關(guān)節(jié)鏡下Endobutton固定治療急性后交叉韌帶脛骨止點撕脫性骨折

盧啟貴，黃東紅，李政，沈云龍，鄭英慧，陸文杰，李長樹

(深圳平樂骨傷科醫(yī)院骨關(guān)節(jié)病科，廣東 深圳 518010)

短 篇

關(guān)節(jié)鏡下Endobutton固定治療急性后交叉韌帶脛骨止點撕脫性骨折

盧啟貴，黃東紅，李政，沈云龍，鄭英慧，陸文杰，李長樹

(深圳平樂骨傷科醫(yī)院骨關(guān)節(jié)病科，廣東 深圳 518010)

目的 探討關(guān)節(jié)鏡下采用Endobutton固定治療急性后交叉韌帶(posterior cruciate ligament，PCL)脛骨止點撕脫性骨折的手術(shù)方法和臨床療效。方法 2010年12月至2013年11月，25 例PCL脛骨止點撕脫性骨折患者在全關(guān)節(jié)鏡下操作，采用膝后內(nèi)外側(cè)入路清理復位骨折，利用PCL脛骨止點定位器從脛骨結(jié)節(jié)前內(nèi)向撕脫骨塊中部鉆入導針，3.5 mm空心鉆鉆骨隧道，引入Endobutton懸吊固定撕脫骨塊。結(jié)果 術(shù)后22 例患者均獲得12～36個月隨訪。X線片示：所有患者撕脫骨折均獲骨性愈合。2 例患者愈后有Ⅰ度后抽屜試驗陽性，但無膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)。2 例患者有(12±2.5)°屈膝受限。所有患者無伸膝受限。術(shù)前Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分平均為(45±24.3)分，術(shù)后12個月平均為(95±3.6)分。結(jié)論 采用全關(guān)節(jié)鏡下復位Endobutton固定治療PCL脛骨止點撕脫性骨折具有手術(shù)操作簡便、創(chuàng)傷小、療效肯定等優(yōu)點。但本術(shù)式不適用于撕脫骨塊直徑小于10 mm的粉碎性骨折的治療。

