內(nèi)鏡下跟骨后上結(jié)節(jié)成形減壓術(shù)治療頑固性Haglund綜合征

王銘，李海濱，劉會(huì)欣，付洪睿，楊學(xué)橋，潘洪閣

(河北省青縣人民醫(yī)院骨一科，河北 青縣 062650)

內(nèi)鏡下跟骨后上結(jié)節(jié)成形減壓術(shù)治療頑固性Haglund綜合征

王銘，李海濱，劉會(huì)欣，付洪睿，楊學(xué)橋，潘洪閣

(河北省青縣人民醫(yī)院骨一科，河北 青縣 062650)

目的 研究?jī)?nèi)鏡下跟骨后上結(jié)節(jié)成形減壓術(shù)治療頑固性Haglund綜合征的手術(shù)治療效果。方法 我科于2013年1月至2014年8月對(duì)22 例頑固性Haglund綜合征患者采用內(nèi)鏡下跟骨后上結(jié)節(jié)成形減壓術(shù)治療，其中男14 例，女8 例；年齡15～64 歲，平均41.7 歲。對(duì)22 例患者術(shù)前、術(shù)后均進(jìn)行美國(guó)足踝外科協(xié)會(huì)(American orthopaedic foot and ankle society，AOFAS)踝-后足功能評(píng)分。結(jié)果 所有患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間6～18個(gè)月，平均13.6個(gè)月。術(shù)前AOFAS踝-后足功能評(píng)分平均56分，術(shù)后平均86.4分，評(píng)分明顯提高。優(yōu)16 例，良4 例，可2 例，優(yōu)良率為90.9%。結(jié)論 內(nèi)鏡下跟骨后上結(jié)節(jié)成形減壓術(shù)治療頑固性Haglund綜合征可獲得良好的臨床效果。

內(nèi)鏡手術(shù)；個(gè)體化；減壓術(shù)；跟腱；Haglund綜合征

Haglund綜合征，最早由瑞典醫(yī)生Patrick Haglund在1928年提出，其病理特點(diǎn)包括跟骨后滑囊炎、跟腱淺層滑囊炎、跟腱腱病和異常凸出的跟骨后上結(jié)節(jié)[1]。其傳統(tǒng)手術(shù)方式是切開手術(shù)，并發(fā)癥較多，臨床滿意度50%～76%[2-3]。也有學(xué)者應(yīng)用微創(chuàng)手術(shù)進(jìn)行治療[4]，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的快速發(fā)展，越來(lái)越多的學(xué)者采用內(nèi)鏡手術(shù)治療Haglund綜合征，取得了良好的臨床效果[5]。有一點(diǎn)是大部分學(xué)者公認(rèn)的，那就是內(nèi)鏡手術(shù)可以明顯降低開放手術(shù)所帶來(lái)的手術(shù)切口并發(fā)癥的問(wèn)題，是一項(xiàng)值得肯定而有效的治療手段。

我科于2013年1月至2014年8月，應(yīng)用內(nèi)鏡下跟骨后上結(jié)節(jié)成形減壓術(shù)治療頑固性Haglund綜合征22 例，臨床效果滿意，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組患者共22 例，男14 例，女8 例；年齡15～64 歲，平均41.7 歲。病程6個(gè)月～4年，平均1.9年。體重65～93kg，平均75.3kg。本組患者均除外類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)、強(qiáng)直性脊柱炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等疾病，經(jīng)正規(guī)保守治療6個(gè)月以上無(wú)效?；颊吒呛笊辖Y(jié)節(jié)處局部腫脹，皮溫不高，跟腱止點(diǎn)上2～3 cm處深壓痛，跟腱兩側(cè)擠壓痛，踝關(guān)節(jié)背伸受限，下蹲困難。所有患者術(shù)前均有撞擊試驗(yàn)陽(yáng)性(踝關(guān)節(jié)極度背伸位，跟骨后上結(jié)節(jié)與跟腱碰撞，進(jìn)一步壓迫炎性滑囊引起的疼痛)。局封試驗(yàn)陽(yáng)性18 例(將1%利多卡因2～5 mL注射至跟骨后滑囊內(nèi)，如疼痛消失或減輕為陽(yáng)性)，陰性4 例。全足負(fù)重側(cè)位X線片顯示均有跟骨后上結(jié)節(jié)異常凸起，其中7 例跟腱鈣化。均有跟骨后上結(jié)節(jié)高于Parallel pitch線(斜平行線)。跟腱MRI顯示：跟骨后滑囊及皮下滑囊炎性水腫，異常凸起的跟骨后上結(jié)節(jié)和炎性滑囊壓迫、刺激跟腱，其中7 例跟腱內(nèi)變性，6 例跟骨后上結(jié)節(jié)骨髓內(nèi)高信號(hào)。根據(jù)Haglund綜合征MRI分級(jí)，Ⅰ級(jí)4 例，Ⅱ級(jí)8 例，Ⅲ級(jí)6 例，Ⅳ級(jí)4 例。

