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    拇指背側(cè)皮瓣修復(fù)拇指遠(yuǎn)節(jié)軟組織缺損

    2015-07-02 01:38:12肖權(quán)宋建寬王永超
    實用骨科雜志 2015年7期
    關(guān)鍵詞:指背尺側(cè)橈側(cè)

    肖權(quán),宋建寬,王永超

    (江蘇省漣水縣人民醫(yī)院骨科,江蘇 淮安 223400)

    拇指背側(cè)皮瓣修復(fù)拇指遠(yuǎn)節(jié)軟組織缺損

    肖權(quán),宋建寬,王永超

    (江蘇省漣水縣人民醫(yī)院骨科,江蘇 淮安 223400)

    目的 探討拇指背側(cè)皮瓣修復(fù)拇指遠(yuǎn)節(jié)軟組織缺損的應(yīng)用方法及注意事項,評價其臨床療效。方法 2013年2月至2014年8月,我院應(yīng)用拇指橈背側(cè)和尺背側(cè)兩種拇指背側(cè)皮瓣,修復(fù)拇指遠(yuǎn)節(jié)軟組織缺損共計30 例,其中男23 例,女7 例;年齡18~45 歲,平均35.5 歲。應(yīng)用拇指橈背側(cè)皮瓣21 例,拇指尺背側(cè)皮瓣9 例,皮瓣大小為1.0 cm×2.0 cm~2.5 cm×3.0 cm。結(jié)果 30 例皮瓣全部成活,拇指長度最大限度地得以保留。拇指外形滿意,質(zhì)地優(yōu)良,兩點辨別覺5~10 mm,拇指功能恢復(fù)良好。結(jié)論 拇指背側(cè)皮瓣是修復(fù)拇指遠(yuǎn)節(jié)軟組織缺損簡單實用的方法。

    拇指;骨外露;皮瓣;軟組織缺損

    隨著我國經(jīng)濟的飛速發(fā)展,工業(yè)化程度的不斷提高,機械性手外傷尤其是拇指外傷日益增多。拇指約占全手功能的40%,即使遠(yuǎn)節(jié)缺損也會致全手18%的功能喪失[1-2],造成工作生活的嚴(yán)重不便,因此盡量保留拇指的長度就顯得非常重要。當(dāng)拇指遠(yuǎn)節(jié)軟組織缺損時,應(yīng)避免采用短縮指骨的方法,而應(yīng)采用皮瓣手術(shù)修復(fù)缺損創(chuàng)面[2],維持拇指的長度。我院自2013年2月至2014年8月,應(yīng)用拇指橈背側(cè)和尺背側(cè)兩種拇指背側(cè)皮瓣修復(fù)拇指遠(yuǎn)節(jié)軟組織缺損共計30 例,效果優(yōu)良,現(xiàn)報道如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 本組30 例,男23 例,女7 例;年齡18~45 歲,平均35.5 歲。所有病例均伴有指骨外露,其中拇指遠(yuǎn)節(jié)橈側(cè)缺損10 例,尺側(cè)缺損8 例,背側(cè)缺損3 例,指端缺損3 例,指腹缺損6 例。皮膚缺損范圍:1.0 cm×2.0 cm~2.5 cm×3.0 cm。應(yīng)用拇指橈背側(cè)皮瓣轉(zhuǎn)位修復(fù)21 例,拇指尺背側(cè)皮瓣轉(zhuǎn)位修復(fù)9 例。

    1.2 手術(shù)的解剖學(xué)依據(jù) 該皮瓣的血供主要來自橈神經(jīng)淺支拇指指背分支的伴行營養(yǎng)血管,屬于皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣。橈神經(jīng)淺支主要支配手背橈側(cè)半以及橈側(cè)兩個半指的近節(jié)指背皮膚的感覺[3],共向指背發(fā)出5條分支,從橈側(cè)向尺側(cè)依次是:拇指橈側(cè)指背皮神經(jīng)、拇指尺側(cè)指背皮神經(jīng)、示指橈側(cè)指背皮神經(jīng)、示指尺側(cè)指背皮神經(jīng)和中指橈側(cè)指背皮神經(jīng)。每條神經(jīng)分支兩側(cè)5 mm范圍內(nèi)均有豐富的皮神經(jīng)營養(yǎng)血管伴行,并在不同平面接受多個神經(jīng)營養(yǎng)交通吻合血管的加入[3]。

