Wiltse入路MIS-TLIF治療腰椎退變疾病早期臨床療效研究

趙龍，宋有鑫，楊佳寧，祝乃強，崔成喜，張宇軒，尚瑞松，張寶琦，龔平，武云鶴，陳賓

(承德醫(yī)學院附屬醫(yī)院骨科，河北 承德 067000)

臨床論著

Wiltse入路MIS-TLIF治療腰椎退變疾病早期臨床療效研究

趙龍，宋有鑫，楊佳寧，祝乃強，崔成喜，張宇軒，尚瑞松，張寶琦，龔平，武云鶴，陳賓*

(承德醫(yī)學院附屬醫(yī)院骨科，河北 承德 067000)

目的 本研究旨在探討微創(chuàng)Wiltse入路經(jīng)椎間孔椎間植骨融合術(shù)(minimally invasive surgery-transforaminal lumbar interbody fusion，MIS-TLIF)治療腰椎退行性疾病的近期療效及安全性。方法 回顧性分析我院2012年7月至2014年1月收治的腰椎退行性疾病患者63 例，隨機分為微創(chuàng)組和開放組，術(shù)后比較兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、下地時間、住院時間及患者術(shù)前、術(shù)后疼痛視覺模擬量表評分(visual analogue scale，VAS)、腰背痛日本骨科協(xié)會評分(Japanese orthopaedic association，JOA)。結(jié)果 微創(chuàng)Wiltse入路MIS-TLIF手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、切口長度、下地時間、住院時間及術(shù)后3 d VAS評分及JOA評分均明顯優(yōu)于開放TLIF手術(shù)。隨訪3～6個月，術(shù)后3個月VAS評分及JOA評分差異無統(tǒng)計學意義。兩組均無椎弓根釘斷裂、松動、拔出、植骨移位等嚴重并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論 Wiltse入路MIS-TLIF術(shù)式具有手術(shù)創(chuàng)傷小、時間短、出血少、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點。通過對早期療效的研究，該術(shù)式在治療腰椎退行性疾病上可獲得與傳統(tǒng)開放手術(shù)相同的療效，是一種安全有效的手術(shù)方式。