1.2 操作過(guò)程 術(shù)前體表標(biāo)記跟腱外形、跟腱痛點(diǎn)及手術(shù)入路。腰麻，俯臥位，抬高患肢凈血，止血帶加壓至30 mm Hg?；甲阒糜诖策?，踝前墊高。在跟腱外側(cè)、跟骨上方水平取約5 mm切口，鈍性分離，鈍頭套管進(jìn)入跟骨后間隙，以30°的傾斜角插入直徑2.7 mm或4 mm關(guān)節(jié)鏡。內(nèi)鏡輔助下作跟腱內(nèi)側(cè)同一水平略偏前約5 mm切口，置入操作器械。用刨削刀清理跟腱周圍脂肪、炎性滑膜，以獲得手術(shù)視野，剝離跟骨表面的纖維及骨膜。術(shù)中行撞擊試驗(yàn)觀察跟骨后上結(jié)節(jié)與跟腱的撞擊程度，用磨頭將跟骨后上結(jié)節(jié)打磨平坦、光滑，清理跟腱止點(diǎn)腹側(cè)的炎性滑膜及退變跟腱。跟腱內(nèi)、外側(cè)入路交替進(jìn)行觀察和操作，直至跟骨后上結(jié)節(jié)成形滿意，撞擊試驗(yàn)和后足內(nèi)翻撞擊試驗(yàn)均陰性。根據(jù)術(shù)前標(biāo)記的跟腱痛點(diǎn)及術(shù)前MRI顯示的跟腱病變部位，用8號(hào)注射器針頭經(jīng)皮呈網(wǎng)狀刺透跟腱2～3處。根據(jù)術(shù)前MRI顯示跟骨后上結(jié)節(jié)骨髓內(nèi)高信號(hào)的患者，用克氏針經(jīng)皮髓內(nèi)鉆孔減壓2～3處。射頻止血，沖洗，吸凈骨屑及纖維組織，跟腱止點(diǎn)腹側(cè)填塞醫(yī)用膠原蛋白海綿，縫合鏡孔，跟腱兩側(cè)墊紗布卷、棉花夾板加壓包扎，松止血帶。

1.3 術(shù)后處理 麻醉消退后即進(jìn)行“趾泵”、股四頭肌等長(zhǎng)收縮練習(xí)，預(yù)防下肢深靜脈栓塞。術(shù)后第1天，直抬腿練習(xí)、無(wú)痛狀態(tài)下“踝泵”練習(xí)。術(shù)后常規(guī)抗炎、止痛、改善微循環(huán)等藥物應(yīng)用。術(shù)后第3天開始局部紅外偏振光照射治療1～2療程。更換敷料后彈力繃帶加壓包扎。術(shù)后患肢非負(fù)重下地；術(shù)后1周，足跟墊高，部分負(fù)重下地；術(shù)后2周，全負(fù)重行走，并逐漸降低足跟墊高度；術(shù)后6周，開始日常生活和運(yùn)動(dòng)。

