128層螺旋CT一次性肺血管成像在肺動靜脈畸形診斷中的應(yīng)用

楊少民　錢江　胡秋根　梁瑞蓮　岑玉堅(jiān)

[摘 要] 目的：評價128層螺旋CT一次性肺動靜脈成像對肺動靜脈畸形（PAVMs）的診斷價值。方法：回顧性分析9 例肺動靜脈畸形的臨床和128層螺旋CT 表現(xiàn)。采用128層螺旋CT掃描儀，增強(qiáng)后分兩期掃描，圖像傳后處理工作站進(jìn)行血管重建，重建方法包括MPR、 MIP、VR。結(jié)果：CTA 后處理血管重建可以顯示供血動脈、畸形血管團(tuán)、引流靜脈，供血動脈的來源、引流靜脈的去處也充分易顯示。結(jié)論：128層螺旋 CT一次性肺動靜脈成像可以明確 PAVMs 的瘤體、供血動脈、引流靜脈的空間關(guān)系和解剖細(xì)節(jié)，可作為 PAVMs 的首選檢查和隨訪方法。

[關(guān)鍵詞] 肺動靜脈畸形；多層螺旋 CT；血管造影

中圖分類號：R445 文獻(xiàn)標(biāo)識碼： A 文章編號：2095-5200（2015）03-018-04

肺動靜脈畸形（Pulmonary arteriovenous malformations，PAVMs）又稱肺動靜脈瘺（Pulmonary arteriovenous fistulas，PAVF）。PAVMs屬于一種血流短路，是處于肺動脈與肺靜脈間的異常交通造成的一種現(xiàn)象。多層螺旋 CT血管成像技術(shù)在不斷進(jìn)步，臨床應(yīng)用日趨廣泛[1]。患者不同類型的PAVMs，其臨床表現(xiàn)、影像學(xué)表現(xiàn)不同。筆者總結(jié)分析我院2010年1月至2012年12月共 9 例 PAVMs 患者128層螺旋CT 和臨床表現(xiàn)，并對相關(guān)文獻(xiàn)分析總結(jié)，以提高對 PAVM 的認(rèn)識和診斷準(zhǔn)確性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

搜集2010 年 1 月至 2012 年 12 月間9 例住院患者PAVMs資料。男性 3 例，女性 6 例，年齡 23～66 歲，平均 47 歲。6例（66.67%）體檢（胸部X線或CT檢查）偶然發(fā)現(xiàn)患者的肺部表現(xiàn)出迂曲增粗的血管、結(jié)節(jié)或者是腫塊（其中 1 例（11.11%）咳嗽1月余，余 5 例（55.56%）未見異常），2 例（22.22%）由于間斷咯血，1 例（11.11%）因胸悶氣短就診。9 例中，1 例手術(shù)切除，1例在外院DSA證實(shí)，7 例隨訪觀察 1～3 年。

1.2 檢查方法

使用 Siemens Somatom Definition AS+ 64排128層螺旋CT 掃描儀，先行常規(guī)平掃，重建層厚為1.5mm，對肺部情況進(jìn)行初步評估，然后保持體位不變，從足側(cè)向頭側(cè)進(jìn)行增強(qiáng)掃描，采用Bolus tracking團(tuán)注追蹤智能觸發(fā)掃描技術(shù)，閾值100HU，觸發(fā)點(diǎn)選在肺動脈干，行肺動脈期掃描。然后再延遲6～8s行肺靜脈期掃描。增強(qiáng)掃描參數(shù)，重建層厚0.75mm，重建增量 0.5mm，重建算法B26f，管電壓120KV，打開Care dose 4D功能（自動劑量控制），eff. mAs：80～250mAs，球管速度0.3s/rot，準(zhǔn)直128×0.6mm，Pitch=1.2，F(xiàn)OV280～330mm。用 CT 專用高壓注射器注射非離子型對比劑，以 4～5mL/s 的速度，共注射30～40mL，最后追加生理鹽水50～60mL沖管。

1.3 CTA 重建

掃描的軸位源圖像發(fā)送到 syngo MMWP 后處理工作站（version：VE36A），進(jìn)行最大密度投影（maximum intensity projection，MIP）、容積重建（volume reconstruction，VR）及多平面重建（multi-planar reconstructions，MPR）或曲面重建（curved planar reconstruction，CPR）。

