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      微創(chuàng)分期策略結(jié)合VSD治療GustiloⅢ型脛腓骨開放性骨折

      2015-07-02 01:38:04譚家昌楊有猛徐鴻育姜鐵斌黃文賢
      實(shí)用骨科雜志 2015年4期
      關(guān)鍵詞:腓骨開放性負(fù)壓

      譚家昌,楊有猛,徐鴻育,姜鐵斌,黃文賢

      (廣西貴港市骨科醫(yī)院脊柱骨科,廣西 貴港 537100)

      微創(chuàng)分期策略結(jié)合VSD治療GustiloⅢ型脛腓骨開放性骨折

      譚家昌,楊有猛,徐鴻育,姜鐵斌,黃文賢

      (廣西貴港市骨科醫(yī)院脊柱骨科,廣西 貴港 537100)

      目的 探討微創(chuàng)分期手術(shù)結(jié)合負(fù)壓封閉引流(vacuum sealing drainage,VSD)技術(shù)治療GustiloⅢ型脛腓骨開放性骨折的療效。方法 自2011年1月至2013年6月采用微創(chuàng)分期手術(shù)結(jié)合VSD技術(shù)治療52 例GustiloⅢ型脛腓骨開放性骨折患者,其中男38 例,女14 例;年齡15~66 歲,平均34.4 歲。開放性損傷按Gustilo分型,ⅢA型32 例,ⅢB型20 例。所有患者均行急診清創(chuàng)、骨折復(fù)位后依據(jù)具體情況行有限內(nèi)固定和外固定,采用VSD技術(shù)關(guān)閉創(chuàng)面,待創(chuàng)面潔凈、肉芽生長后通過直接縫合(14倒)、游離植皮(20 例)或轉(zhuǎn)移皮瓣(18 例)等方法修復(fù)軟組織創(chuàng)面。二期采用鎖定鋼板閉合復(fù)位經(jīng)皮微創(chuàng)插入鋼板內(nèi)固定技術(shù)固定骨折。結(jié)果 52 例患者術(shù)后獲12~36個(gè)月(平均18個(gè)月)隨訪,所有患者經(jīng)VSD治療5~16 d(平均8.2 d)后關(guān)閉創(chuàng)面。骨折愈合時(shí)間為5~12個(gè)月(平均7.5個(gè)月)。根據(jù)Johner-wruhs評(píng)分優(yōu)良率92.3%。結(jié)論 微創(chuàng)分期手術(shù)結(jié)合VSD技術(shù)治療GustiloⅢ型脛腓骨開放性骨折能早期閉合創(chuàng)面,有效的固定骨折,促進(jìn)骨折愈合,減少并發(fā)癥的發(fā)生,符合微創(chuàng)原則。

      脛腓骨;開放性;負(fù)壓技術(shù);微創(chuàng);分期

      GustiloⅢ型脛腓骨骨折常合并有軟組織缺損和嚴(yán)重粉碎骨折,臨床治療相當(dāng)棘手和困難,文獻(xiàn)報(bào)道治療后發(fā)生感染、骨不連、畸形愈合的發(fā)生率較高[1]。2011年1月至2013年6月,對(duì)嚴(yán)重小腿開放性骨折采用微創(chuàng)分期手術(shù)結(jié)合負(fù)壓封閉引流(vacuum sealing drainage,VSD)技術(shù)治療,取得滿意療效,現(xiàn)報(bào)告如下。

      1 資料與方法

      1.1 病例資料 本組52 例,男38 例,女14 例;年齡15~66 歲,平均34.4 歲。均為開放性骨折。按Gustilo分型,ⅢA型32 例,ⅢB型20 例。致傷原因:交通傷34 例,墜落傷8 例,壓砸傷10 例。近端骨折11 例,中段骨折18 例,遠(yuǎn)端骨折23 例。骨折AO分型:42-A型6 例,42-B型15 例,42-C型31 例。其中合并閉合性顱腦損傷19 例,腹內(nèi)臟器損傷8 例,肺挫傷、血?dú)庑?1 例,其他部位骨折23 例。