后交叉韌帶；脛骨；骨折固定術(shù)；關(guān)節(jié)鏡

后交叉韌帶(posterior cruciate ligament，PCL)脛骨止點撕脫性骨折是PCL損傷的一種特殊類型，骨折后導致PCL失效、關(guān)節(jié)不穩(wěn)。因此，伴有移位的骨折建議手術(shù)治療[1-2]。既往治療以切開復位內(nèi)固定為主，雖然手術(shù)效果肯定，但因膝后部主要神經(jīng)、血管與骨折部毗鄰，手術(shù)切開時骨折部顯露有限，術(shù)中有損傷血管、神經(jīng)的風險。自從關(guān)節(jié)鏡手術(shù)開展以來，PCL脛骨止點撕脫骨折的治療有了新的選擇。深圳平樂骨傷科醫(yī)院于2010年12月至2013年11月，在關(guān)節(jié)鏡下采用Endobutton固定治療PCL脛骨止點撕脫性骨折25 例取得良好臨床療效，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組25 例，男17 例，女8 例；年齡26～61 歲，平均40.7 歲。住院至受傷時間2 h～13 d，平均3.6 d。運動損傷3 例，交通傷11 例，其他損傷11 例。手術(shù)指征：在膝關(guān)節(jié)X線片上見PCL脛骨止點撕脫骨折(見圖1)，X線片上骨塊移位程度難以判斷或骨塊粉碎時行膝關(guān)節(jié)CT、MRI檢查，骨塊分離移位大于5 mm。其中2 例合并膝內(nèi)側(cè)副韌帶股骨止點撕裂，2 例伴膝內(nèi)側(cè)副韌帶體部損傷；1 例合并膝前交叉韌帶體部損傷；1 例合并內(nèi)側(cè)半月板體部紅白區(qū)縱裂。本組無合并膝后外側(cè)結(jié)構(gòu)損傷病例。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 采用腰麻或硬膜外麻醉?；颊呷⊙雠P位，常規(guī)術(shù)前消毒，鋪無菌巾。術(shù)膝驅(qū)血，上止血帶。取高位膝前內(nèi)外側(cè)關(guān)節(jié)鏡入口，依次檢查膝關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)。先治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)合并傷：合并膝內(nèi)側(cè)副韌帶體部損傷行自體半腱肌轉(zhuǎn)移重建術(shù)；合并膝前交叉韌帶損傷行自體腘繩肌重建術(shù)；合并半月板損傷行修復縫合術(shù)。用刨刀清除前后交叉韌帶之間組織達后縱隔部。再取膝后內(nèi)外側(cè)關(guān)節(jié)鏡入路，用關(guān)節(jié)鏡鈍穿刺錐穿刺達膝后關(guān)節(jié)腔，鈍性分離后縱隔組織。高位前內(nèi)側(cè)入路進鏡從前后交叉韌帶間達后縱隔部，刨刀從后內(nèi)側(cè)入路進入，清理切除后縱隔組織，打通膝后內(nèi)外側(cè)關(guān)節(jié)腔。關(guān)節(jié)鏡改由后外側(cè)入口進入觀察監(jiān)視，清除PCL脛骨止點周圍的滑膜組織，清楚顯露骨折面。PCL重建止點定位器從膝前內(nèi)側(cè)入口經(jīng)前后交叉韌帶間進入，探鉤撥開骨塊周圍軟組織，后交叉韌帶重建脛骨止點定位器向下推壓上移的撕脫骨塊復位，定位器持續(xù)壓迫并保持骨折復位。于脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)做一長2 cm的縱行皮膚切口，安裝導向器，沿導向器鉆入導針達撕脫骨塊中部，選取3.5 mm空心鉆沿導針鉆骨隧道達定位器下，定位器稍移向側(cè)方露出空心鉆頭，從空心鉆內(nèi)穿入一根PDS線，經(jīng)膝后內(nèi)側(cè)入路引出，退出空心鉆，取髓袢長30 mm的Endobutton，在髓袢上穿入2 根5號愛惜邦線，PDS線引導2 根愛惜邦線出脛骨前遂道口，牽引愛惜邦線將Endobutton引入后關(guān)節(jié)腔內(nèi)達PCL撕脫骨塊表面，再用定位器壓迫復位的撕脫骨塊，將Endobutton調(diào)整為橫向固定壓迫撕脫骨塊(見圖2)。用2.0 mm克氏針自制門型釘1 枚擊入脛骨前內(nèi)側(cè)隧道出口處，2 根5號愛惜邦線穿過門型釘，分別于屈膝30°與90°前抽屜位下拉緊打結(jié)捆扎。取出定位器檢查骨折固定穩(wěn)定性。術(shù)后攝膝關(guān)節(jié)X線片(見圖3)。

圖1 后交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折術(shù)前正側(cè)位X線片

圖2 術(shù)中關(guān)節(jié)鏡下觀

圖3 關(guān)節(jié)鏡術(shù)后正側(cè)位X線片

1.2.2 術(shù)后處理 麻醉過后即行術(shù)肢主動肌肉鍛煉與直腿抬高鍛煉。膝關(guān)節(jié)予卡盤式支具外固定，4周內(nèi)支具伸直0°位固定，每3 d予膝關(guān)節(jié)被動屈伸活動1次，4周屈膝達90°，6周達105°，8周達120°。4周內(nèi)傷肢可靜立位負重，行走活動時不負重，6周后傷肢拄拐部分負重行走，8周傷肢去拐完全負重行走，并拆除外固定支具。