2 結(jié)果

2.1 PAVMs 常規(guī) CT 表現(xiàn)

9例病灶中1 例雙肺多發(fā)（分布于左下肺、右上肺），8 例單發(fā)（4例位于右下肺，1例位于右中肺，2例左下肺，1例左側(cè)肺門區(qū)），；瘤體直徑 0.5～4.3cm，形態(tài)多樣，其中，表現(xiàn)為類圓形或梭形的患者4 例（44.44%），蚯蚓狀 2 例（22.22%），逗點(diǎn)狀（或合并逗點(diǎn)狀）2 例（22.22%）。所有病灶密度均勻，有著較為清晰的邊緣，鄰近表現(xiàn)為血管紋理增粗。

2.2 PAVMs 的MSCT 后處理表現(xiàn)

血管后處理主要采用 VR、MIP、MRP重建技術(shù)。9例經(jīng)128層螺旋 CT 血管重建后，都可以清楚顯示 PAVMs 供血動脈和引流靜脈的形態(tài)、走向，還可以對擴(kuò)張供血動脈和引流靜脈、扭曲等進(jìn)行顯示。當(dāng)輸入、輸出的血管分別為單支的時候，屬臨床分類中的單純型，本研究中符合此征象的有 7例（77.78%）（圖1-3）；當(dāng)輸入、輸出的血管是多支的時候，屬于臨床分類中的復(fù)雜型，本組有 1 例（圖 4）；本組有1例由胸主動脈供血（圖5）。

3 討論

PAVMs大多數(shù)為先天性，可能和毛細(xì)血管發(fā)育不全等有關(guān)[2]。該病癥和 Osler-Weber-Render病等有著很大的相關(guān)性。有資料報道，在該病癥的先天性病變中，47%～90% 合并HHT，而 5%～50% HHT 合并 PAVMs[ 3-5]， HHT 是一種常染色體顯性遺傳病，有學(xué)者推測，PAVMs 是一種基因突變所致的遺傳性疾病，繼發(fā)性或獲得性 PAVMs 較為少見，造成病癥原因包括胸部外傷或手術(shù)（腔肺吻合術(shù) ），也和系統(tǒng)性淀粉樣變性等有很大關(guān)系。

肺動靜畸形，好發(fā)于兩下葉及中葉。基本病理改變是擴(kuò)張的動脈經(jīng)過菲薄囊壁的動脈瘤樣囊腔直接與擴(kuò)張的靜脈在肺部直接聯(lián)系。動、靜脈之間所存在的的畸形血管往往是處于動脈壓力及血流作用下。所有 PAVMs都具備供血血管，大約 95%的 PAVMs 是經(jīng)過肺動脈分支供血，但有時也可由體循環(huán)（如主動脈、肋間動脈或支氣管動脈的異常分支 ）供血，本組有1例由胸主動脈供血，較為罕見。PAVMs 一般引流到肺靜脈分支，但也可直接引流到左心房或下腔靜脈。與其相連的肺動脈和靜脈可為 1條或多條。動靜脈交通的形式主要表現(xiàn)為三種類型：（1）第一種是較大肺動靜脈之間通過單個或多個較大的瘺口溝通；（2）第二種是細(xì)小肺動靜脈互相交通，形成多個擴(kuò)張的竇狀血管；（3）第三種是單純毛細(xì)血管發(fā)育畸形即肺毛細(xì)血管擴(kuò)張癥，表現(xiàn)為彌漫分布的細(xì)小肺動、靜脈之間的橋狀交通， 無肉眼可見的動靜脈瘺。PAVMs在病理上可分 2型：囊型和彌漫型。前者瘺道部形成蜿蜒屈曲的團(tuán)狀血管瘤囊，瘤壁厚薄不均，又分為單純型和復(fù)雜型[5]。單純型為 1支供血肺動脈與 1支引流肺靜脈直接交通，交通血管呈瘤樣擴(kuò)張，瘤囊無分隔，80%～90% 的PAVMs 屬單純型[6]。彌漫型可局限于一個肺葉或遍及兩肺， 動、靜脈之間僅多數(shù)細(xì)小瘺道相連，而無瘤囊形成。由于血管腔內(nèi)壓力較低， 管壁僅輕度增厚。受累動、靜脈常呈彎曲狀擴(kuò)張，靜脈往往有變性或鈣化。不同的類型的PAVMs，其臨床表現(xiàn)表現(xiàn)各異。PAVMs 主要通過三種方式引起相應(yīng)臨床癥狀：（1）由于心外的右向左分流而引起不同程度的低氧血癥，若肺循環(huán)內(nèi)25%～30%以上未氧化血進(jìn)入體循環(huán)，則可發(fā)生紫紺、杵狀指及紅細(xì)胞增多癥等；（2）由于瘤體破裂而引發(fā)的咯血和血性胸腔積液；（3）破壞正常肺組織毛細(xì)血管的過濾功能，從而導(dǎo)致異位栓塞而引起嚴(yán)重的癥狀，如腦梗塞、腦膿腫等嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀[7-8]。單純型異常交通血管流量較少，臨床多無癥狀，常因體檢意外發(fā)現(xiàn)；復(fù)雜型易導(dǎo)致血管異常破裂，臨床出現(xiàn)咯血；彌漫型患者則易導(dǎo)致較大的異常分流，出現(xiàn)胸悶、氣促，低氧血癥等。

