT 后處理表現(xiàn)

    血管后處理主要采用 VR、MIP、MRP重建技術(shù)。9例經(jīng)128層螺旋 CT 血管重建后,都可以清楚顯示 PAVMs 供血動脈和引流靜脈的形態(tài)、走向,還可以對擴(kuò)張供血動脈和引流靜脈、扭曲等進(jìn)行顯示。當(dāng)輸入、輸出的血管分別為單支的時候,屬臨床分類中的單純型,本研究中符合此征象的有 7例(77.78%)(圖1-3);當(dāng)輸入、輸出的血管是多支的時候,屬于臨床分類中的復(fù)雜型,本組有 1 例(圖 4);本組有1例由胸主動脈供血(圖5)。

    3 討論

    PAVMs大多數(shù)為先天性,可能和毛細(xì)血管發(fā)育不全等有關(guān)[2]。該病癥和 Osler-Weber-Render病等有著很大的相關(guān)性。有資料報道,在該病癥的先天性病變中,47%~90% 合并HHT,而 5%~50% HHT 合并 PAVMs[ 3-5], HHT 是一種常染色體顯性遺傳病,有學(xué)者推測,PAVMs 是一種基因突變所致的遺傳性疾病,繼發(fā)性或獲得性 PAVMs 較為少見,造成病癥原因包括胸部外傷或手術(shù)(腔肺吻合術(shù) ),也和系統(tǒng)性淀粉樣變性等有很大關(guān)系。

    肺動靜畸形,好發(fā)于兩下葉及中葉。基本病理改變是擴(kuò)張的動脈經(jīng)過菲薄囊壁的動脈瘤樣囊腔直接與擴(kuò)張的靜脈在肺部直接聯(lián)系。動、靜脈之間所存在的的畸形血管往往是處于動脈壓力及血流作用下。所有 PAVMs都具備供血血管,大約 95%的 PAVMs 是經(jīng)過肺動脈分支供血,但有時也可由體循環(huán)(如主動脈、肋間動脈或支氣管動脈的異常分支 )供血,本組有1例由胸主動脈供血,較為罕見。PAVMs 一般引流到肺靜脈分支,但也可直接引流到左心房或下腔靜脈。與其相連的肺動脈和靜脈可為 1條或多條。動靜脈交通的形式主要表現(xiàn)為三種類型:(1)第一種是較大肺動靜脈之間通過單個或多個較大的瘺口溝通;(2)第二種是細(xì)小肺動靜脈互相交通,形成多個擴(kuò)張的竇狀血管;(3)第三種是單純毛細(xì)血管發(fā)育畸形即肺毛細(xì)血管擴(kuò)張癥,表現(xiàn)為彌漫分布的細(xì)小肺動、靜脈之間的橋狀交通, 無肉眼可見的動靜脈瘺。PAVMs在病理上可分 2型:囊型和彌漫型。前者瘺道部形成蜿蜒屈曲的團(tuán)狀血管瘤囊,瘤壁厚薄不均,又分為單純型和復(fù)雜型[5]。單純型為 1支供血肺動脈與 1支引流肺靜脈直接交通,交通血管呈瘤樣擴(kuò)張,瘤囊無分隔,80%~90% 的PAVMs 屬單純型[6]。彌漫型可局限于一個肺葉或遍及兩肺, 動、靜脈之間僅多數(shù)細(xì)小瘺道相連,而無瘤囊形成。由于血管腔內(nèi)壓力較低, 管壁僅輕度增厚。受累動、靜脈常呈彎曲狀擴(kuò)張,靜脈往往有變性或鈣化。不同的類型的PAVMs,其臨床表現(xiàn)表現(xiàn)各異。PAVMs 主要通過三種方式引起相應(yīng)臨床癥狀:(1)由于心外的右向左分流而引起不同程度的低氧血癥,若肺循環(huán)內(nèi)25%~30%以上未氧化血進(jìn)入體循環(huán),則可發(fā)生紫紺、杵狀指及紅細(xì)胞增多癥等;(2)由于瘤體破裂而引發(fā)的咯血和血性胸腔積液;(3)破壞正常肺組織毛細(xì)血管的過濾功能,從而導(dǎo)致異位栓塞而引起嚴(yán)重的癥狀,如腦梗塞、腦膿腫等嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀[7-8]。單純型異常交通血管流量較少,臨床多無癥狀,常因體檢意外發(fā)現(xiàn);復(fù)雜型易導(dǎo)致血管異常破裂,臨床出現(xiàn)咯血;彌漫型患者則易導(dǎo)致較大的異常分流,出現(xiàn)胸悶、氣促,低氧血癥等。

