改良一次性使用導尿管在惡性腫瘤患者鼻出血后鼻孔填塞中的應用

段緒偉許堅

作者單位：530021南寧廣西醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院頭頸外科

臨床經(jīng)驗

改良一次性使用導尿管在惡性腫瘤患者鼻出血后鼻孔填塞中的應用

段緒偉許堅

作者單位：530021南寧廣西醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院頭頸外科

目的比較紗球與改良一次性使用導尿管在治療惡性腫瘤患者嚴重鼻出血中的應用及療效。方法80例惡性腫瘤鼻出血患者中對照組38例，鼻出血予后鼻孔紗球填塞；試驗組42例，鼻出血行后鼻孔導尿管填塞。比較兩組患者的一次止血治愈率和再次出血率。結(jié)果對照組一次止血治愈率為73.68%，試驗組一次止血治愈率為92.86%。對照組再次出血率為31.58%，試驗組再次出血率為9.52%。試驗組一次止血治愈率比對照組高，而再次出血率比對照組低，二者比較差異均有統(tǒng)計學意義（P均＜0.05）。結(jié)論后鼻孔導尿管填塞法操作簡便，止血效果好，再次出血率低，在惡性腫瘤患者嚴重鼻出血時可取代后鼻孔紗球填塞法止血。

惡性腫瘤；后鼻孔填塞；鼻出血；紗球填塞；改良一次性使用導尿管；應用

鼻出血是耳鼻咽喉科常見多發(fā)病，常因病情急、出血量多、止血困難而成為臨床治療工作的一大難點。惡性腫瘤引起的鼻出血比較常見，如鼻咽癌、鼻腔鼻竇癌、化療引起嚴重血小板減少的各種晚期腫瘤等。臨床上對這些患者的鼻腔填塞止血有一定困難。2005～2009年我科用后鼻孔紗球填塞法治療38例嚴重鼻出血者；2010～2014年使用改良一次性使用導尿管填塞治療42例嚴重鼻出血者，取得較好的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2005～2009年在廣西醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院診治的38例惡性腫瘤鼻出血患者為對照組，采用后鼻孔紗球填塞法止血。其中鼻咽癌放療后復發(fā)腫物出血18例，嚴重血小板減少的各種惡性腫瘤鼻黏膜出血20例中肝癌1例、肺癌1例、淋巴瘤18例。有2例昏迷患者，5例張口受限。男性20例，女性18例，年齡18～80歲。2010～2014年診治的42例惡性腫瘤鼻出血患者為試驗組，采用改良一次性使用導尿管填塞止血。其中鼻咽癌放療后復發(fā)20例，嚴重血小板減少的各種惡性腫瘤22例中肝癌1例、肺癌2例、淋巴瘤19例。有2例昏迷患者，6例張口受限。男性23例，女性19例，年齡20～85歲。兩組患者年齡、性別、病種分布等的差異均無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05），具有可比性。

兩組患者一次出血量為150～400 ml，單側(cè)出血的60例中試驗組27例，對照組33例。其中鼻左側(cè)出血32例，右側(cè)出血28例。發(fā)生于鼻咽部出血38例，鼻腔內(nèi)及鼻咽部出血42例。

1.2 改良一次性使用導尿管的制作

一次性使用導尿管購自廣州維力醫(yī)療器械股份有限公司。制作方法：在一次性使用導尿管氣囊的根部后方0.5 cm左右用縫線打結(jié)、固定，將導尿管頭部無氣囊附著處剪去。見圖1。