本組病例均采用128層螺旋CT進(jìn)行掃描，128層螺旋CT掃描速度加快，一次屏氣時間減少（全肺掃描約3s），允許采取更薄的層厚（準(zhǔn)直128×0.6mm）對血管組織進(jìn)行掃描成像，由此大大提高了時間和空間分辨率，而且強(qiáng)大的工作站處理軟件，為三維重建提供了有力保障。128層螺旋CT的快捷性、直觀性和可重復(fù)重建優(yōu)點(diǎn)均使其在 PAVMs 病變的診斷與治療中表現(xiàn)出重要作用。掃描時必須注意以下幾點(diǎn)：（1）增強(qiáng)掃描范圍應(yīng)涵蓋肺尖至腎上腺水平，避免遺漏病灶及部分由體循環(huán)供血PAVMs的供血動脈。（2）從足側(cè)向頭側(cè)掃描，能夠減少下肺屏氣不良而引起的運(yùn)動偽影。（3）重建層厚應(yīng)≦ 1.00mm，能夠提高三維圖像的重建質(zhì)量，更準(zhǔn)確的反映目標(biāo)圖像。（4）經(jīng)肘靜脈注射造影劑后，應(yīng)一次性作肺動脈期和肺靜脈期雙期掃描，肺循環(huán)的時間短而快，因此早期掃描極為重要。本組病例均采用肺動脈期和肺靜脈期雙期掃描，采用Bolus tracking團(tuán)注追蹤智能觸發(fā)掃描技術(shù)，閾值100HU，觸發(fā)點(diǎn)選在肺動脈干，行肺動脈期掃描，此時主要為右心房、右心室、肺動脈顯影，此期主要在于明確有無肺動脈病變?nèi)绶蝿用}栓塞等，同時也可觀察有無肺靜脈、左心房提前顯影。肺動脈期掃描完畢再延遲6～8s行肺靜脈期掃描，此時造影劑剛注射完畢，肺動脈、肺靜脈、主動脈均有顯示，對于我們準(zhǔn)確判斷異常交通血管的來源（判斷肺動脈分支還是體循環(huán)供血）和去處（引流到肺靜脈分支還是直接引流到左心房或下腔靜脈）大有幫助。單掃第一期即肺動脈期對 PAVMs 顯示不完全，需要肺動靜脈同時顯影才能對肺動靜脈畸形的血管成像進(jìn)行一個比較完整、準(zhǔn)確的評價，這樣不至于遺漏體循環(huán)供血的PAVMs[9]。MIP、VR 和 MPR 三種重建方法有著不同的優(yōu)勢，在PAVMs 的診斷中發(fā)揮不同作用。本組病例顯示PAVMs的血管重建技術(shù)中以 VR 成像最佳。