      1.2 治療方法 用0.9%生理鹽水、雙氧水、新潔爾滅液反復(fù)刷洗創(chuàng)面,徹底清創(chuàng),切除已壞死的皮膚、肌肉等軟組織;直視下牽引復(fù)位,盡可能的保護(hù)骨膜軟組織及碎骨片。將大骨折塊復(fù)位后,使用克氏針、螺釘、鋼絲或可吸收微喬線進(jìn)行有限固定。依據(jù)術(shù)前、術(shù)中情況決定是否行腓骨鋼板內(nèi)固定。C型臂下透視,復(fù)位滿意后,如軟組織損傷嚴(yán)重,預(yù)計(jì)需行多次負(fù)壓引流,則使用外固定架進(jìn)行輔助固定,其余病例使用石膏外固定或進(jìn)行跟骨骨牽引。然后按照創(chuàng)面的大小安裝合適的封閉負(fù)壓引流裝置,負(fù)壓海綿應(yīng)嚴(yán)實(shí)填補(bǔ)缺失軟組織,周緣用針線與皮膚縫合,外固定支架釘?shù)揽谟蒙镔N膜包扎嚴(yán)實(shí),在手術(shù)臺(tái)上用吸引器確定負(fù)壓裝置工作正常,無漏氣。術(shù)后應(yīng)用敏感抗生素對(duì)癥治療,5~7 d后打開封閉負(fù)壓引流裝置,觀察肉芽組織生成情況,其中8 例患者行2次,2 例患者行3次負(fù)壓創(chuàng)面引流覆蓋。待創(chuàng)面潔凈、肉芽生長后通過直接縫合(14 例)、游離植皮(20 例)、轉(zhuǎn)移皮瓣(18 例)等方法修復(fù)軟組織創(chuàng)面。二期手術(shù):一般在創(chuàng)面閉合、傷口拆線后1周左右進(jìn)行。應(yīng)用鎖定加壓鋼板或LISS鋼板進(jìn)行閉合復(fù)位經(jīng)皮微創(chuàng)插入鋼板內(nèi)固定技術(shù),根據(jù)骨折斷端附近的軟組織情況決定鋼板放置于脛骨內(nèi)側(cè)或外側(cè)。透視證實(shí)脛骨復(fù)位良好、力線恢復(fù)后潛行置入鋼板,導(dǎo)向器引導(dǎo)下鉆孔并擰入鎖定螺絲釘。骨質(zhì)缺損者必要時(shí)行自體髂骨于骨折端缺損部位植骨。生理鹽水沖洗切口,逐層縫合,留置膠管引流,關(guān)閉切口。

      1.3 術(shù)后處理 抬高患肢,術(shù)后第2天進(jìn)行踝、膝關(guān)節(jié)不負(fù)重功能鍛煉。軟組織腫脹消退、傷口愈合后,可扶雙拐患肢不負(fù)重行走,6~8周后根據(jù)骨痂生長情況考慮逐漸負(fù)重直至棄拐。

      2 結(jié) 果

      52 例患者均獲隨訪,隨訪時(shí)間12~36個(gè)月,平均18個(gè)月。4 例患者出現(xiàn)皮膚淺表感染及皮瓣邊緣皮膚壞死,經(jīng)局部換藥后愈合;2 例出現(xiàn)深部感染,經(jīng)二期清創(chuàng)分別使用置管沖洗及帶抗生素鏈珠骨水泥置入后傷口愈合。骨折無延遲愈合或不愈合,骨折愈合時(shí)間為5~12個(gè)月,平均7.5個(gè)月。無內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂,根據(jù)Johner-wruhs評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[2]:優(yōu)42 例,良6 例,可4 例,優(yōu)良率為92.3%。

      典型病例為一52 歲男性患者,車禍傷致GustiloⅢB型骨折,清創(chuàng)術(shù)后一期固定腓骨,同時(shí)行VSD覆蓋創(chuàng)面,術(shù)后6 d拆除VSD可見肉芽生長,行大腿取皮植皮后創(chuàng)面愈合,二期行LISS鋼板內(nèi)固定。手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1~7。

