單純后路手術治療難復性下頸椎骨折脫位的可行性研究

歐陽永生，黃善武

(廣西壯族自治區(qū)田東縣人民醫(yī)院骨科，廣西 百色 531500)

單純后路手術治療難復性下頸椎骨折脫位的可行性研究

歐陽永生，黃善武

(廣西壯族自治區(qū)田東縣人民醫(yī)院骨科，廣西 百色 531500)

目的 探討采用單純后路復位并頸椎椎弓根釘棒系統(tǒng)(cervical pedicle screw system，CPSS)內固定治療難復性下頸椎骨折脫位的手術適應證、禁忌證和療效。方法 回顧性分析2009年6月至2013年6月收治的34 例下頸椎骨折脫位伴有關節(jié)突絞鎖患者的臨床資料，所有患者均接受單純后路頸椎椎弓根釘棒系統(tǒng)內固定治療。其中男23 例，女11 例；年齡25～65 歲，平均(42.37±13.49) 歲。C4～5骨折脫位者9 例，C5～6骨折脫位者14 例，C6～7骨折脫位者11 例。雙側關節(jié)突絞鎖者22 例，單側關節(jié)突絞鎖者12 例。脊髓損傷Frankel分級，A級者9 例，B級者13 例，C級者6 例，D級者3 例，E級者3 例。結果 所有頸椎骨折脫位患者均獲得了良好的復位固定，術后X線及CT檢查示螺釘均位于椎弓根內位置良好。死亡1 例，于術后3周死于呼吸衰竭。術后隨訪6～34個月，平均13.5個月。Frankel分級：A級患者為8 例(死亡1 例)，但是患者的截癱平面明顯下降，感覺好轉；11 例患者由B級恢復至C級；其余的患者恢復至E級。椎間隙的高度由術前的正常椎間隙高度的(67.3±13.7)%，提高到術后的(102.4±16.3)%，差異具有統(tǒng)計學意義(t=2.304，P<0.05)；頸椎后凸畸形Cobb角由術前的(14.7±6.4)°，改善為術后的(-3.4±0.8)°，差異有統(tǒng)計學意義(t=2.057，P<0.05)。所有患者均獲得良好的骨性融合，無一例患者發(fā)生螺釘松動、斷釘或斷棒等術后并發(fā)癥。手術后2周和3個月時復查頸椎MRI未見頸椎間盤出現(xiàn)后移、突出及壓迫脊髓現(xiàn)象。結論 下頸椎骨折脫位伴有難復性關節(jié)突絞鎖及椎間盤破裂者，單純頸椎后路復位CPSS內固定治療，可早期實現(xiàn)損傷節(jié)段的三柱固定，提供足夠的生物力學強度，同時可以進行減壓治療，安全有效。

頸椎；骨折；復位；內固定

下頸椎骨折脫位伴關節(jié)突絞鎖者在所有頸椎損傷中所占比例超過50%[1]。單側關節(jié)突絞鎖及雙側關節(jié)突絞鎖而關節(jié)突無骨折的患者往往難以通過閉合復位治療。目前，難復性下頸椎骨折脫位患者一般采取手術治療，常用的手術入路有前路、后路或前后路聯(lián)合手術，但究竟采用何種手術入路一直存在爭議，其爭論的焦點問題在于內固定強度和復位過程是否出現(xiàn)椎間盤進一步后移壓迫脊髓而加重脊髓損傷[2]。前路手術在下頸椎骨折脫位的治療中一直占有重要的地位，但是前路和前后路聯(lián)合手術也存在許多缺點，例如：a)關節(jié)絞鎖者復位困難；b)前后路手術損傷較重，翻轉體位時有加重頸椎損傷的風險；c)前路鋼板內固定不能有效穩(wěn)定三柱損傷；d)增加氣管切開者手術切口感染風險。近年來，許多學者采用單純后路頸椎椎弓根釘棒系統(tǒng)(cervical pedicle screw system，CPSS)內固定治療下頸椎骨折脫位，發(fā)現(xiàn)單純后路手術不僅不會導致破裂突出的椎間盤進一步后移，甚至可以通過后縱韌帶的張力來復位突出的椎間盤，而且后路椎弓根系統(tǒng)實現(xiàn)了三柱固定，力學強度足夠[3]。本研究回顧性分析單純后路CPSS內固定治療34 例下頸椎骨折脫位伴有關節(jié)突絞鎖患者的臨床資料，旨在總結療效，探討手術的適應證、禁忌證及注意事項，并探討此術式的優(yōu)勢和不足，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧分析2011年6月至2013年6月收治的34 例下頸椎骨折脫位伴有關節(jié)突絞鎖患者的臨床資料，所有患者均于傷后4 d內入院。其中男23 例，女11 例；年齡25～65 歲，平均(42.37±13.49) 歲；損傷機制：墜落傷18 例，車禍傷10 例，砸傷6 例。損傷部位：C4～5骨折脫位者9 例，C5～6骨折脫位者14 例，C6～7骨折脫位者11 例。脊髓損傷Frankel分級，A級者9 例，B級者13 例，C級者6 例，D級者3 例，E級者3 例；合并頭皮挫裂傷者13 例，閉合性肋骨骨折者6 例，創(chuàng)傷性濕肺者4 例，髖關節(jié)后脫位者1 例。關節(jié)突絞鎖：雙側關節(jié)突絞鎖者22 例，其中伴有椎體壓縮性骨折者6 例；單側關節(jié)突絞鎖者12 例其中伴有小關節(jié)突骨折者7 例。術前MRI檢查示椎間盤破裂者24 例；椎間隙均變窄，椎間隙高度為正常椎間隙高度的42%～83%，平均(67.3±13.7)%；后凸畸形Cobb角為-2°～28°，平均(14.7±6.4)°。

