分解設(shè)計不帶筋膜股前外側(cè)穿支皮瓣修復(fù)肢端組織缺損

壽建國

(解放軍第102醫(yī)院創(chuàng)傷顯微外科，江蘇 常州 213003)

分解設(shè)計不帶筋膜股前外側(cè)穿支皮瓣修復(fù)肢端組織缺損

壽建國

(解放軍第102醫(yī)院創(chuàng)傷顯微外科，江蘇 常州 213003)

目的 探討分解設(shè)計且不帶筋膜的股前外側(cè)穿支皮瓣游離修復(fù)肢端組織缺損的臨床效果。方法 2011年2月至2013年2月對12 例患者根據(jù)創(chuàng)面缺損的大小分解設(shè)計并切取股前外側(cè)穿支皮瓣，將分解的皮瓣進行縫合，游離后與受區(qū)血管神經(jīng)進行吻合，供區(qū)可直接縫合。皮瓣大小17 cm×9.6 cm～22.8 cm×13.2 cm。結(jié)果 本組12 例，隨訪3～18個月，平均7個月。皮瓣全部成活，質(zhì)地外觀好。供區(qū)呈線型愈合。結(jié)論 實施分解設(shè)計且不帶筋膜的股前外側(cè)穿支皮瓣修復(fù)肢端創(chuàng)面，血供可靠，外形質(zhì)地好，供區(qū)可直接縫合。

分解設(shè)計；股前外側(cè)；穿支皮瓣；修復(fù)；缺損

肢體遠端由于解剖結(jié)構(gòu)特殊性，皮膚軟組織缺損面積比較大的創(chuàng)面，往往伴有肌腱或骨外露。臨床治療多選擇不帶筋膜且一期修薄的游離股前外側(cè)穿支皮瓣進行修復(fù)[1]。雖然外形美觀，免去再次手術(shù)修整，但是由于供區(qū)形成的創(chuàng)面面積較大，實施中厚皮片覆蓋后創(chuàng)面及取皮處往往有色素沉著，或出現(xiàn)瘢痕，局部隆起，奇癢無比，患者難以忍受，同時也影響美觀。能否在切取了股前外側(cè)穿支皮瓣后，將供區(qū)創(chuàng)面直接縫合，免于中厚皮片植皮。這樣患者損傷小，也避免了上述的并發(fā)癥。2011年2月至2013年2月筆者在股前外側(cè)的供區(qū)進行分解設(shè)計并同期直接關(guān)閉供區(qū)創(chuàng)面，共12 例，效果明顯，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組12 例，男9 例，女3 例；年齡18～62 歲，平均年齡30.2 歲。損傷原因：軋砸傷8 例，碾壓傷4 例。損傷情況：手部7 例，其中右手6 例，左手1 例；足部5 例，其中左足4 例，右足1 例。右手自1～5掌骨中遠段以遠組織毀損1 例，右手中指中節(jié)以遠、中小指自掌指關(guān)節(jié)以遠并手掌尺側(cè)組織毀損1 例，右手食、中、環(huán)指近節(jié)以遠毀損并掌背皮膚軟組織缺損肌腱外露1 例，右手拇、示、中指近節(jié)指骨以遠毀損并手背皮膚軟組織缺損1 例，左手第2～5掌骨中遠1/3毀損并手掌側(cè)、背側(cè)皮膚軟組織缺損1 例，右手第2、3、4掌骨中遠段并手背皮膚伸肌腱缺損1 例，右手拇指自指間關(guān)節(jié)以遠并掌背掌心皮膚軟組織缺損1 例。右足內(nèi)側(cè)皮膚足母展肌腱缺損并第1跖骨部分外露1 例，左足跟內(nèi)側(cè)皮膚缺損并屈肌腱足舟骨外露1 例。左足第1～5跖趾關(guān)節(jié)以遠毀損并足背足底皮膚軟組織缺損1 例，左足第3、4、5趾骨近節(jié)、足外側(cè)足背足底皮膚軟組織缺損1 例，左足足背皮膚缺損并伸肌腱外露1 例。受傷時間：0.6～5 h。本組均為急診手術(shù)清創(chuàng)，擇期應(yīng)用分解設(shè)計不帶筋膜且一期修薄的股前外游離皮瓣修復(fù)。創(chuàng)面面積14 cm×8 cm～19 cm×11 cm。皮瓣面積17 cm×9.6 cm～22.8 cm×13.2 cm。合并其他損傷7 例。手術(shù)時間3～4.5 h。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 皮瓣設(shè)計 應(yīng)用多普勒超聲在股前外區(qū)域探測穿支發(fā)出的類型并標記，以透明塑料紙按照創(chuàng)面的大小取樣，在同側(cè)或?qū)?cè)股前外區(qū)域設(shè)計皮瓣，將創(chuàng)面取樣的面積中心放置在穿支發(fā)出的部位，調(diào)整取樣的長軸與髂前上棘與髕骨外側(cè)緣的連線一致，將取樣的透明紙按長軸方向以中間剪開，再各自將剪開的兩部分透明紙錯位放置在以前標記好的穿支發(fā)出的部位，沿透明紙邊緣畫線標記。