可擴張通道；Wiltse入路；經(jīng)椎間孔椎間植骨融合術(shù)；腰椎退行性疾病

腰椎退行性疾病是當前脊柱外科的常見病和多發(fā)病，是引起腰腿痛的最常見原因，可發(fā)生于任何年齡段。然而，隨著人們生活和工作方式的改變，腰椎退行性疾病逐漸年輕化。經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術(shù)(transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF)已經(jīng)成為治療腰椎退行性疾病的經(jīng)典術(shù)式[1]。但在大宗病例的回顧性分析中，傳統(tǒng)TLIF手術(shù)對腰部軟組織損傷大，特別是腰部后正中入路對椎旁肌及其支配神經(jīng)有不可逆的損傷。早在1968年Wiltse等[2]首先通過腰部旁正中切口經(jīng)多裂肌和最長肌間隙進行了腰骶融合，該術(shù)式明顯減少了對多裂肌的損傷。20世紀80年代，微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)逐漸開始應(yīng)用于治療腰椎退行性疾病，在保證療效的前提下大大減少手術(shù)的創(chuàng)傷[3]。2003年Foley等[4]最先報道了微創(chuàng)經(jīng)椎間孔入路腰椎間融合(minimally invasive surgery-transforaminal lumbar interbody fusion，MIS-TLIF)技術(shù)。自2012年7月至2014年1月我科對63 例患有腰椎退行性疾病的患者隨機通過微創(chuàng)MIS-TLIF和開放TLIF進行治療，比較兩種術(shù)式術(shù)后療效，療效滿意，現(xiàn)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究選擇63 例患者為研究對象，入選標準為：a)腰背痛伴有單側(cè)神經(jīng)根癥狀或中央型巨大間盤突出；b)保守治療無明顯好轉(zhuǎn)或反復(fù)發(fā)作，持續(xù)3個月以上；c)正側(cè)位X線片顯示腰椎退變伴明顯椎間不穩(wěn)或動力位片顯示椎體間角超過11°；d)退變間隙為L4～5、L5S1。排除標準為：a)腰背痛伴有雙側(cè)神經(jīng)根癥狀；b)腰椎嚴重不穩(wěn)(退行性腰椎滑脫大于Ⅱ度)或真性滑脫；c)骨質(zhì)疏松癥或肥胖。將63 例患者隨機分為微創(chuàng)MIS-TLIF組和開放TLIF組。微創(chuàng)MIS-TLIF組：33 例患者，男18 例，女15 例；年齡30～74 歲，平均(44±9.24) 歲。腰椎退變節(jié)段：L4～518 例，L5S115 例。中央型巨大間盤突出12 例，腰椎失穩(wěn)癥17 例，椎間盤突出伴有輕度椎管狹窄4 例，均采用微創(chuàng)可擴張通道下Wiltse入路MIS-TLIF手術(shù)治療，其中單邊固定32 例，雙邊固定1 例。開放TLIF組：30 例患者，男17 例，女13 例；年齡24～69 歲，平均(52.8±0.42) 歲。腰椎退變節(jié)段：L4～524 例，L5S16 例。中央型巨大間盤突出5 例，腰椎失穩(wěn)癥20 例，椎間盤突出伴有輕度椎管狹窄5 例，均采用開放TLIF手術(shù)治療。本研究獲我院隨訪中心同意及本文章所涉及患者知情同意。

1.2 手術(shù)方法 微創(chuàng)MIS-TLIF組：患者采用全身麻醉，俯臥位，腹部懸空。C型臂X線機正側(cè)位定位病變椎間隙上下位椎弓根體表投射點。常規(guī)碘伏消毒后，鋪無菌巾。2椎弓根體表投射點連線作為手術(shù)切口，長約2.0～3.5 cm。依次切開皮膚、皮下組織、腰背筋膜后，經(jīng)多裂肌與最長肌肌間隙入路，用1號空心套管觸及病變節(jié)段的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，隨后逐級置入擴張?zhí)坠?，建立擴張通道系統(tǒng)，安裝固定裝置及專用冷光源。用電刀清除椎板及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)上附著的軟組織，用椎板咬鉗沿上關(guān)節(jié)突外側(cè)緣向內(nèi)咬除上下關(guān)節(jié)突及部分椎板，切除相應(yīng)的黃韌帶，顯露突出的椎間盤、神經(jīng)根及硬膜囊，探查神經(jīng)根管，狹窄者予以充分減壓。將神經(jīng)根及硬膜囊牽向內(nèi)側(cè)，外側(cè)注意保護上位神經(jīng)根，微型尖刀切開纖維環(huán)，取出突出的髓核組織后依次用不同型號的椎間盤絞刀及刮勺清除椎間盤及軟骨終板，直至上、下椎體的骨性終板。將減壓咬下的自體骨塊或同種異體骨塊修剪后植入椎間隙或?qū)⑻顫M骨粒的單枚cage斜形植入椎間隙。C型臂透視下定位病變節(jié)段上、下位椎弓根進針點，依次擰入2枚椎弓根螺釘，連接單側(cè)鈦棒，硬膜表面覆蓋明膠海綿防止硬膜黏連。留置負壓引流管1條，逐層關(guān)閉手術(shù)切口。