1.2 方法

1.2.1 術前準備 入院后更換普通頸圍為高幫頸圍，行頸椎正側位片、CT三維重建及MRI檢查，結果顯示頸椎骨折脫位，伴有椎管狹窄及椎間盤、脊髓高信號改變，但無明顯的髓核突出超過下位椎體后緣皮質的延線；測量椎弓根的直徑，未發(fā)現(xiàn)椎弓根受損或變異情況。有6 例患者CT顯示骨折累及橫突孔，予以CT血管造影術(computed tomography angiography，CTA)檢查，未發(fā)現(xiàn)椎動脈狹窄或損傷。給予激素、脫水及胃腸道黏膜保護藥物治療。2 例患者出現(xiàn)呼吸功能障礙，血氧飽和度下降，MRI檢查發(fā)現(xiàn)C4節(jié)段及以上平面有高信號表現(xiàn)，給予氣管切開輔助通氣。

1.2.2 手術方法 全麻成功后取俯臥位，C型臂透視定位頸椎損傷節(jié)段，以損傷節(jié)段為中心行后路正中縱行切口，依次切開皮膚及皮下組織，將棘突兩側的肌肉向外側做骨膜下剝離，充分的顯露損傷節(jié)段。臺上助手用巾鉗夾持住脫位節(jié)段上下棘突基底部，分別向上和向下慢慢用力縱向牽引，同時臺下的助手把持患者下頜角緩慢縱向牽引頭頸部，術者將骨膜剝離器插入絞鎖的關節(jié)突關節(jié)，以脫位的節(jié)段下位椎體的上關節(jié)突為支點，對絞鎖的關節(jié)突進行輕輕撬撥，使上位椎體向上、后運動，復位向前移位的椎體和絞鎖的關節(jié)突，復位困難者可以切除部分上關節(jié)突。

復位后顯露需固定節(jié)段的椎體側塊的外側緣，采用Abumi報道的方法確定進釘點，即C3～6的進釘點在椎體側塊背面的中外1/4垂直線與中上1/4水平線之間的交點，C7的進釘點位于椎體側塊的中上1/4水平線與中垂線之間交點的偏上處。鉆頭方向與矢狀面呈40°～45°夾角，并始終與終板平行，在C4～5水平與冠狀面呈0°，在C3水平向頭側傾斜5°～10°，在C6～7水平向尾側傾斜5°～10°。

開口器開口進釘點，使用直徑2.5 mm限深手鉆借助手感探尋椎弓根開口，遇到阻力后及時調整方向，在找到椎弓根開口后僅用兩指輕擰手鉆，鉆頭即可以輕松的進入，也可以采用磨鉆擴大進釘點，直接顯露出椎弓根的開口，在直視下和在透視下調整進釘方向，每次進入深度限2 mm，一邊鉆一邊探測釘?shù)?，最終的進入深度為24～26 mm。植入定位釘并透視滿意后，植入長24～26 mm，直徑3.5 mm的萬向椎弓根螺釘。截取合適長度固定棒預彎后置入萬向螺釘尾部凹槽，適當?shù)膿伍_，將脫位節(jié)段復位后擰入螺栓固定。所有患者均行椎板減壓，其中有1 例患者伴有血腫行硬脊膜切開減壓。最后，用減壓骨粒或取自體髂骨進行損傷節(jié)段的植骨融合。放置引流管1根，逐層關閉切口，結束手術。