CT診斷PAVMs的特異性征象有：（1）血管蒂征：瘤樣擴(kuò)張的血管囊腔有粗大的輸入動脈， 迂曲的輸出靜脈這一特異性的解剖學(xué)結(jié)構(gòu)，決定了血管蒂征象；（2）異常交通血管；（3）血管囊腔與異常交通血管同步強(qiáng)化。影像學(xué)方面目前國內(nèi)對 PAVMs 的表現(xiàn)、分型報道不一，尤其對彌漫型PAVMs以及由體循環(huán)供血的PAVMs認(rèn)識不足，MSCTA 血管重建方面僅有個案報道 [1、10]，本組一例（圖5）示左下肺近肺門區(qū)團(tuán)塊狀異常密度灶，邊緣清晰，肺靜脈期顯示病灶強(qiáng)化程度與肺靜脈、胸主動脈同步強(qiáng)化，并清晰顯示胸主動脈異常分支供血動脈和左下肺靜脈引流靜脈增粗，匯入左心房，診斷為肺動靜脈畸形（主動脈-肺靜脈型），2個月后隨訪病人，外院行DSA 檢查證實(shí)。體循環(huán)供血的PAVMs需要與肺隔離征的鑒別，這兩種都能夠看到體循環(huán)異常供血的血管，然而，體循環(huán)供血的PAVMs增強(qiáng)時，有著自己獨(dú)特表現(xiàn)。另本組未能收集到彌漫型PAVMs，這主要與病例數(shù)罕見以及認(rèn)識不足有關(guān)，也是筆者以后應(yīng)關(guān)注的方向。

以前DSA血管造影檢查是診斷PAVMs的金標(biāo)準(zhǔn)，但這是有創(chuàng)檢查方法。MRI 對小的 PAVMs顯示有其局限性。多層螺旋CT 肺血管成像是一種非損傷性血管成像技術(shù)，具有快捷、安全、直觀、可重復(fù)任意重建等優(yōu)勢。特別是128層螺旋CT血管造影，可從各個角度展示肺血管的空間解剖結(jié)構(gòu)和病變特征，可以明確 PAVMs 的瘤體、供血動脈、引流靜脈的空間關(guān)系和解剖細(xì)節(jié)，還可以準(zhǔn)確測定供血血管直徑，對于栓塞目標(biāo)直徑的判定具有重要價值，為病情的預(yù)測以及選擇必要介入栓塞治療提供了重要依據(jù)。其可作為 PAVMs 的首選檢查和隨訪方法。

參 考 文 獻(xiàn)

[1] 關(guān)玉寶，曾慶思，鄧宇，等.16層螺旋CT血管成像在肺動靜脈畸形診斷中的應(yīng)用[J].中國CT 和 MRI 雜志，2007，5（3）：13-16.

[2] 劉影，李傳福. 肺動靜脈畸形的臨床與比較影像學(xué)[J].實(shí)用放射學(xué)雜志，2007，23，（6）：845-847.

[3] Khurshid I，Downie G H. Pulmonary arteriovenous malformation [J]. Postgraduate medical journal， 2002， 78（918）： 191-197.

[4] White RI Jr， Pollak JS， Wirth JA. Pulmonary arteriovenous malformations： diagnosis and transcatheter embolotherapy [J]. Journal of Vascular and Interventional Radiology， 1996， 7（6）： 787 -804.

[5] Gossage JR， Kan j G. Pulmonary arteriovenous malformations. A state of the art review [J]. American journal of respiratory and critical care medicine， 1998， 158（2）： 643- 661.

[6] Remy J， Remy-Jardin M， Wattinne L， et al. Pulmonary arteriovenous malformation： evaluation with CT of the chest before and after treatment [J]. Radiology， 1992， 182（3）： 809 - 816.

[7] Hirai， Nobuhiko MD， Toyota， et al. Endovascular Therapy of Pulmonary Arteriovenous Malformations： Utility of 16-Detector-Row Computed Tomography Pulmonary Angiography as a Pre-Embolization Survey[J]. Journal of computer assisted tomography. 2006，30（2）：238-243.

[8] Remy-Jardin M， Dumont P， Brillet PY， et al. Pulmonary arteriovenous malformations treated with embolotherapy： helical CT evaluation of long-term effectiveness after 2-21-year follow-up [J]. Radiology. 2006，239（2）：576-585.

[9] 李冬梅，董天，王克禮，等. 螺旋CT后處理技術(shù)在肺動脈畸形中診斷中的價值（附15例分析）[J].中國臨床醫(yī)學(xué)影像雜志，2004，15（10）：555-558.

[10] 朱勇，傅燕飛，何光武. 多層螺旋CT及重建技術(shù)診斷肺動靜脈畸形1例[J].中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)， 2009， 25（Sl）：239.