    1.3 手術(shù)方法

    1.3.1 皮瓣的設(shè)計 a)軸心線:橈背側(cè)皮瓣以第一腕掌關(guān)節(jié)與拇指指間關(guān)節(jié)的橈側(cè)連線為軸心線,尺背側(cè)皮瓣以在第一掌骨頭水平距拇指背側(cè)中線的尺側(cè)約1.0 cm處和在指間關(guān)節(jié)水平距拇指背側(cè)中線的尺側(cè)約0.7 cm處,兩點的連線為皮瓣的軸心線,設(shè)計所需皮瓣的大小及形態(tài)。b)旋轉(zhuǎn)點:以拇指指間關(guān)節(jié)以近1 cm為旋轉(zhuǎn)點,橈背側(cè)皮瓣旋轉(zhuǎn)點最遠(yuǎn)可至拇指指間關(guān)節(jié)的橈側(cè)。c)皮瓣的位置:皮瓣設(shè)計于第一掌骨頭的橈/尺背側(cè),近端不超過鼻煙窩水平,于深筋膜下切取游離。

    1.3.2 手術(shù)步驟 采用臂叢麻醉,上臂扎止血帶,不驅(qū)血。在皮瓣的遠(yuǎn)端和創(chuàng)面近側(cè)緣之間的皮膚表面,設(shè)計鋸齒狀切口,切開皮膚和皮下組織,并向兩側(cè)銳性分離牽開,顯露拇指橈/尺側(cè)指背神經(jīng)及其伴行的營養(yǎng)血管[3],不必解剖出血管神經(jīng),蒂寬約1 cm,使它們包含在皮瓣的血管蒂內(nèi)。將皮瓣掀起,并向遠(yuǎn)端游離。尺側(cè)可游離至距甲溝約2.3 cm(距指間關(guān)節(jié)1 cm)處,橈側(cè)可游離至拇指指間關(guān)節(jié)水平處。松止血帶,檢查皮瓣血運良好后翻轉(zhuǎn)皮瓣覆蓋受區(qū)[3]。皮瓣供區(qū)一般可直接縫合,如不能直接縫合可于前臂近端內(nèi)側(cè)取全厚皮片植皮修復(fù)。修復(fù)拇指指腹或尺橈側(cè)缺損時,可將所帶指背神經(jīng)與指神經(jīng)殘端相吻合。

    2 結(jié) 果

    拇指橈背側(cè)皮瓣21 例和拇指尺背側(cè)皮瓣9 例全部成活,其中1 例橈背側(cè)皮瓣遠(yuǎn)端尖部壞死,經(jīng)換藥后愈合。術(shù)后隨訪1~19個月,皮瓣質(zhì)地優(yōu)良,拇指外形滿意,兩點辨別覺為5~10 mm,拇指功能恢復(fù)良好,虎口區(qū)功能未受影響。皮瓣供區(qū)植皮完全成活。拇指橈背側(cè)皮瓣手術(shù)前后大體照見圖1~3,拇指尺背側(cè)皮瓣手術(shù)前后大體照見圖4~6。