1.2.2 皮瓣切取 硬膜外麻醉或腰麻顯效后，沿皮瓣設(shè)計線的下緣切開皮膚淺筋膜，在深筋膜表面切取，在切取過程中注意旋股外側(cè)動脈降支發(fā)出的肌皮穿支或直接皮動脈穿支，明確發(fā)出的穿支后，將皮瓣的上緣切開，沿深筋膜解剖，上下兩側(cè)在穿支發(fā)出部位會師，沿各穿支之間將深筋膜自發(fā)出點切開，逆行分離旋股外側(cè)動脈降支，達到需要吻合的蒂部長度即可。將分解設(shè)計并切取的皮瓣翻轉(zhuǎn)，修剪淺筋膜，按照創(chuàng)面的雛形將分解切取的兩塊皮瓣縫合，鹽水紗布包裹皮瓣。將損傷創(chuàng)面進行徹底的清創(chuàng)，充分止血，然后將已縫合好的皮瓣斷蒂，在受區(qū)進行皮瓣與周圍組織的縫合，受區(qū)血管神經(jīng)與皮瓣所含的相應(yīng)血管神經(jīng)進行吻合。觀察皮瓣的血運。股外側(cè)切取皮瓣后的創(chuàng)面直接縫合。皮瓣下及直接縫合的供區(qū)創(chuàng)面分別放置引流條或負壓引流球。短臂或短腿石膏托固定。

1.2.3 術(shù)后處理 常規(guī)抗炎、抗痙攣、抗凝治療7 d。

2 結(jié) 果

本組12 例皮瓣全部成活。全部獲得隨訪3～18個月，平均7個月。皮瓣質(zhì)地外形優(yōu)良，兩點瓣別覺為8～11 mm。供區(qū)一期愈合。典型病例影像學(xué)資料見圖1～8。

圖1 左手背損傷情況

圖2 股前外皮瓣分解設(shè)計(設(shè)計為兩個小皮瓣)

圖3 術(shù)中切取兩個小皮瓣

圖4 將分解設(shè)計并切取的兩個小皮瓣縫合

3 討 論

下肢遠端皮膚軟組織較大的缺損常合并有肌腱或骨骼外露，根據(jù)損傷的性質(zhì)、范圍、深度，常選用帶蒂的腓腸神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣或隱神經(jīng)皮瓣修復(fù)；而上肢遠端組織大范圍的缺損時如條件允許，多選用骨間背、尺動脈腕上皮支、前臂橈背側(cè)筋膜皮瓣等轉(zhuǎn)位修復(fù)。然而帶蒂轉(zhuǎn)位的皮瓣，出現(xiàn)靜脈回流不暢或受阻概率比較高，結(jié)果導(dǎo)致遠端皮膚發(fā)生壞死。遺憾的是壞死的部位恰好是需組織覆蓋創(chuàng)面的關(guān)鍵部位，也是手術(shù)修復(fù)的目的所在。顯然，該部位的壞死意味著手術(shù)的失敗。而且在前臂或小腿切取皮瓣后，留有比較大的瘢痕，影響美觀。同時由于小隱靜脈和頭靜脈的轉(zhuǎn)位回流受阻，容易發(fā)生肢體遠端腫脹。特別是創(chuàng)面比較大時，應(yīng)用上述帶蒂皮瓣顯然不能滿足臨床治療的需求。在血管條件允許的情況下，多選擇游離股前外皮瓣進行修復(fù)。