開放TLIF組：患者采用全身麻醉，俯臥位，腹部懸空。常規(guī)碘伏消毒后，鋪無菌巾。以雙側(cè)髂棘定位病變節(jié)段，做正中切口，長約8～11 cm。依次切開皮膚、皮下組織、腰背筋膜后，沿棘突分離椎旁肌肉，顯露病變節(jié)段椎板、椎間關(guān)節(jié)。用電刀清除兩側(cè)椎板及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)上附著的軟組織。分別于病變的上下雙側(cè)椎弓根置入椎弓根螺釘。用椎板咬鉗咬除雙側(cè)上關(guān)節(jié)突、下關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)緣及部分椎板，切除相應(yīng)的黃韌帶，顯露突出的椎間盤、神經(jīng)根及硬膜囊，探查神經(jīng)根管，狹窄者予以充分減壓。將神經(jīng)根及硬膜囊牽向內(nèi)側(cè)，外側(cè)注意保護上位神經(jīng)根，微型尖刀切開纖維環(huán)，取出突出的髓核組織后依次用不同型號的椎間盤絞刀及刮勺清除椎間盤及軟骨終板，直至上、下椎體的骨性終板。將減壓咬下的自體骨塊或同種異體骨塊修剪后植入椎間隙或?qū)⑻顫M骨粒的單枚cage斜形植入椎間隙。連接雙側(cè)鈦棒與椎弓根螺釘上，適度加壓椎間隙。硬膜表面覆蓋明膠海綿防止硬膜黏連。留置負壓引流管2條，逐層關(guān)閉手術(shù)切口。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)前常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗生素，術(shù)后應(yīng)用抗生素、地塞米松和甘露醇3 d。微創(chuàng)組術(shù)后48 h內(nèi)拔除引流管，術(shù)后第2天鼓勵患者在腰圍保護下下地行走。開放組術(shù)后3～5 d內(nèi)拔除引流管，引流管拔除后適度下地鍛煉。3個月內(nèi)佩戴腰圍活動，避免腰部過屈過伸運動，半年內(nèi)避免腰部體力勞動。

1.4 觀察指標 對手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后下地時間、住院時間進行記錄。術(shù)前、術(shù)后3 d、3個月對患者進行VAS評分及JOA評分。

1.5 統(tǒng)計學方法 本文數(shù)據(jù)采用SPSS 13.1統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，應(yīng)用成組設(shè)計資料t檢驗分析兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、切口長度、術(shù)后下地時間、住院時間、術(shù)前、術(shù)后3 d及術(shù)后3個月VAS評分、JOA評分，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)數(shù)據(jù)分析 微創(chuàng)組和開放組在手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、切口長度、下地時間等方面差異有統(tǒng)計學意義，兩組住院時間差異無統(tǒng)計學意義。手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、切口長度、下地時間微創(chuàng)組明顯優(yōu)于開放組(見表1)。

2.2 術(shù)后療效評價 所有患者術(shù)后癥狀較術(shù)前明顯緩解，微創(chuàng)組和開放組術(shù)后3 d VAS評分和JOA評分差異有統(tǒng)計學意義。兩組術(shù)后3個月的VAS評分和JOA評分與術(shù)前比較，差異無統(tǒng)計學意義。微創(chuàng)組的近期療效優(yōu)于開放組，遠期療效兩組無明顯差異(見表2)。

表1 兩組手術(shù)數(shù)據(jù)比較

表2 兩組療效評價比較

2.3 并發(fā)癥 所有患者術(shù)中均未出現(xiàn)硬膜及神經(jīng)根損傷，術(shù)后復(fù)查腰椎正側(cè)位X線片未見椎體間植骨、cage位置移動及骨質(zhì)吸收，同時椎弓根螺釘固定牢靠，無移位松動。微創(chuàng)組術(shù)后早期出現(xiàn)2 例手術(shù)切口皮緣壞死，給予換藥、清創(chuàng)再次縫合后切口愈合良好。