1.2.3 術后處理 術后頸圍外固定，常規(guī)應用抗生素、激素和脫水藥物3～5 d，應用胃黏膜保護劑5～7 d，根據(jù)具體情況給予支持治療，長期使用營養(yǎng)神經藥物。術后48～72 h內觀察引流量和質，如果無明顯液體引出以及無腦脊液漏則可以拔出引流管。術后病情穩(wěn)定后根據(jù)具體情況進行四肢功能鍛煉。加強護理，預防褥瘡、呼吸和泌尿系感染及下肢深靜脈血栓等臥床并發(fā)癥。術后行頸椎正側位X線片、CT三維重建和MRI檢查，了解骨折脫位復位情況及內固定裝置情況。出院后頸圍固定持續(xù)3個月，術后3個月復查頸椎正側位X線片、CT三維重建和MRI。

1.3 療效觀察指標 觀察治療前后脊髓損傷Frankel分級的變化；觀察手術前后椎間盤壓迫脊髓情況變化，椎間盤高度和頸椎后凸畸形角度的變化；觀察內固定裝置的情況；觀察并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結 果

本研究34 例患者成功完成手術，共植入168枚椎弓根螺釘，未發(fā)生脊髓、神經根和椎動脈術中損傷。其中1 例患者于術后3周死亡，死亡原因為呼吸衰竭。術后影像學檢查示螺釘均位于椎弓根內且位置良好，有7枚螺釘穿破椎弓根內側或外側壁，但是均未加重脊髓損傷或損傷椎動脈。所有的頸椎骨折脫位患者均獲得了良好的復位固定(見圖1～3)。

圖1 術前MRI檢查示C4骨折脫位，C4～5椎間盤高信號 圖2 下頸椎骨折脫位術后頸椎正位X線片 圖3 下頸椎骨折脫位術后頸椎側位X線片

34 例患者均獲得隨訪，隨訪時間6～34個月，平均13.5個月。骨折愈合時間2.7～3.9個月，平均3.43個月。

脊髓損傷Frankel分級：術后未見脊髓功能加重患者，A級患者仍為9 例，但是患者的感覺平面較治療前下降了3～4個節(jié)段，上、下肢的肌力無明顯變化；11 例患者由B級恢復至C級；其余的患者均恢復至E級(見表1)。其中2 例B級患者術后恢復至C級，在末次隨訪時恢復至D級；其余的患者末次隨訪時的Frankel分級與術后無變化。

表1 手術前后脊髓損傷Frankel分級變化(例)

手術后2周和3個月時進行頸椎MRI檢查，結果顯示頸椎恢復正常序列，椎間隙增寬，椎間盤均位于椎間隙內，椎間隙的高度由術前的正常椎間隙高度的42%～83%，平均為(67.3±13.7)%，提高到術后的86%～120%，平均(102.4±16.3)%，差異具有統(tǒng)計學意義(t=2.304，P<0.05)。頸椎后凸畸形Cobb角由術前的-2°～28°，平均(14.7±6.4)°，改善為術后的-14°～8°，平均(-3.4±0.8)°，差異有統(tǒng)計學意義(t=2.057，P<0.05)。所有患者均獲得良好的骨性融合，無一例患者發(fā)生螺釘松動、斷釘或斷棒等術后并發(fā)癥。

3 討 論

3.1 手術適應證和禁忌證 椎間盤損傷是下頸椎骨折脫位常見損傷，主要有突出和破裂兩種損傷類型[4]。突出是指髓核向后方突出超過下位椎體后緣骨皮質延線，壓迫硬脊膜或者神經根；破裂是指椎間隙較正常間隙變窄，椎間盤表現(xiàn)為高信號，但是并無髓核突入椎管內。

筆者認為，單純后路復位CPSS內固定術治療下頸椎骨折脫位適應證為難以復位的關節(jié)突絞鎖和椎間盤破裂者；對于術前診斷為頸椎間盤突出者，應一期前路切除突出間盤，以避免延誤治療。本研究中患者的椎間盤損傷類型均為破裂型。

以往文獻報道的頸椎后路CPSS內固定禁忌證主要有[5]：a)頸椎后方存在感染者；b)椎弓根骨折或破壞者；c)椎弓根先天性發(fā)育異常或解剖變異者，如椎弓根外傾角過大、直徑過小等；d)單側或雙側椎動脈異常者。筆者認為，應根據(jù)患者術前的病史、影像學檢查判斷有無椎弓根損傷及變異，若椎弓根存在問題，則應避開相應椎體而選擇其他的椎體植入椎弓根螺釘進行固定；對于椎動脈異常者，應避免植入椎弓根螺釘。