圖5 不帶筋膜將筋膜制作成條索狀

圖6 條索狀的筋膜條重建伸肌腱(如果不并有肌腱缺損就不用切取筋膜，將筋膜全部縫合)

圖7 將縫合好的皮瓣修復(fù)創(chuàng)面

圖8 供區(qū)直接縫合免于植皮(分解設(shè)計的目的就是直接關(guān)閉供區(qū))

近年來，筆者實施不帶筋膜且一期修薄的股前外側(cè)皮瓣修復(fù)四肢遠端組織缺損獲得滿意的臨床效果[1]。但是分解設(shè)計且不帶筋膜的股前外側(cè)游離皮瓣還具有以下優(yōu)點：a)分解設(shè)計皮瓣可使供區(qū)直接縫合，不需在髂腹股溝部或大腿內(nèi)側(cè)切取中厚皮進行植皮，節(jié)省手術(shù)時間，減少患者的痛苦，縮短了住院時間。b)避免了在股內(nèi)側(cè)由于中厚皮片的切取出現(xiàn)的瘢痕、感染或色素沉著，避免了局部瘢痕隆起奇癢無比給患者帶來的痛苦。c)分解設(shè)計并切取的多塊皮瓣是根據(jù)創(chuàng)面的大小進行的，同時又不帶深筋膜，組織柔韌性好，覆蓋創(chuàng)面后與創(chuàng)面內(nèi)的組織更加貼切，避免了死腔和“貓耳朵”的形成，外形更加美觀。d)分解設(shè)計切取的多塊組織瓣再次進行“拼接”縫合，皮瓣覆蓋的“窗口”明顯增加，這樣創(chuàng)面下引流更加徹底充分，有效的防止了皮瓣下血腫的形成，利于皮瓣的成活。

分解設(shè)計皮瓣在切取時需注意以下幾點：a)術(shù)前以超聲多普勒探測穿支血管的發(fā)出點非常重要，是關(guān)系到分解設(shè)計切取能否進行的根據(jù)。只有一支較大的穿支，只能改變手術(shù)方案。b)手術(shù)中根據(jù)創(chuàng)面的范圍在穿支發(fā)出點分解設(shè)計股前外側(cè)分葉皮瓣，保證每一分葉皮瓣有一穿支通過。有時分解設(shè)計的兩“條形“皮瓣雖有穿支通過，但并不共干，這樣只能選擇在一穿支皮瓣蒂部查看血管直徑合適的部位將其切斷，在旋股動脈降支解剖一分支進行吻合，“并聯(lián)”皮瓣后再縫合。或者在受區(qū)分別解剖兩組血管分別進行吻合。這樣才能以“高度”換取“長度”，使得供區(qū)創(chuàng)面直接閉合。c)在顯微鏡下去除穿支及分支周圍的脂肪顆粒時，要保留表淺的小的緊的脂肪顆粒，剪除較大的脂肪顆粒，而在去除較小的脂肪顆粒和該層的淺筋膜時加以小心。由于是在顯微鏡下進行修剪多余的脂肪顆粒，技術(shù)要求較高。d)對修剪后的皮瓣創(chuàng)面要徹底止血，防止血腫形成。e)在切取皮瓣時，為避免破壞穿支[2]，使有效的血液循環(huán)從穿支進入真皮下血管網(wǎng)層及真皮內(nèi)血管層供應(yīng)至全部皮瓣，從中央向周邊的去除厚度逐漸增加，至皮瓣邊緣時，僅保留淺筋膜淺層即小顆粒脂肪層。

總之，實施分解設(shè)計保留筋膜并一期修薄的股前外側(cè)皮瓣游離修復(fù)肢體遠端組織缺損，可使供區(qū)直接關(guān)閉，外形更加美觀，減少了手術(shù)并發(fā)癥。

[1]壽建國，不帶筋膜且一期修薄的股前外側(cè)穿支皮瓣游離修復(fù)四肢遠端缺損[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2013，28(1)：93-94.

[2]壽建國，付彪，徐曉漢，等.修薄股前外側(cè)穿支皮瓣聯(lián)合闊筋膜修復(fù)手足部復(fù)合性組織缺損[J].中華顯微外科雜志，2013，36(3)：273-275.

1008-5572(2015)03-0262-03

R622+.1

B

2014-07-24

壽建國(1965- )，男，副主任醫(yī)師，解放軍第102醫(yī)院創(chuàng)傷顯微外科，213003。