2.4 典型病例 41 歲男性患者，診斷為L5S1中央型巨大間盤突出，手術(shù)前后影像學資料見圖1～10。

圖1 術(shù)前腰椎正側(cè)位X線片示腰椎前凸消失，L5S1椎間高度丟失

圖2 腰椎CT示L5S1中央型巨大間盤突出，壓迫硬膜囊及神經(jīng)根

3 討 論

3.1 Wiltse入路的解剖學基礎(chǔ)及優(yōu)點 解剖學研究發(fā)現(xiàn)多裂肌起于上位椎體的棘突、椎板，斜行止于下位椎體的橫突、關(guān)節(jié)突。多裂肌主要功能是參與脊柱背伸運動及維持腰椎生理前凸的存在，在穩(wěn)定脊柱方面具有非常重要的作用，是椎旁肌中最重要的肌群之一[5]。Chen等[6]對腰椎管狹窄癥患者通過MRI進行腰大肌橫截面積和多裂肌脂肪浸潤程度測量，結(jié)果證實：椎管狹窄程度與腰大肌橫截面積成反比，和脂肪浸潤程度成正比。在長期的臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，多裂肌與鄰近肌肉之間存有自然間隙，而這些間隙即可成為天然的手術(shù)入路，可有效減少對多裂肌的損傷。Wiltse入路即為通過多裂肌與最長肌間隙到達手術(shù)區(qū)域，通過擴張通道配合專用冷光源，可清晰地暴露病變椎間隙的上下關(guān)節(jié)突、椎板及上連接棒、加壓椎間隙下位椎體椎弓根螺釘進釘點，因此可進行充分的神經(jīng)根減壓、椎間融合及內(nèi)固定。Cawley等[7]通過腰椎手術(shù)對多裂肌進行超聲肌肉量化測量和肌電圖研究發(fā)現(xiàn)，Wiltse入路較好的保留了多裂肌的神經(jīng)支配，減少了肌肉萎縮的發(fā)生。通過天然的肌肉間隙進入，更好的保留了椎旁肌附著點和椎旁肌的神經(jīng)支配，避免了對椎旁肌的損傷和肌肉的失神經(jīng)性退變，手術(shù)創(chuàng)傷小，減少了術(shù)后肌肉壞死及瘢痕組織形成，因此術(shù)后患者腰背痛癥狀可明顯緩解。

圖3 腰椎MRI矢狀位和水平位示L5S1中央型巨大間盤突出，硬膜囊及神經(jīng)根受壓

圖4 術(shù)后3個月腰椎正側(cè)位X線片示椎弓根螺釘位置良好，椎體間植骨充分，可見骨性愈合

圖5 術(shù)前皮膚定位通道切口(兩個X連接) 圖6 暴露關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、打入椎弓根螺釘定位針

圖7 摘除突出的髓核組織 圖8 減壓完成后探查神經(jīng)根和硬膜囊

圖9 打入椎弓根螺釘、安放 圖1 0 術(shù)后皮膚切口

相關(guān)研究證實：約有10%～15%的患者由于術(shù)后硬膜和神經(jīng)根周圍的瘢痕組織而出現(xiàn)腰椎手術(shù)失敗綜合征，即患者腰椎術(shù)后仍然伴有腰腿痛等不適癥狀，影響日常生活和工作[8]。該現(xiàn)象的發(fā)生主要是由于開放手術(shù)中對椎旁軟組織的損傷過大，導(dǎo)致術(shù)后瘢痕形成、攣縮，對硬膜、神經(jīng)根造成壓迫。即使再完美的手術(shù)也難免術(shù)后瘢痕形成。而Wiltse入路較好的保護了椎旁軟組織和較小的創(chuàng)傷，明顯避免了腰椎手術(shù)失敗綜合征的發(fā)生。與開放手術(shù)相比，極大地減少了開放手術(shù)的無效暴露，使得手術(shù)操作部位更準確。