2 結(jié) 果

術(shù)后22 例患者獲12～36個月隨訪，X線片示：所有患者撕脫骨折均獲骨性愈合，2 例患者愈后有Ⅰ度后抽屜試驗陽性，但患者無膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)主述。2 例患者有(12±2.5)°屈膝受限，所有患者無伸膝受限。術(shù)前Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分平均(45±24.3)分，術(shù)后12個月平均(95±3.6)分。

3 討 論

3.1 PCL脛骨止點撕脫性骨折的治療 PCL脛骨止點部分位于關(guān)節(jié)囊外，骨折后周圍軟組織易于嵌入骨折端，導致骨折復位困難，不愈合率高。骨折纖維性連接或不愈合將導致后交叉韌帶失效，膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，并最終造成膝骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。因此，移位的PCL脛骨止點撕脫性骨折需要手術(shù)治療。臨床治療PCL脛骨止點撕脫性骨折常用的手術(shù)方式有空心釘、帶線錨釘、鋼絲、縫線固定等[3-5]。2001年kim等[6]首次報告了關(guān)節(jié)鏡下采用縫線固定的方法治療PCL脛骨止點撕脫性骨折。2005年趙金忠等[1]利用關(guān)節(jié)鏡下雙后內(nèi)側(cè)入路治療急性后十字韌帶脛骨止點撕脫骨折33 例，術(shù)中使用雙根Acsculap聚乙烯縫線在韌帶后方、骨塊上方打結(jié)綁扎固定，經(jīng)6個月后隨訪，取得良好臨床療效。此方法需要使用膝后關(guān)節(jié)腔管道打結(jié)技術(shù)，操作不熟練可能出現(xiàn)線結(jié)交叉等問題。王健全等[7]采用經(jīng)關(guān)節(jié)鏡縫合治療PCL脛骨止點撕脫性骨折12 例，術(shù)中利用肩關(guān)節(jié)穿刺縫合器將2 根5號滌綸線穿過骨塊或韌帶固定骨塊，術(shù)后經(jīng)6～52個月的隨訪，骨折均復位滿意，愈合良好，臨床療效滿意。該手術(shù)方式同樣要使用套管技術(shù)，且需使用特殊的肩關(guān)節(jié)穿刺縫合器，手術(shù)操作技術(shù)要求更高，初學關(guān)節(jié)鏡手術(shù)醫(yī)生不易掌握使用。盧弘栩等[8]采用空心釘固定治療PCL脛骨止點撕脫性骨折取得良好療效，但需輔助膝后部切口，有損傷腘窩部神經(jīng)、血管風險。而關(guān)節(jié)鏡下Endobutton固定治療PCL脛骨止點撕脫骨折，術(shù)中操作簡單、創(chuàng)傷小、手術(shù)安全、術(shù)后療效肯定，有利于初學者掌握使用。

3.2 本術(shù)式的適應證與手術(shù)技巧 臨床上Endobutton固定適用于直徑大于15 mm且骨塊完整的PCL止點撕脫性骨折，而后交叉韌帶止點撕脫骨塊粉碎時則需選用捆綁、鋼絲等其他手術(shù)固定方式。因Endobutton不能完整包裹壓迫粉碎骨折塊復位，骨折固定穩(wěn)定性有限，故最終會影響手術(shù)療效。手術(shù)技巧：a)術(shù)中需清理膝關(guān)節(jié)腔后縱隔組織與撕脫骨塊周圍筋膜組織，利于術(shù)中顯露與骨折復位。b)撕脫骨塊復位后，需用PCL重建止點定位器保持。3.5 mm空心鉆需從骨塊中部鉆出，沿空心鉆內(nèi)引入PDS線，即可引入Endobutton懸吊固定撕脫骨塊，無需另外使用送線裝置。c)固定時Endobutton需調(diào)整為橫向，愛惜邦線固定時分別于屈膝30°、90°位拉緊打結(jié)捆扎，這樣在膝關(guān)節(jié)屈伸活動范圍內(nèi)，均可保持Endobutton對撕脫骨塊的恒定壓力，以維持骨塊的穩(wěn)定復位。

