雙側(cè)膝關(guān)節(jié)處完全離斷再植成功1 例報告

安小剛，丁文義，王暉，馬愛源，倪金和，劉芳宏，楊振環(huán)，張海霞

(冀中能源峰峰集團總醫(yī)院邯鄲院區(qū)骨二科，河北 邯鄲 056002)

雙側(cè)膝關(guān)節(jié)處完全離斷再植成功1 例報告

安小剛，丁文義，王暉，馬愛源，倪金和，劉芳宏，楊振環(huán)，張海霞

(冀中能源峰峰集團總醫(yī)院邯鄲院區(qū)骨二科，河北 邯鄲 056002)

隨著工農(nóng)業(yè)機械化生產(chǎn)和交通運輸意外傷害的增加，造成肢體嚴(yán)重?fù)p傷、肢體離斷的病例時有發(fā)生。下肢單肢離斷再植或雙下肢離斷異位再植成功在國內(nèi)時有報道，而雙下肢同一平面肢體完全離斷病例少見，一期同時再植成功病例更為罕見。筆者于2010年5月收治雙側(cè)膝關(guān)節(jié)處完全離斷患者1 例，再植成功，現(xiàn)報告如下。

1 病例報告

患者，男，20 歲。主因：雙側(cè)膝部被9.0 mm盤條勒斷4 h余入院，曾在外院行殘端包扎，雙靜脈液路補液輸血1 200 mL，因要求保肢而轉(zhuǎn)來我院。查體：體溫36.5℃，脈搏108 次/分，血壓110/70 mm Hg，神智清楚，顱腦及胸腹部無陽性體征。雙側(cè)下肢膝關(guān)節(jié)處完全離斷，遠(yuǎn)近端殘端尚整齊邊緣有挫傷；骨及關(guān)節(jié)軟骨面外露。無活動性動脈出血。雙側(cè)離斷小腿及足部完整，踝關(guān)節(jié)及趾間關(guān)節(jié)柔軟無尸僵。X線片示雙膝與關(guān)節(jié)間隙處完全離斷，部分脛骨平臺殘留于近端(見圖1)。入院后維持血容量的同時在全麻下急診手術(shù)，兩組醫(yī)生同時行雙下肢再植術(shù)。徹底清創(chuàng)，雙膝關(guān)節(jié)在同一平面截骨融合，多枚交叉克氏針固定，縫合腓腸肌內(nèi)外側(cè)頭及髕韌帶。離斷小腿用1%肝素鹽水血管床灌注，壓力不可過大，使灌注液由斷端靜脈流出，至清澈為止。顯微鏡下應(yīng)用9-0無創(chuàng)縫合線先吻合腘動脈，于傷后7 h及7.5 h兩側(cè)肢體先后通血，由靜脈放出回流血液約100 mL后，再吻合腘靜脈及大隱靜脈，重建小腿的血供循環(huán)。再用9-0無創(chuàng)縫合線端端吻合脛神經(jīng)和腓總神經(jīng)。小腿內(nèi)外側(cè)骨筋膜室切開減張(見圖2)。放置引流，石膏托固定。術(shù)后解痙、擴血管、抗凝、止痛、抗菌素應(yīng)用及補充血容量、糾正酸堿平衡保護腎臟等臟器功能。

圖1 患者受傷后肢體離斷情況

圖2 離斷再植完成術(shù)后圖

2 結(jié) 果

雙下肢再植成活，減張切口經(jīng)擴創(chuàng)后4周愈合。隨訪24個月膝關(guān)節(jié)融合好，雙下肢基本等長(相差不足1 cm)，拄單拐行走及坐解大便，患者對外形及功能較為滿意(見圖3)。踝關(guān)節(jié)輕度足下垂及內(nèi)翻畸形，內(nèi)翻約左15°和右20°，長時間行走感疼痛，足趾輕度屈曲攣縮。部分足趾有約10°～15°活動度。足底感覺恢復(fù)達(dá)S3。

