哮喘急性加重的臨床治療體會

徐彬

【摘要】目的：探討哮喘急性加重的臨床治療方法效果。方法：選取2012年6月～2013年6月收治的哮喘急性加重患者30例的臨床資料進行回顧性分析。結(jié)果：30例哮喘患者中，中度哮喘24例，重度哮喘6例，其中顯效20例，有效8例，無效2例，總有效率93.33%。結(jié)論：對于哮喘急性發(fā)作的治療應(yīng)盡快改善通氣，糾正低氧血癥，緩解患者的癥狀。

【關(guān)鍵詞】哮喘； 急性加重；急性發(fā)作；急性哮喘；臨床治療

哮喘急性發(fā)作期是指突然發(fā)生咳嗽、胸悶、氣短等癥狀，常有呼吸困難，主要特點為呼氣流量降低，往往是因為接觸過敏原或其他刺激物或治療不當(dāng)[1]。病情加重可以在幾小時或幾天出現(xiàn)，偶爾可以在幾分鐘內(nèi)危及生命的狀況，做出正確的評估，以便及時有效搶救治療。選取2012年6月～2013年6月收治的哮喘急性加重患者30例的臨床治療效果滿意現(xiàn)分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組收治的30例哮喘急性加重患者，其中男17例，女13例，年齡20～82歲，平均年齡47歲。其中中度哮喘24例，重度哮喘6例。病程2～15年，平均5年。

1.2 方法

1.2.1初始治療 1h后再進行病情評估，包括癥狀、體征、PEF和 SaO2等。再次病情評估可能出現(xiàn)三種情況：急性發(fā)作癥狀已基本控制，可讓患者離院，繼續(xù)家庭治療。仍處中度急性發(fā)作，患者應(yīng)繼續(xù)氧療，每60分鐘聯(lián)合霧化吸入β2受體激動劑和抗膽堿能藥物，繼續(xù)使用ICS和（或）口服糖皮質(zhì)激素，若病情改善，可繼續(xù)維持治療1～3小時。處于嚴(yán)重急性發(fā)作狀態(tài)，治療可在中度急性發(fā)作治療基礎(chǔ)上可考慮靜脈使用糖皮質(zhì)激素、茶堿、β2受體激動劑，也可酌情靜脈使用鎂制劑。

1.2.2中、重度哮喘 經(jīng)上述治療后1～2小時再次隨診評估，患者可能處于三種狀態(tài)：療效良好，急性發(fā)作癥狀得到控制，其指標(biāo)是：末次治療后療效維持60分鐘，沒有呼吸窘迫，肺哮鳴音消失，PEF>70%預(yù)計值或本人最佳值，SaO2>90%（兒童>95%）?；颊呖呻x院繼續(xù)家庭治療。經(jīng)治療后1～2小時內(nèi)癥狀有一定改善，但不明顯?；颊叨嗵幱诟呶顟B(tài)，表現(xiàn)輕、中度呼吸困難和喘鳴癥狀，PEF占預(yù)計值百分比或本人最佳值百分比<70%，經(jīng)治療后SaO2沒有改善。這組患者應(yīng)住院治療。經(jīng)治療lh療效仍差?；颊咛幱诟呶顟B(tài)，表現(xiàn)重度呼吸困難，喘鳴顯著，甚至嗜睡、意識模糊，PEF占預(yù)計值百分比或本人最佳值百分比<30%，PaO2<60mmHg，PaCO2>45mmHg。這組患者幾乎均為住院患者，由于療效差，因此原則上應(yīng)轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護病房（ICU）。

2 結(jié)果

2.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 顯效：臨床癥狀明顯改善，可平臥，無夜間癥狀或因哮喘發(fā)作夜間憋醒。無需（或≤2次/周）接受緩解藥物治療。肺功能正?；蚪咏?，無哮喘急性加重。有效：無夜間哮喘癥狀，無哮喘急性加重。無效：臨床癥狀無改善或較之前嚴(yán)重。