3.3 本術(shù)式的優(yōu)勢與不足 優(yōu)勢：a)Endobutton長度達12 mm，術(shù)中調(diào)整為橫向擠壓撕脫骨塊，牽引力通過5號愛惜邦線傳導到Endobutton上，壓力均勻分布，撕脫骨塊受壓面積增大，有利于骨塊復位與維持穩(wěn)定。b)手術(shù)操作相對簡單，僅需在撕脫骨塊中部鉆取一個骨隧道，且復位、鉆骨隧道與過線均可在PCL定位器上操作完成，無需在膝后關(guān)節(jié)腔縫合、過線、打結(jié)等操作，簡化了手術(shù)步驟，降低了手術(shù)風險。c)使用了2 根5號愛惜邦線在屈膝30°、90°位打結(jié)固定，使膝關(guān)節(jié)在屈伸活動范圍內(nèi)均可保持Endobutton對撕脫骨塊的恒定壓力，有利于骨折愈合與早期的功能鍛煉。不足：a)Endobutton固定適用于直徑大于15 mm且骨塊完整的PCL脛骨止點撕脫骨折，對后交叉韌帶止點撕脫骨塊直徑小于10 mm的粉碎性骨折不適用。b)通過縫線捆扎Endobutton懸吊固定，非鋼性固定，骨折塊仍可能存在微動，術(shù)后需一定時間的外固定。

總之，PCL脛骨止點撕脫性骨折的手術(shù)方式與固定方法較多，關(guān)節(jié)鏡下Endobutton固定治療PCL脛骨止點撕脫性骨折具有手術(shù)操作簡單、安全微創(chuàng)，療效肯定的優(yōu)點。但本術(shù)式不適用于撕脫骨塊直徑小于10 mm的粉碎性骨折的治療，且本組手術(shù)病例偏少，長期療效有待繼續(xù)觀察。

[1]趙金忠，何耀華，王建華，等.關(guān)節(jié)鏡下經(jīng)雙后內(nèi)側(cè)入路治療急性后十字韌帶脛骨止點撕脫性骨折[J].中華骨科雜志，2005，25(1)：16-20.

[2]洪雷，張輝，馮華，等.關(guān)節(jié)鏡與小切口手術(shù)治療后交叉韌帶脛骨附麗撕脫骨折的療效比較[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2013，15(8)：666-670.

[3]Chen W，Tang D，Kang L.Effects of microendoscopy-assisted reduction and Screw fixation through a single mini-incision on posterior cruclate ligament tibial avulsion fracture[J].Arch Orthop Trauma Surg，2012，132(4)：429-435.

[4]BaLi K，Prabhakar S，Saini U，etal.Open reduction and internal fixation of isolated PCL fossa avulsion fractures[J].Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，2012，20(2)：315-321.

[5]Chen SY，Cheng CY，Chang SS，etal.Arthroscopic suture fixation for avulsion fractures in the tibial attachment of the posterior cruciate ligament[J].Arthroscopy，2012.28(10)：1454-1463.

[6]Kim SJ，Shin SJ，Cho SK，etal.Arthroscopic suture fixation for bony avulsion of the posterior cruciate ligament[J].Arthroscopy，2001，17(7)：776-780.

[7]王健全，敖英芳，于長隆，等.經(jīng)關(guān)節(jié)鏡縫合治療后交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折[J].鄭州大學學報(醫(yī)學版)，2008，43(2)：369-372.

[8]盧弘栩，皇甫小橋，張君，等.關(guān)節(jié)鏡下空心釘固定治療后交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折[J].實用骨科雜志，2012，18(9)：797-799.

1008-5572(2015)07-0667-03

R683.42

B

2014-12-10

盧啟貴(1968- )，男，主治醫(yī)師，深圳平樂骨傷科醫(yī)院骨關(guān)節(jié)病科，518010。