3.2 手術注意問題 手術采用巾鉗夾持住脫位節(jié)段上下棘突基底部，分別向上和向下慢慢用力縱向牽引，同時臺下的助手把持患者下頜角緩慢縱向牽引頭頸部，術者將骨膜剝離器插入絞鎖的關節(jié)突關節(jié)進行輕輕撬撥，解除關節(jié)突絞鎖，同時可通過后縱韌帶的張力回納受損的椎間盤。牽引復位成功后，采用椎弓根釘棒系統(tǒng)內固定，其生物力學穩(wěn)定性較好，可以起到類似于牽引的撐開作用，不僅保持了椎間隙的高度和后縱韌帶的張力，又使回納的頸椎間盤獲得維持。

另外，因為頸椎的椎弓根毗鄰脊髓、神經根及椎動脈，因此在置入椎弓根螺釘時，易發(fā)生嚴重并發(fā)癥[6]。所以，術前應充分的復習各項影像學檢查結果，分析可能存在的解剖結構變異，熟悉后路局部解剖關系，術中及時透視確認，熟練掌握置釘技術，可以有效的降低脊髓、神經根及椎動脈損傷等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生率。此外，利用三維CT輔助計算機導航及醫(yī)用機器人輔助導航技術均可以有效的提高置釘?shù)臏蚀_率，從而有效降低并發(fā)癥的發(fā)生[7]。筆者認為無論采用何種技術，術者良好的置釘手感非常重要，只要找到正確的椎弓根開口，輕輕擰動，鉆頭即可輕松進入椎弓根內。

3.3 單純后路CPSS內固定與其他手術方式對比 下頸椎骨折脫位往往累及脊柱的三柱，因此需足夠牢固穩(wěn)定的內固定[8]。與單純前路鋼板固定、后路側塊螺釘固定、棘突鋼絲固定及前后路聯(lián)合固定等一系列固定方式比較，單純后路CPSS內固定具有足夠的生物力學強度，可為融合節(jié)段的植骨融合提供支持，有助于患者術后進行早期功能鍛煉。臨床發(fā)現(xiàn)，側塊螺釘僅能固定脊柱的后柱，側塊骨折及骨質疏松者均不能使用[9]。Lin等報告，單純的頸椎前路鋼板在扭轉、軸向、彎曲等方向上的穩(wěn)定性表現(xiàn)較差，無法穩(wěn)定后柱和三柱損傷模型，而CPSS具有較高的穩(wěn)定性，能有效控制多節(jié)段三柱損傷模型的旋轉和后伸，在抗扭轉和過伸負荷時體現(xiàn)出巨大的優(yōu)勢[10]。研究發(fā)現(xiàn)，前路固定和前后路聯(lián)合固定的手術方式存在絞鎖關節(jié)突復位困難、術中翻轉體位時增加脊髓損傷加重的風險、內固定的穩(wěn)定性差以及容易感染等問題，而CPSS內固定可有效的減少上述風險[11]。本研究中未發(fā)生復位困難、脊髓損傷加重及傷口感染等問題，影像學檢查顯示CPSS固定良好。

3.4 單純后路CPSS內固定治療難復性下頸椎骨折脫位的效果 單純后路CPSS內固定可有效的恢復椎間隙的高度，矯正頸椎后凸畸形，還納椎間盤，解除脊髓壓迫，有利于神經功能的改善。術中通過正確的牽引方式和撬撥技術可以使絞鎖的關節(jié)突復位，椎間隙高度恢復，利用后縱韌帶的張力幫助椎間盤還納，同時利用CPSS內固定維持椎間隙的高度和后縱韌帶的張力，使頸椎間盤術后不易突出壓迫脊髓[12]。另外，CPSS良好的生物力學強度可以有效維持頸椎后凸畸形矯正后的曲度，使頸椎不容易再發(fā)生后凸畸形，并且足夠的力學強度有利于提高植骨融合率。本研究術后影像學檢查結果顯示，椎間隙高度和頸椎后凸畸形Cobb角較手術前明顯恢復，受損的椎間盤還納，未發(fā)現(xiàn)椎間盤后移、突出壓迫脊髓導致脊髓損傷加重現(xiàn)象，脊髓損傷有不同程度的恢復。

綜上所述，對于下頸椎骨折脫位伴有難復性關節(jié)突絞鎖及椎間盤破裂者，單純頸椎后路復位CPSS內固定治療，可早期實現(xiàn)損傷節(jié)段的三柱固定，力學強度足夠，同時可以進行減壓治療，安全有效。

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1008-5572(2015)03-0248-05

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2014-05-29

歐陽永生(1971- )，男，副主任醫(yī)師，廣西壯族自治區(qū)田東縣人民醫(yī)院骨科，531500。