圖1 改良一次性使用導尿管

圖2 改良一次性使用導尿管后鼻孔填塞術(shù)后

1.3 治療方法

1.3.1 后鼻孔紗球填塞術(shù)對照組患者按常規(guī)方法進行后鼻孔紗球填塞。

1.3.2 改良一次性使用導尿管填塞止血法試驗組患者取半坐臥位，用吸引器清除鼻內(nèi)積留血塊。滴入1%麻黃素以充分收縮鼻腔黏膜，判斷鼻腔出血來源，如判斷為后鼻孔出血，則打開一次性導尿包。首先在導尿管的氣囊內(nèi)注入少量氣體后放入水中，檢查氣囊是否完好，在氣囊的尾部后方0.5 cm左右用縫線打結(jié)、固定，將導尿管頭部無氣囊附著處剪去（對于出血較劇烈者，為了搶救生命不主張做改良的導尿管）。再次在水中檢查氣囊是否完好。確定氣囊正常后，抽出氣囊內(nèi)氣體，在導尿管表面涂抹石蠟油，在前鼻鏡直視下經(jīng)前鼻孔將導尿管送入出血側(cè)鼻腔，直抵口咽部。術(shù)者左手固定導尿管，右手用壓舌板壓舌，暴露口咽后壁及軟腭。由助手用10m l注射器抵住導尿管氣囊注氣端，先注入10 ml生理鹽水。術(shù)者拉緊導尿管，使水囊緊嵌后鼻孔。觀察咽后壁有無血液自鼻咽部流出，如咽后壁仍有活動性出血，可再向氣囊注水1～10ml，使出血停止。注水勿超過30m l，否則氣囊會發(fā)生破裂。同時觀察軟腭處隆起情況，防止堵塞口咽部引起呼吸困難。觀察前鼻孔有無鮮血流出。如有前鼻孔出血則將導尿管交由助手拉緊，用碘紡紗條以適中的力度行前鼻孔填塞。最后將拉緊的導尿管用一次性注射器固定于前鼻孔，用縫線或普通繩子固定。見圖2。填塞物一般留置于鼻腔3～4 d，血小板減少者填塞4～6 d，待患者血小板恢復正常后再拆除后鼻孔填塞物。止血后，根據(jù)病情予以輸液、輸血小板、輸血，并予抗生素、止血劑、鎮(zhèn)靜等處理。拔導尿管前可先用注射器抽出5～10ml生理鹽水，觀察10min無出血后再拔除鼻腔填塞物，如有出血，可再次注射5～10ml生理鹽水。

對于昏迷或不配合的患者，可在任意體位下進行操作，參照經(jīng)尿道插導尿管的方法，先將導尿管經(jīng)前鼻孔送進出血側(cè)鼻腔約10 cm，注入10ml生理鹽水，拉緊導尿管，使水囊緊嵌后鼻孔，再次向氣囊注水1～10ml，使出血停止。對于雙側(cè)鼻出血患者可行雙側(cè)后鼻孔填塞止血。

1.4 一次止血治愈及再次出血的判斷標準

取出鼻腔填塞物后2周內(nèi)無再出血者為一次止血治愈，否則為再次出血者［1］。

1.5 統(tǒng)計學方法

使用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件處理實驗數(shù)據(jù)。兩組間一次止血治愈率及再次出血率的比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

對照組行后鼻孔紗球填塞法一次止血治愈率為73.68%，試驗組行后鼻孔導尿管填塞法一次止血治愈率為92.86%；對照組再次出血率為31.58%，試驗組再次出血率為9.52%，二者比較差異均有統(tǒng)計學意義（P均＜0.05）。見表1。使用改良一次性使用導尿管填塞法患者痛苦較少，配合良好，填塞期間無明顯不適，能正常進食，導尿管均無漏氣現(xiàn)象。對于單純鼻咽部出血，使用導尿管填塞后可不做前鼻孔填塞。對于張口受限或昏迷的患者，不能進行后鼻孔紗球填塞術(shù)，需使用導尿管填塞止血。

表1 兩組患者止血方法效果的比較［n（%）］

3 討論

鼻腔填塞是治療鼻出血的有效方法，后鼻孔紗球填塞法對大多數(shù)鼻出血都適用，在臨床工作中已得到廣泛應用。林小龍等［2］用后鼻孔紗球填塞法的有效率達94.6%，止血效果滿意。近年來人們發(fā)現(xiàn)常規(guī)的紗球填塞法有一定局限性，紗球大小不易掌握，部分需反復填塞；不適用于后鼻孔狹窄、粘連、張口困難、危重及昏迷患者；且患者的依從性差，還有紗布球墜入喉咽阻塞呼吸道的危險；容易損傷鼻腔黏膜，常有出血加劇及拔除紗球后再次出血等風險［3～7］。一次性使用導尿管是一種可借助前端膨脹性膠囊而留置于膀胱的導尿管，也可直接用于治療鼻腔后部出血。導尿管行后鼻孔填塞對鼻黏膜刺激小，并發(fā)癥較少?；颊呖扇∪我怏w位，便于操作，易于接受，近年來已廣泛使用。