    本組病例均采用128層螺旋CT進(jìn)行掃描,128層螺旋CT掃描速度加快,一次屏氣時間減少(全肺掃描約3s),允許采取更薄的層厚(準(zhǔn)直128×0.6mm)對血管組織進(jìn)行掃描成像,由此大大提高了時間和空間分辨率,而且強(qiáng)大的工作站處理軟件,為三維重建提供了有力保障。128層螺旋CT的快捷性、直觀性和可重復(fù)重建優(yōu)點(diǎn)均使其在 PAVMs 病變的診斷與治療中表現(xiàn)出重要作用。掃描時必須注意以下幾點(diǎn):(1)增強(qiáng)掃描范圍應(yīng)涵蓋肺尖至腎上腺水平,避免遺漏病灶及部分由體循環(huán)供血PAVMs的供血動脈。(2)從足側(cè)向頭側(cè)掃描,能夠減少下肺屏氣不良而引起的運(yùn)動偽影。(3)重建層厚應(yīng)≦ 1.00mm,能夠提高三維圖像的重建質(zhì)量,更準(zhǔn)確的反映目標(biāo)圖像。(4)經(jīng)肘靜脈注射造影劑后,應(yīng)一次性作肺動脈期和肺靜脈期雙期掃描,肺循環(huán)的時間短而快,因此早期掃描極為重要。本組病例均采用肺動脈期和肺靜脈期雙期掃描,采用Bolus tracking團(tuán)注追蹤智能觸發(fā)掃描技術(shù),閾值100HU,觸發(fā)點(diǎn)選在肺動脈干,行肺動脈期掃描,此時主要為右心房、右心室、肺動脈顯影,此期主要在于明確有無肺動脈病變?nèi)绶蝿用}栓塞等,同時也可觀察有無肺靜脈、左心房提前顯影。肺動脈期掃描完畢再延遲6~8s行肺靜脈期掃描,此時造影劑剛注射完畢,肺動脈、肺靜脈、主動脈均有顯示,對于我們準(zhǔn)確判斷異常交通血管的來源(判斷肺動脈分支還是體循環(huán)供血)和去處(引流到肺靜脈分支還是直接引流到左心房或下腔靜脈)大有幫助。單掃第一期即肺動脈期對 PAVMs 顯示不完全,需要肺動靜脈同時顯影才能對肺動靜脈畸形的血管成像進(jìn)行一個比較完整、準(zhǔn)確的評價,這樣不至于遺漏體循環(huán)供血的PAVMs[9]。MIP、VR 和 MPR 三種重建方法有著不同的優(yōu)勢,在PAVMs 的診斷中發(fā)揮不同作用。本組病例顯示PAVMs的血管重建技術(shù)中以 VR 成像最佳。

    CT診斷PAVMs的特異性征象有:(1)血管蒂征:瘤樣擴(kuò)張的血管囊腔有粗大的輸入動脈, 迂曲的輸出靜脈這一特異性的解剖學(xué)結(jié)構(gòu),決定了血管蒂征象;(2)異常交通血管;(3)血管囊腔與異常交通血管同步強(qiáng)化。影像學(xué)方面目前國內(nèi)對 PAVMs 的表現(xiàn)、分型報道不一,尤其對彌漫型PAVMs以及由體循環(huán)供血的PAVMs認(rèn)識不足,MSCTA 血管重建方面僅有個案報道 [1、10],本組一例(圖5)示左下肺近肺門區(qū)團(tuán)塊狀異常密度灶,邊緣清晰,肺靜脈期顯示病灶強(qiáng)化程度與肺靜脈、胸主動脈同步強(qiáng)化,并清晰顯示胸主動脈異常分支供血動脈和左下肺靜脈引流靜脈增粗,匯入左心房,診斷為肺動靜脈畸形(主動脈-肺靜脈型),2個月后隨訪病人,外院行DSA 檢查證實(shí)。體循環(huán)供血的PAVMs需要與肺隔離征的鑒別,這兩種都能夠看到體循環(huán)異常供血的血管,然而,體循環(huán)供血的PAVMs增強(qiáng)時,有著自己獨(dú)特表現(xiàn)。另本組未能收集到彌漫型PAVMs,這主要與病例數(shù)罕見以及認(rèn)識不足有關(guān),也是筆者以后應(yīng)關(guān)注的方向。

    以前DSA血管造影檢查是診斷PAVMs的金標(biāo)準(zhǔn),但這是有創(chuàng)檢查方法。MRI 對小的 PAVMs顯示有其局限性。多層螺旋CT 肺血管成像是一種非損傷性血管成像技術(shù),具有快捷、安全、直觀、可重復(fù)任意重建等優(yōu)勢。特別是128層螺旋CT血管造影,可從各個角度展示肺血管的空間解剖結(jié)構(gòu)和病變特征,可以明確 PAVMs 的瘤體、供血動脈、引流靜脈的空間關(guān)系和解剖細(xì)節(jié),還可以準(zhǔn)確測定供血血管直徑,對于栓塞目標(biāo)直徑的判定具有重要價值,為病情的預(yù)測以及選擇必要介入栓塞治療提供了重要依據(jù)。其可作為 PAVMs 的首選檢查和隨訪方法。

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