      圖1 車禍傷致GustiloⅢB型骨折術(shù)前大體照

      3 討 論

      3.1 VSD技術(shù)的作用 GustiloⅢ型脛腓骨開放性骨折多由高能量損傷所致,軟組織損傷面積大、污染嚴(yán)重。如何在不增加創(chuàng)傷的情況下,安全有效的閉合創(chuàng)面、防止感染、保證骨折如期愈合,一直是骨科治療的難題。傳統(tǒng)方法對(duì)GustiloⅢ型開放性骨折創(chuàng)面的處理主要是早期徹底清創(chuàng),一期或經(jīng)長期換藥后二期閉合創(chuàng)面,不僅治療周期長、工作量大,而且容易出現(xiàn)深部引流不暢,繼發(fā)骨不愈合、骨髓炎等并發(fā)癥,治療效果不理想。VSD技術(shù)的應(yīng)用解決了此類難題。其作用機(jī)制主要有:改變了傳統(tǒng)創(chuàng)面的引流方式,負(fù)壓吸引可做到全創(chuàng)面徹底引流;局部負(fù)壓封閉使創(chuàng)面處于相對(duì)干凈的環(huán)境,減少創(chuàng)面的細(xì)菌量(因細(xì)菌在負(fù)壓下不易存活),預(yù)防創(chuàng)面感染;減輕創(chuàng)面肉芽組織水腫,增加創(chuàng)面血流量,從而具有縮小創(chuàng)面、消除死腔、刺激肉芽組織快速生長,為封閉創(chuàng)面、控制感染及骨折愈合奠定基礎(chǔ),大量的基礎(chǔ)和臨床研究都證明了這一點(diǎn)[3-4]。需要指出的是,VSD技術(shù)并不能取代徹底清創(chuàng)及抗感染治療。在及時(shí)有效的清創(chuàng)、全身抗感染治療同時(shí),保持負(fù)壓引流通暢仍然是VSD技術(shù)發(fā)揮療效的關(guān)鍵。本組52 例患者采用1~3次VSD負(fù)壓引流后,大部分創(chuàng)面均能通過簡單、有效的技術(shù)修復(fù)軟組織創(chuàng)面,其中直接縫合14 例、游離植皮20 例、局部轉(zhuǎn)移皮瓣18 例。4 例患者出現(xiàn)皮膚淺表感染及皮瓣邊緣皮膚壞死,經(jīng)局部換藥后均能愈合??梢?,負(fù)壓封閉引流技術(shù)既避免了一期修復(fù)技術(shù)要求高、風(fēng)險(xiǎn)大,又避免了創(chuàng)面引流不通暢及長時(shí)間骨外露導(dǎo)致的感染和骨延遲愈合的發(fā)生,最大限度的簡化了二期修復(fù)技術(shù)。