數(shù)據(jù)顯示：a)兩組患者平均術(shù)中出血量和術(shù)后引流量，微創(chuàng)組(156.67±105.02) mL，(152.09±134.60) mL優(yōu)于開放組(373.33±203.31) mL，(561.60±184.27) mL。微創(chuàng)組患者失血量少，術(shù)后恢復(fù)快，避免了術(shù)中輸血及溶血、傳染病等輸血并發(fā)癥；b)微創(chuàng)組手術(shù)切口平均長度為(3.26±0.22) cm，患者更易接受；c)術(shù)后下床時間微創(chuàng)組(2.63±0.70) d，早于開放組(4.1±0.99) d?；颊咝g(shù)后可早期在腰圍保護下下地活動?；颊咝g(shù)后腰背痛VAS和JOA評分優(yōu)于術(shù)前，并且術(shù)后3 d腰背痛VAS和JOA評分微創(chuàng)組明顯優(yōu)于開放組。由于微創(chuàng)手術(shù)組采用肌間隙入路及小切口，除2 例患者切口皮緣壞死外，無一例深部感染。Dong等[9]通過經(jīng)Wiltse入路單側(cè)改良PLIF和傳統(tǒng)后正中入路PLIF治療腰椎退行性疾病，術(shù)后效果差異無統(tǒng)計學意義，但術(shù)中出血量Wiltse入路組明顯少于傳統(tǒng)手術(shù)組。Wiltse入路組手術(shù)切口短、術(shù)中出血量及總出血量少[10]。因此說明經(jīng)Wiltse入路治療腰椎退行性疾病是一種安全有效的手術(shù)入路。

3.2 可擴張通道下MIS-TLIF術(shù)式及其優(yōu)點 可擴張通道技術(shù)是在椎間盤鏡髓核摘除術(shù)(microendoscopic discectomy，MED)的基礎(chǔ)上發(fā)展而來的，經(jīng)Wiltse入路建立工作通道到達手術(shù)區(qū)域，在暴露手術(shù)區(qū)域的過程中避免了對多裂肌不必要的損傷。同時，實現(xiàn)了在較小的切口下獲得較大的術(shù)野和操作空間[11]。與之相結(jié)合的MIS-TLIF技術(shù)是在TLIF技術(shù)的基礎(chǔ)上發(fā)展而來的。Foley等[4]最先報道了微創(chuàng)經(jīng)椎間孔入路腰椎間融合。與傳統(tǒng)的TLIF術(shù)式不同的是，MIS-TLIF更好地保留了棘突、棘間韌帶及其血運，更利于患者術(shù)后恢復(fù)。MIS-TLIF通過將工作通道內(nèi)移，擴大了減壓范圍，對于中央管狹窄也可進行有效減壓。而且避免了對椎旁肌特別是多裂肌的剝離和過度撐開，更加完好地保留了腰椎后部張力帶結(jié)構(gòu)，增加脊柱生物力學穩(wěn)定性，有效減少了術(shù)后瘢痕的形成和肌肉萎縮，有利于腰背肌功能的恢復(fù)，降低了術(shù)后腰背痛的發(fā)病率。同時，手術(shù)微創(chuàng)操作及手術(shù)小切口可消除患者對手術(shù)的恐懼感[12]。