    圖1 拇指橈背側(cè)皮瓣術(shù)前大體照

    圖2 拇指橈背側(cè)皮瓣術(shù)中大體照

    3 討 論

    臨床上修復(fù)拇指遠(yuǎn)節(jié)缺損的手術(shù)方法較多,但均有不足之處,如遠(yuǎn)位皮瓣手術(shù)后強迫體位、質(zhì)地差、需多次整形,游離皮瓣手術(shù)難度大、風(fēng)險高等,而拇指背側(cè)皮瓣則具有飽滿而不臃腫、質(zhì)地好、血運良好等優(yōu)點。在修復(fù)指腹及尺橈側(cè)缺損時,如將皮瓣內(nèi)所含神經(jīng)斷端與指神經(jīng)殘端吻合,則皮瓣感覺可完全恢復(fù)。

    由于皮瓣切取時無需游離血管,而是將蒂部周圍1 cm寬的筋膜組織一起游離,形成動脈筋膜蒂,因此皮瓣血供良好,極少發(fā)生動靜脈危象。術(shù)中無需繞過肌腱、保護神經(jīng),只需在肌膜平面切取皮瓣,因此皮瓣切取簡單,手術(shù)時間短。游離皮瓣時為防止皮膚與皮下組織分離,可用5-0可吸收線將皮膚與皮下組織間斷縫合。

    圖3 拇指橈背側(cè)皮瓣術(shù)后大體照

    圖4 拇指尺背側(cè)皮瓣術(shù)前大體照

    圖5 拇指尺背側(cè)皮瓣術(shù)中大體照

    圖6 拇指尺背側(cè)皮瓣術(shù)后大體照

    皮瓣切取時多無血運障礙,但在將皮瓣翻轉(zhuǎn)與供區(qū)皮膚縫合時,有時皮瓣會發(fā)生血運障礙。為防止此類情況發(fā)生,可采取以下措施:a)設(shè)計皮瓣時,皮瓣面積應(yīng)略大于受區(qū)約10%左右;b)皮瓣邊緣與受區(qū)皮膚縫合時不必過緊、過密;c)將皮瓣遠(yuǎn)端設(shè)計成三角形,皮瓣轉(zhuǎn)位后可將三角形插入蒂部切口內(nèi),這樣可明顯減小蒂部皮膚縫合的張力,防止蒂部受壓;d)如閉合蒂部仍影響血運,可取中厚或刃厚皮片覆蓋蒂部,皮片緣與切口緣縫合,皮片表面不打包以免蒂部受壓,表面覆以油紗,1周后揭去,皮片多能成活。30 例中僅1 例皮片部分壞死,覆油紗換藥后瘢痕愈合。

    對于拇指甲床缺損以該皮瓣修復(fù)的病例,術(shù)中務(wù)必將缺損近端殘留甲床及甲根完全切除,否則殘甲生長刺入皮瓣或從皮瓣下長出刺戳皮瓣,引起疼痛,需再次手術(shù)切除甲根。

    皮瓣寬度小于2.0 m時,供區(qū)切緣多可直接縫合,張力不大;如皮瓣寬度大于2.0 cm時,供區(qū)應(yīng)游離植皮以免影響拇指外展功能。

    總之,拇指背側(cè)皮瓣手術(shù)簡單,創(chuàng)傷小,時間短,術(shù)后拇指功能恢復(fù)好,目前已成為我科修復(fù)拇指遠(yuǎn)節(jié)軟組織缺損的首選術(shù)式,適合在廣大基層醫(yī)院常規(guī)開展。

    [1]趙書強,王澍寰,徐軍,等.手功能評定標(biāo)準(zhǔn)的改進(jìn)[J].中華外科雜志,1994,32(2):69-72.

    [2]楊光,魏壯,周可昱,等.拇指背側(cè)皮瓣修復(fù)拇指遠(yuǎn)節(jié)軟組織缺損的臨床應(yīng)用[J].實用骨科雜志,2012,18(10):932-933.

    [3]侯春林,顧玉東.皮瓣外科學(xué)[M].上海:上??茖W(xué)技術(shù)出版社,2006:539-541.

    1008-5572(2015)07-0638-03

    R622+.2

    B

    2014-10-13

    肖權(quán)(1982- ),男,主治醫(yī)師,江蘇省漣水縣人民醫(yī)院骨科,223400。

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