      圖2 車禍傷致GustiloⅢB型骨折術(shù)前X線片

      圖3 車禍傷致GustiloⅢB型骨折術(shù)后X線片

      圖4 清創(chuàng)術(shù)后一期固定腓骨,同時(shí)行VSD覆蓋創(chuàng)面

      圖5 術(shù)后6 d拆除VSD可見肉芽生長

      圖6 行大腿取皮植皮后創(chuàng)面愈合

      圖7 創(chuàng)面愈合后二期行LISS鋼板內(nèi)固定

      3.2 二期內(nèi)固定的選擇 對(duì)于Ⅲ度開放性脛腓骨骨折的固定方法,目前常用的內(nèi)固定物有髓內(nèi)釘、外固定支架及鋼板等。近年來帶鎖髓內(nèi)釘應(yīng)用于脛腓骨開放性骨折的報(bào)道越來越多,而且療效相當(dāng)確切[5]。雖然髓內(nèi)釘對(duì)于關(guān)節(jié)周圍骨折固定不盡理想,限制了廣泛使用,但其在脛骨中段骨折所具有的良好生物力學(xué)穩(wěn)定性及對(duì)軟組織損傷小的優(yōu)點(diǎn)已被大家所公認(rèn)。但原則上強(qiáng)調(diào)不應(yīng)擴(kuò)大髓腔,當(dāng)然也不能使用過細(xì)的髓內(nèi)釘而致固定失穩(wěn)及增加感染的機(jī)會(huì)??紤]到髓內(nèi)感染導(dǎo)致的嚴(yán)重后果,對(duì)于Ⅲ度開放性脛腓骨骨折,我們?nèi)匀唤ㄗh謹(jǐn)慎使用。對(duì)于軟組織損傷極為嚴(yán)重,或骨折粉碎而無法以較簡單的內(nèi)固定處理的,外固定支架固定被認(rèn)為是首選的治療方法[6]。外固定支架操作簡便、對(duì)骨折端干擾少,能將手術(shù)附加的創(chuàng)傷降到最小,特別適合于多發(fā)傷及軟組織嚴(yán)重?fù)p傷患者的臨時(shí)固定。但如果作為最終治療,由于時(shí)間的推移,固定螺釘周圍的骨質(zhì)吸收,容易出現(xiàn)針道松動(dòng)及感染。因此,大多數(shù)學(xué)者建議一旦軟組織愈合良好,局部無感染區(qū),就可將外固定改為內(nèi)固定治療[7]。筆者的體會(huì)是對(duì)于計(jì)劃改為內(nèi)固定的患者,為了減少二期手術(shù)等待的時(shí)間,早期盡可能使用有限內(nèi)固定及腓骨骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù),術(shù)后僅使用跟骨牽引或石膏托外固定。鋼板內(nèi)固定是二期手術(shù)內(nèi)固定的理想選擇,但傳統(tǒng)的切開復(fù)位、解剖鋼板內(nèi)固定需要廣泛的顯露及剝離骨膜,勢必對(duì)骨折端血供造成影響,而且手術(shù)創(chuàng)傷給原來已嚴(yán)重受損的軟組織造成新的損傷,容易出現(xiàn)傷口感染及骨遲延愈合等并發(fā)癥。筆者采用閉合復(fù)位經(jīng)皮微創(chuàng)插入鋼板內(nèi)固定技術(shù),鎖定或LISS鋼板經(jīng)皮插入,不需對(duì)骨折周圍軟組織進(jìn)行剝離,遠(yuǎn)離骨折部位進(jìn)行間接復(fù)位,最大限度地保護(hù)骨折區(qū)軟組織及其血供。內(nèi)固定支架的鋼板提供的是彈性固定,對(duì)骨面無加壓,應(yīng)力遮擋小,有利于骨折的早期愈合[8]。由于一期已使用克氏針、螺釘?shù)冗M(jìn)行有限內(nèi)固定,并對(duì)腓骨骨折端行復(fù)位固定,已基本恢復(fù)了脛骨的力線、長度及旋轉(zhuǎn)畸形,因此,本組52 例患者無一例需要切開復(fù)位內(nèi)固定。

      綜上所述,筆者認(rèn)為脛腓骨開放性骨折采用負(fù)壓創(chuàng)面治療技術(shù)結(jié)合分期微創(chuàng)治療,不但降低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn),而且促進(jìn)了骨折愈合,符合微創(chuàng)原則,是治療高能量GustiloⅢ型脛腓骨開放性損傷的較好選擇。

      [1]Kakar S,Tornetta Ⅲ P.Segmental tibia fractures:a prospective evaluation[J].Clin Orthop Relat Res,2007(460):196-201.

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      [3]羅奕,翁昌榮,楊春,等.負(fù)壓封閉引流治療創(chuàng)傷后四肢大面積組織缺損感染創(chuàng)面[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2013,28(5):97-98.

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      廣西貴港市科技攻關(guān)課題(貴科攻1302011)

      1008-5572(2015)04-0355-04

      R683.42

      B

      2014-03-31

      譚家昌(1979- ),男,副主任醫(yī)師,廣西貴港市骨科醫(yī)院脊柱骨科,537100。

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