2.2 治療結(jié)果 30例哮喘患者中，中度哮喘24例，重度哮喘6例，其中顯效20例，有效8例，無效2例，總有效率93.33%。

3 討論

急性發(fā)作是氣道炎癥激發(fā)，氣流阻塞急劇加重的結(jié)果，急性發(fā)作期是短暫的，卻是生命攸關(guān)的階段。哮喘防治的核心是使慢性持續(xù)哮喘實現(xiàn)完全控制，并阻抑急性發(fā)作的發(fā)生。哮喘急性發(fā)作的積極、快速控制是實現(xiàn)和維持哮喘控制的補救措施，也是哮喘防治的重要部分。重癥哮喘急性加重，即通常所稱的重癥急性哮喘或重度哮喘急性發(fā)作，是一種哮喘危象，病情可在數(shù)分鐘、數(shù)小時、數(shù)天內(nèi)急劇加重，氣流阻塞顯著惡化?；颊咦杂X窘迫，吸不進氣，甚至有活不了的感覺。但一般來說，這是一種不穩(wěn)定狀態(tài)，如果不予治療，病情可能向兩個極端發(fā)展，即逐漸緩解，肺功能恢復(fù)到急性加重前的基礎(chǔ)水平，或者繼續(xù)惡化而發(fā)生呼吸衰竭，甚至死亡[2]。哮喘急性加重的發(fā)生率很難準(zhǔn)確估計，但約有1/4的急診哮喘患者經(jīng)急診治療，癥狀沒有改善，需要住院進一步治療。多數(shù)報道，急診成人哮喘患者中以女性為多，男女比例為1：3，性別差異的原因尚不清楚，較有說服力的解釋包括男性與女性的哮喘嚴(yán)重性的真正生物學(xué)差異，圍月經(jīng)期的哮喘加重，健康保險的性別差異，醫(yī)生對女性和男性哮喘癥狀反應(yīng)的不同等。

患者到達急診以后應(yīng)進行初始癥狀評估，包括病史、體檢（輔助呼吸肌活動、語言連續(xù)性、呼吸頻率、心率、肺部聽診）、簡易肺功能檢查（PEF、FEV1）、血氧飽和度監(jiān)測、動脈血氣分析。初始癥狀評估后即應(yīng)進行初始治療包括：吸氧，以使SaO2≥90%（兒童≥95%）。吸入短效β2受體激動劑（沙丁胺醇或特布他林），通常采用霧化吸入途徑，每20分鐘吸入1～2ml（12歲以下兒童減半），共1h，也可連續(xù)霧化給藥。經(jīng)吸入短效β2受體激動劑以后癥狀不能緩解，或最近已口服糖皮質(zhì)激素，或急性發(fā)作癥狀較重者，可全身使用糖皮質(zhì)激素。禁用鎮(zhèn)靜藥。

氧氣療法是哮喘中、重度急性發(fā)作的重要療法之一，目標(biāo)是使SaO2>190%（兒童>195%）?？勺们橥ㄟ^鼻導(dǎo)管、面罩或嬰兒頭罩給氧，氧流量必須根據(jù)脈氧儀調(diào)節(jié)。哮喘急性發(fā)作時，首選起效快的β2受體激動劑，但原則上應(yīng)聯(lián)合多種支氣管舒張劑和（或）吸入糖皮質(zhì)激素。臨床上常用藥物為：沙丁胺醇、特布他林、福莫特羅和布地奈德合劑（信必可都保）和沙美特羅和氟替卡松合劑（舒利迭）。最常用吸入劑型，但口服和注射劑也比較常用?？鼓憠A能藥物異丙托溴胺與霧化吸入β2受體激動劑聯(lián)用的支氣管舒張效果可能優(yōu)于兩藥的單藥治療，可增強支氣管舒張作用，而且可延長作用時間，可降低住院率，改善PEF和FEV1，通常不會加重不良反應(yīng)。復(fù)方異丙托溴胺應(yīng)該在給予甲基黃嘌呤類藥物之前使用。如果哮喘患兒在急診室接受了強化治療，然后住院，這時，若在霧化吸入β2受體激動劑和使用全身性糖皮質(zhì)激素的基礎(chǔ)上再霧化吸入異丙托溴胺，異丙托溴胺的效應(yīng)通常很難顯示。

茶堿對急性哮喘的治療作用很小，其支氣管舒張的效果也不如β2受體激動劑，臨床上只作為二線藥或輔助用藥使用，但新近的研究提示茶堿能增強COPD急性發(fā)作期糖皮質(zhì)激素的抗炎作用。吸入性糖皮質(zhì)激素（ICS）是哮喘急性加重治療的有效藥物。大劑量ICS和沙丁胺醇聯(lián)合治療有更顯著的支氣管舒張效應(yīng)，各種參數(shù)（包括住院時間）都顯示優(yōu)于僅加用全身性糖皮質(zhì)激素者，哮喘發(fā)作較嚴(yán)重的患者尤其如此。ICS在防止哮喘復(fù)發(fā)方面與口服糖皮質(zhì)激素一樣有效[3]。全身性糖皮質(zhì)激素適應(yīng)于除輕度急性發(fā)作之外的所有患者，急性發(fā)作初期速效吸入性β2受體激動劑不能使哮喘癥狀持續(xù)改善。長期依賴口服激素控制癥狀的患者發(fā)生急性發(fā)作。上次重癥哮喘急性發(fā)作依賴全身性糖皮質(zhì)激素治療而緩解，哮喘發(fā)作危重，有致死性高危因素。

【參考文獻】

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[2] 薛培麗；曾鳳英；聶丹丹；韋明勇；李玲.支氣管哮喘患者吸入激素治療依從性分析.現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)[J].2007.（15）2970-2971

[3] 陳佳，李生錦，王娜，余晟嵐.布地奈德霧化吸入治療老年支氣管哮喘急性加重期的臨床效果[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥.2013.（8）：81-83