石麗亞等［8］用Foley一次性使用導尿管后鼻孔填塞法在緊急情況下能迅速有效地止血，為進一步治療贏得時間。陳勇勝［5］采用Foley導尿管治療后鼻孔出血，比傳統(tǒng)紗球填塞具有以下優(yōu)點：適于廣大基層醫(yī)院；方便、快速、簡單；球囊壓力可控，壓迫作用均勻，止血效果好；降低了患者的窒息感；取出時可逐步放氣減壓觀察，避免再次出血而行二次填塞。王汝娜［6］采用雙腔氣囊導尿管進行后鼻孔填塞，認為是治療鼻腔后部出血的一種簡便、安全、有效的方法。韓闖舉等［9］應用導尿管治療鼻腔出血時可隨時放水或注水，如有出血，可再次注入生理鹽水，患者痛苦小，易于接受，水囊型導尿管鼻腔填塞術(shù)能夠有效地減少出血量和縮短治療時間。王麗祥［7］以雙腔氣囊導尿管廣泛用于耳鼻咽喉科的鼻出血手術(shù)中，方法簡單且取材方便，患者耐受性好，對于鼻腔填塞不熟練者能達到迅速、有效地止血。但過長的導尿管常常刺激口咽部，使患者咽反射較大，部分患者不能耐受。王麗祥［7］、韓闖舉等［9］、華正茂［10］將導尿管氣囊前端剪掉后再行后鼻孔填塞，使患者咽部不適感消失。

我院惡性腫瘤引起的鼻出血比較常見，對于鼻咽癌放療后復發(fā)的患者，常有后鼻孔狹窄、鼻腔粘連及張口困難等并發(fā)癥發(fā)生，臨床上用紗球做后鼻孔填塞止血時經(jīng)常不能順利完成，對于后鼻孔狹窄者可臨時做一個小紗球填塞；對于鼻腔粘連及張口困難患者，有時無法順利填塞止血；對于化療后血小板減少者的鼻出血，在用紗球做后鼻孔填塞時由于損傷鼻腔黏膜，常有出血加劇現(xiàn)象，在拔除紗球后常發(fā)生再次出血；對于昏迷、危重及不配合的患者，無法用紗球做后鼻孔填塞止血。我們從2010年起將一次性使用導尿管氣囊前端剪掉后再做后鼻孔填塞止血，取得了較好的效果，但發(fā)現(xiàn)部分導尿管氣囊漏氣，導致后鼻孔再次出血，考慮為剪掉導尿管氣囊前端后破壞了導尿管的完整性所致。經(jīng)過改進，即先在氣囊前端用縫線打結(jié)后再剪掉氣囊前端導尿管，使氣囊不再漏氣，止血效果好，患者無咽反射，能正常進食。在操作過程中，我們發(fā)現(xiàn)用導尿管填塞后鼻孔比較迅速，操作簡單，取材方便，一次性使用導尿包基本包含所需器材，容易固定，止血效果好，再次出血率低，適用于所有體位。對于鼻咽癌所致后鼻孔出血，使用導尿管填塞后可不做前鼻孔填塞。在緊急情況下為了節(jié)省時間、搶救生命，則不主張用改良的導尿管。在惡性腫瘤患者嚴重鼻出血時導尿管填塞不失為一種理想的取代后鼻孔紗球填塞的方法，值得臨床推廣應用。

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［5］陳勇勝.Foley導尿管治療后鼻孔出血28例分析［J］.中國誤診學雜志，2010，10（1）：176-177.

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［7］王麗祥.雙腔氣囊導尿管在耳鼻咽喉科的應用［J］.中國臨床研究，2013，26（1）：55-56.

［8］石麗亞，王向陽，莫志峰.Foley導尿管在治療后鼻孔出血中的應用［J］.華北國防醫(yī)藥，2009，21（6）：57.

［9］韓闖舉，王峰，陳虎，等.應用水囊型導尿管填塞治療鼻腔出血［J］.中國耳鼻咽喉顱底外科雜志，2013，19（3）：271-272.

［10］華正茂.氣囊導尿管在鼻咽癌放射治療后鼻腔止血中的應用［J］.浙江臨床醫(yī)學，2005，7（4）：351.

［2015-01-28收稿］［2015-03-16修回］［編輯阮萃才］

R73

A

1674-5671（2015）02-03

10.3969/j.issn.1674-5671.2015.02.15

許堅。E-mail：xjmcf@aliyun.com