3.3 單雙側(cè)椎弓根螺釘固定的探討 早在1992年Kabins等[13]首次應(yīng)用單側(cè)固定，結(jié)果證實單側(cè)和雙側(cè)內(nèi)固定在單節(jié)段的融合率相同，因此認為單側(cè)內(nèi)固定可用于腰椎單節(jié)段融合。同時，單側(cè)椎弓根螺釘固定保留了棘突及棘間、棘上韌帶以及對側(cè)椎板及關(guān)節(jié)突，對脊柱結(jié)構(gòu)破壞少，手術(shù)減壓及內(nèi)固定操作范圍所形成的瘢痕面積小，術(shù)后患者腰背痛癥狀緩解明顯優(yōu)于雙側(cè)固定術(shù)[14]。Suk等[15]對單側(cè)和雙側(cè)腰椎弓根螺釘內(nèi)固定進行了前瞻性臨床比較，認為單側(cè)椎弓根螺釘內(nèi)固定可用于單節(jié)段或雙節(jié)段腰椎融合術(shù)。為此，Jang等[16]采用該固定方法治療23 例退行性腰椎滑脫患者，除1 例未融合外，其余患者均獲得了非常好的臨床效果。一項研究報道單側(cè)椎弓根螺釘固定療效確切[17]。有學者認為腰椎內(nèi)固定是腰椎鄰近節(jié)段病(adjacent segment disease，ASD)發(fā)生的危險因素之一。由于內(nèi)固定的同時破壞了上位椎間關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，腰椎融合術(shù)輔助內(nèi)固定將加快ASD的發(fā)生[18]。因此，單側(cè)固定在保證融合率的同時，較好的保留上位椎間關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，可減低ASD的發(fā)生率。本研究中1 例采用雙邊固定，32 例采用單邊固定，術(shù)后3個月復(fù)查，均未出現(xiàn)椎弓根釘斷裂、松動、拔出、植骨移位等嚴重并發(fā)癥。本研究數(shù)據(jù)也證實單側(cè)椎弓根螺釘固定手術(shù)操作時間、術(shù)中出血量、住院時間、醫(yī)療費用上明顯小于雙側(cè)椎弓根螺釘固定術(shù)。

通過以上分析，顯示可擴張通道下Wiltse入路MIS-TLIF術(shù)式治療腰椎退行性疾病療效滿意，與開放手術(shù)相比微創(chuàng)手術(shù)創(chuàng)傷小、出血少、手術(shù)時間短、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快，可早期下床活動。由于術(shù)中采取了Wiltse入路，更好的保留了椎旁肌及其神經(jīng)支配，避免了對椎旁肌的損傷和肌肉的失神經(jīng)性退變，減少了術(shù)后肌肉壞死及瘢痕組織形成。但是，由于本研究病例較少，隨訪時間短，遠期臨床療效有待進一步觀察。

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Early Clinical Effect of Minimally Invasive Wiltse Admission Passage MIS-TLIF in Treatment of Lumbar Vertebra Degenerative Disease

Zhao Long，Song Youxin，Yang Jianing，etal

(Department of Orthopaedics，Affiliated Hospital of Chengde Medical College，Chengde 067000，China)

Objective To discuss the short-term effects of minimally invasive Wiltse admission psssage MIS-TLIF in treatment of lumbar vertebra degenerative disease.Methods From July 2012 to January 2014，63 cases of patients with lumbar vertebra degenerative diseases

by our hospital from July 2012 to January 2014 were analyzed and divided into two groups，the minimally invasive group and open group.After the surgery，the time of operation，bleeding volume in operation，post-operative drainage volume，walking time，hospitalization time，visual analogue scale (VAS) before and after the surgery，as well as the lumbago and backache of Japanese Orthopaedic Association(JOA)were compared for the patients in two groups.Results The minimally invasive Wiltse admission passage MIS-TLIF was obviously better than the open TLIF surgery in the operation time，bleeding volume in operation，post-operative drainage，length of cut，walking time，hospitalization time，VAS scoring in three days after the surgery and JOA score.Within the three to six follow-up visit，there were no statistical significance in the VAS and VOS score about three months after the surgery.Conclusion Wiltse admission passage MIS-TLIF operation is characterized by such advantages as small cut，short time，little bleeding，fast recovery，few complications，etc.Through the study on early curative effects，this surgical method may receive the same curative effect as the traditional open surgery in treating the lumbar vertebra degenerative disease，and it is a safactory and effective surgical method.

expandable access；wiltse admission passage；minimally invasive surgery-transforaminal lumbar interbody fusion；lumbar degenerative disease

1008-5572(2015)03-0193-05

R681.5+7

B

2014-12-10

趙龍(1987- )，男，研究生在讀，承德醫(yī)學院附屬醫(yī)院骨科，067000。

*本文通訊作者：陳賓