淺談胸部外傷的治療

安仲軍

摘要：目的 探討胸部外傷的臨床治療措施。方法 選取2013年2月-2014年11月收治的55例胸部外傷患者通過對多位患者的病例分析，結(jié)合患者的病歷資料和臨床觀測，制定出全面系統(tǒng)的診療方案。結(jié)果治愈42例，治愈率92.11%；肺部感染5例；死亡1例患者均合并有多臟器損傷，其中4例合并心臟損傷，1例合并肝、脾破裂伴膈疝，1例合并重度顱腦損傷。結(jié)論 胸部外傷的治療首先要維持呼吸通暢、給氧、控制外出血、補(bǔ)充血容量、鎮(zhèn)痛、固定長骨骨折、保護(hù)脊柱（尤其是頸椎），并迅速轉(zhuǎn)運(yùn)，威脅生命的嚴(yán)重胸外傷需在現(xiàn)場施行特殊急救處理。

關(guān)鍵詞：胸部外傷；外科；治療

胸部損傷由車禍、擠壓傷、摔傷和銳器傷所致的損傷，根據(jù)損傷暴力性質(zhì)不同，胸部損傷可分為鈍性傷和穿透傷；根據(jù)損傷是否造成胸膜腔與外界溝通，可分為開放傷和閉合傷。

按創(chuàng)傷嚴(yán)重程度的胸外傷分類胸外傷占創(chuàng)傷死亡的1/4，是僅次于腦外傷的最常見創(chuàng)傷死因[1]。這類創(chuàng)傷病人部分在創(chuàng)傷后立即死亡，另一部分若診斷及時(shí)，通過簡單處理即可救治。關(guān)鍵是早期診斷，這就需要熟知這種創(chuàng)傷的表現(xiàn)和分類。張力性氣胸；開放性氣胸；大量血胸；連枷胸；心臟壓塞。潛在致死性胸外傷。

1.資料與方法

1.1一般資料 選取2013年2月-2014年11月收治的55例胸部外傷患者采取治療措施，實(shí)驗(yàn)組患者28例，年齡范圍：22-42歲男性，平均年齡為：（35.62±2.34）歲。對照組患者27例，年齡范圍：25-44歲男性，平均年齡為：（38.25±5.25）。兩組患者的身體資料沒有較大差異，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2方法

1.2.1肺挫傷 肺挫傷常常在傷后1～4小時(shí)才出現(xiàn)乏氧癥狀，CXR表現(xiàn)（邊界不清的滲出）更遲。治療是觀察、吸氧，有肺功能不足的病人可予以機(jī)械通氣，根據(jù)CVP謹(jǐn)慎補(bǔ)液，抗生素防止感染[2]。所有肺損傷都可能伴有氣胸（單純性或張力性），及時(shí)的診斷和處理往往是救命的。嚴(yán)重肺實(shí)質(zhì)損傷時(shí)會發(fā)生空氣栓塞，尤其當(dāng)正壓機(jī)械通氣時(shí)，病人表現(xiàn)為突然心血管衰竭，此時(shí)應(yīng)將病人置于Trendelenburg坡體位。

1.2.2心肌挫傷 這種損失多見于減速性損傷或擠壓傷造成的前胸壁損傷，如司機(jī)的胸骨猛撞方向盤，發(fā)生胸骨或肋骨骨折，最常累及右心室，嚴(yán)重創(chuàng)傷可導(dǎo)致右心衰竭、低血壓、心律失常，極少數(shù)可出現(xiàn)心肌破裂。由于右心室心電活動(dòng)較弱，往往被強(qiáng)大的左心室掩蓋，因此ECG診斷非常困難。然而，ECG變化（ST段壓低或升高）或CK-B超過CK的6%，則有助于鑒別。因此，心臟損傷者應(yīng)常規(guī)ICU監(jiān)測42～78小時(shí)，一旦發(fā)現(xiàn)心律失?？杉皶r(shí)處理。心臟超聲可顯示室壁運(yùn)動(dòng)異常，首選經(jīng)食管的超聲檢查[1]。

1.2.3創(chuàng)傷性主動(dòng)脈破裂 穿入傷雖然顯露左鎖骨下動(dòng)脈首選左前側(cè)入路進(jìn)胸，但是，胸外傷病人，最常用的是胸骨正中切口，該切口進(jìn)胸快捷，能滿意地顯露近段主動(dòng)脈、上腔靜脈、右鎖骨下動(dòng)脈和頸動(dòng)脈，該切口沿左鎖骨下延長可以滿意顯露左鎖骨下動(dòng)脈。主動(dòng)脈和腔靜脈的損傷都應(yīng)該盡可能一期修復(fù)，頭臂靜脈和無名靜脈損傷可以結(jié)扎。