圖3 術(shù)后肢體站立

3 討 論

雙膝部同時外傷性完全離斷及成功再植報告少見，熊萍花等[1]曾報告雙下肢大部離斷再植成功1 例，王樹森等[2]報告雙下肢同時離斷再植成功1 例，均為小腿不全離斷。大肢體離斷及毀滅傷是否保肢，選擇比較困難，尤為膝部離斷，因結(jié)構(gòu)復(fù)雜，同時損傷多種韌帶并有關(guān)節(jié)面破壞時，手術(shù)再植難度大，手術(shù)并發(fā)癥多，費用高，風(fēng)險大，稍有處理不當(dāng)，將有可能前功盡棄，給患者帶來更大痛苦。如再植病例選擇、處理不當(dāng)，患者也將面臨巨大的器官功能衰竭的風(fēng)險，同時由于神經(jīng)恢復(fù)不佳，術(shù)后再植肢體功能很可能不如假肢[3]。采用殘端縫合還是斷肢再植，需要權(quán)衡利弊，多種因素綜合分析評估確定，首先必須具備全身條件好，搶救休克、心肺、腦、肝腎功能正常，其次是肢體有一定完整性，缺血時間短，預(yù)計再植后可恢復(fù)絕大部分功能，對于神經(jīng)不能修復(fù)病例，不可再植。如果肢體短縮較長的，不適于再植，宜選擇殘端縫合，行安裝假肢準(zhǔn)備處理。本例患者為雙膝完全離斷傷，采用MESS評分從患者的年齡、生命體征、肢體損傷嚴(yán)重程度、肢體缺血時間等4個方面進行評價，符合保肢的條件。為了確保雙側(cè)膝部完全離斷同時再植的效果，采取以下措施：a)由有經(jīng)驗、熟練掌握顯微外科技術(shù)的醫(yī)師團隊分組同時合作完成；b)術(shù)中、術(shù)后均進行嚴(yán)密監(jiān)測，包括生命體征、肢體血運和各項化驗指標(biāo)。c)徹底清創(chuàng)、簡化固定方式，快速恢復(fù)血供，準(zhǔn)備臨時性腔內(nèi)分流管以備應(yīng)用；d)小腿一期切開減張，預(yù)防骨筋膜間室綜合征；e)密切觀察，及時處理。除此之外術(shù)后準(zhǔn)備血液透析設(shè)備，以備必要時行血液透析，減少毒素的吸收造成臟器的損傷。肢體離斷再植，早期重建血供通道，縮短缺血時間能提高再植成活率及術(shù)后功能。本病例傷后4 h來我院，為爭取8 h內(nèi)通血，我們采用先動脈后靜脈的吻合順序。優(yōu)勢：a)縮短了肢體缺血的時間；b)動脈重建后保證足夠的靜脈血流量，排除小腿肌肉內(nèi)可能存在的血栓，避免靜脈血栓的發(fā)生。但通血后吻合靜脈應(yīng)迅速，以減輕因通血造成的組織腫脹和再缺血。大肢體的晚期功能恢復(fù)，特別是神經(jīng)功能的恢復(fù)是再植后功能恢復(fù)的關(guān)鍵，術(shù)中進行細(xì)致吻合，一期切開減張，預(yù)防神經(jīng)缺血壞死，術(shù)后結(jié)合被動功能鍛煉，為神經(jīng)恢復(fù)創(chuàng)造了有利條件。本例患者足底感覺恢復(fù)達(dá)S3，足趾和踝有一定的活動度，再植愈合后遺留踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形通過踝關(guān)節(jié)融合術(shù)給予矯正，目前患者可扶手仗行走。但本例行雙膝關(guān)節(jié)融合僵直影響患者屈膝下蹲解大便功能，給患者帶來不便，在當(dāng)今年技術(shù)條件下是否可行膝關(guān)節(jié)置換有待于進一步探討。

[1]熊萍花，張思思.1 例雙下肢離斷再植的護理[J].實用手外科雜志，2006，20(1)：57.

[2]王樹森，郭征，朱慶生，等.雙下肢同時離斷再植成功1 例[J].第四軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報，2003，24(15)：1393.

[3]章偉文，王欣，潘家棟.嚴(yán)重下肢創(chuàng)傷的保肢策略[J].中華顯微外科雜志，2012，35(3)：177-178.

2014-12-31

安小剛(1964- )，男，主任醫(yī)師，冀中能源峰峰集團總醫(yī)院邯鄲院區(qū)骨二科，056002。