1.2.4鈍性傷 胸內(nèi)大血管損傷常常迅速死亡，活著送入急診室的傷員，大多是大血管不全性撕裂，由于外膜完整，傷員無大出血，也沒有嚴(yán)重低血壓。如果傷情能得到及時(shí)判斷和處理，獲救率為85%。這類創(chuàng)傷多見于減速傷，高處墜落傷中的垂直方向減速或交通事故傷中的水平方向減速，形成機(jī)械性剪力作用于主動(dòng)脈的解剖固定部位。緊貼左鎖骨下動(dòng)脈分叉下方的降主動(dòng)脈被動(dòng)脈韌帶固定，是最容易被撕裂的部位，其次是動(dòng)脈瓣膜附近主動(dòng)脈根部以及膈肌裂孔處。急驟減速所致的鈍性傷病人都應(yīng)該做CXR檢查，最好是直立位℃XR正?；究梢耘懦齽?dòng)脈鈍性損傷；CXR提示縱隔增寬、主動(dòng)脈球模糊、左側(cè)主支氣管移位或鼻胃管移位、主肺動(dòng)脈窗不清都需要進(jìn)一步檢查做動(dòng)脈造影或CTA，無條件時(shí)也可以選擇經(jīng)食管心臟超聲。

1.2.5創(chuàng)傷性膈肌破裂 體檢可發(fā)現(xiàn)胸部有腸鳴音℃XR顯示可誤認(rèn)為左側(cè)膈肌抬高、胃擴(kuò)張、局限性氣胸、胸腔積液或肺下血腫。置入鼻胃管可見鼻胃管卷曲于胸腔內(nèi)，也可行上消化道雙重對比造影。在腹腔右側(cè)有肝臟阻擋腹腔內(nèi)容物進(jìn)入胸腔，因此，右側(cè)膈肌破裂的診斷與左側(cè)不同。穿通性創(chuàng)傷可造成膈肌小穿孔，若干年后才發(fā)展成膈疝。膈肌穿孔可經(jīng)腹直接修補(bǔ)，由于膈肌破裂時(shí)腹內(nèi)創(chuàng)傷的發(fā)生率極高，因此必須做剖腹探查。

1.2.6氣管支氣管樹破裂 不常見，但由于可以引起呼吸道梗阻，死亡率很高。其特點(diǎn)是嚴(yán)重皮下氣腫（觸及捻發(fā)音），此外，還可以有聲音嘶啞、咯血及呼吸窘迫。支氣管鏡可明確診斷。治療是氣管內(nèi)插管維持呼吸，大的破裂則需手術(shù)修補(bǔ)，手術(shù)入路取決于氣管損傷的位置[2]。

1.2.6食管損傷 食管創(chuàng)傷的表現(xiàn)是上腹部或左胸部劇痛、吞咽困難、嘔血、左胸腔積液、皮下氣腫、氣胸和縱隔氣腫。胸腔穿刺可見胸腔內(nèi)有食物顆粒。食管造影或食管鏡檢查可確診。急性穿孔應(yīng)該盡可能一期手術(shù)修補(bǔ)和引流（引流管應(yīng)靠近但不要接觸修補(bǔ)口）。誤診時(shí)間較長的病例則應(yīng)該行胸腔廣泛引流和食管曠置，包括遠(yuǎn)段食管縫閉、頸段食管造口、胃造口或空腸造口維持營養(yǎng)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 對本文出現(xiàn)的數(shù)據(jù)均采用SPSS 14.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行檢驗(yàn)，采用t對計(jì)量資料進(jìn)行檢驗(yàn)，采用X2計(jì)數(shù)資料進(jìn)行檢驗(yàn)，P﹤0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

治愈42例，治愈率92.11%；肺部感染5例；死亡1例患者均合并有多臟器損傷，其中4例合并心臟損傷，1例合并肝、脾破裂伴膈疝，1例合并重度顱腦損傷。胸部外傷的治療首先要維持呼吸通暢、給氧、控制外出血、補(bǔ)充血容量、鎮(zhèn)痛、固定長骨骨折、保護(hù)脊柱（尤其是頸椎），并迅速轉(zhuǎn)運(yùn)，威脅生命的嚴(yán)重胸外傷需在現(xiàn)場施行特殊急救處理。

3.討論

單純性氣胸呼氣期CXR更容易診斷少量氣胸。單純性氣胸有可能變成張力性氣胸，因此需用胸管治療[3]。要注意的是，氣胸狀態(tài)下切忌氣管插管控制通氣，以防縱隔推移。應(yīng)該先行胸腔閉式引流，然后氣管插管。單純性血胸是指胸腔積血少于1500 ml，系肺撕裂或胸腔內(nèi)血管撕裂所致。胸腔積血不清除可導(dǎo)致限制性肺部疾病。置胸管不僅可以排出積血，而且可以觀察出血。出血常為自限性，因此不需進(jìn)一步治療。第l～3肋骨受肩胛骨和鎖骨保護(hù)，其骨折需要強(qiáng)大暴力，常伴有頭部、頸部、頸椎和肺的嚴(yán)重?fù)p傷，還可有胸主動(dòng)脈及其分支的損傷。第9～12肋骨骨折可伴有肝、脾損傷。治療要點(diǎn)是止痛（口服、靜脈或肋問神經(jīng)阻滯），以利于病人咳嗽和深呼吸，排出呼吸道分泌物，防止肺不張。治療肋骨骨折不主張用綁帶或膠帶固定，以免引起肺不張。

參考文獻(xiàn)

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[3] 吳在德，吳 漢.外科學(xué)[M].第6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：340.