2 結(jié) 果

本組22 例均獲隨訪，隨訪時(shí)間6～18個(gè)月，平均13.6個(gè)月。所有患者切口一期愈合，無(wú)皮膚壞死、感染、切口周圍麻木、腓骨肌腱及跟腱損傷、小隱靜脈損傷和靜脈血栓等并發(fā)癥。末次隨訪時(shí)，AOFAS踝-后足功能評(píng)分為79～93分，平均86.4分。與術(shù)前平均56分相比有明顯提高。按照AOFAS踝-后足功能評(píng)分評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)：90～100分；良：75～89分；可：50～74分；差：50分以下。本組優(yōu)16 例，良4 例，可2 例，優(yōu)良率為90.9%。踝關(guān)節(jié)背伸功能明顯改善，恢復(fù)日常工作和生活。典型病例手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1～3。

3 討 論

跟腱在跟骨后上結(jié)節(jié)的止點(diǎn)結(jié)構(gòu)為滑車型，其附屬結(jié)構(gòu)主要包括腱下的透明軟骨面。井上基浩[6]通過(guò)血管造影證實(shí)末端區(qū)主要結(jié)構(gòu)的血供較差，其營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)主要依靠周圍組織的彌散作用。末端區(qū)的這些結(jié)構(gòu)特點(diǎn)是其在過(guò)度負(fù)荷下容易發(fā)生缺氧和營(yíng)養(yǎng)不良，產(chǎn)生無(wú)菌性炎癥，甚至導(dǎo)致組織壞死的重要原因。

Haglund綜合征的X線測(cè)量指標(biāo)包括跟骨后角(跟骨外后上斜面與跟骨下表面之間的夾角，正常范圍為44°～69°，≥75°為異常)、CLA角(跟骨傾斜角α減去跟骨外后上斜面與地面垂線的夾角β，正常值小于10°，≥10°為異常)、Parallel pitch線(斜平行線，通過(guò)距下關(guān)節(jié)后緣與跟骨下表面連線的平行線)，其中跟骨后角是最常用的X線指標(biāo)，但該角度未考慮到跟骨傾斜也會(huì)引起撞擊。Vega等認(rèn)為CLA角優(yōu)于其他測(cè)量角度[7]，但仍有15%的假陰性和17%的假陽(yáng)性[1]。本組病例的CLA角符合率達(dá)87.6%，Parallel pitch線符合率達(dá)100%，較其他測(cè)量指標(biāo)符合率明顯升高，但以此兩項(xiàng)測(cè)量指標(biāo)評(píng)價(jià)正常人群，則假陽(yáng)性率較高。另外，X線片測(cè)量只考慮了Haglund綜合征中跟骨的因素，而跟腱的因素則需要MRI體現(xiàn)。MRI可清晰顯示跟骨后上結(jié)節(jié)的隆起程度，跟腱的壓迫，跟腱周圍滑囊腫脹及跟腱內(nèi)變性的情況。根據(jù)Haglund綜合征的MRI分級(jí)可進(jìn)行病情及預(yù)后評(píng)估[8]。

圖1 術(shù)前X線片示跟骨后上結(jié)節(jié)異常凸起

圖2 術(shù)前MRI(矢狀位)示跟骨后滑囊高信號(hào)

圖3 術(shù)后X線片示跟骨后上結(jié)節(jié)成形滿意

手術(shù)技術(shù)要點(diǎn)：a)俯臥位，患足置于床邊，踝前墊高，以方便術(shù)中踝關(guān)節(jié)全范圍活動(dòng)；b)雙腔入路手術(shù)。首先跟腱外側(cè)入路，僅切開皮膚、皮下組織，鈍性分離制造跟骨后“安全腔隙”，進(jìn)鏡觀察。由于足跟后部，跟腱向內(nèi)、外側(cè)擴(kuò)展，跟腱內(nèi)側(cè)比外側(cè)厚且大。跟骨后上結(jié)節(jié)偏外側(cè)更加隆起，故內(nèi)側(cè)入路與外側(cè)入路在同一水平高度，需略偏前，這樣可以使操作器械繞過(guò)跟腱內(nèi)緣，更好、更充分的磨削跟骨后上結(jié)節(jié)；c)由于跟腱在跟骨后上結(jié)節(jié)的止點(diǎn)結(jié)構(gòu)為滑車型，若去除骨量過(guò)大，則嚴(yán)重破壞了“跟骨-跟腱止點(diǎn)復(fù)合體”的解剖結(jié)構(gòu)和生物力學(xué)特性，使足跖屈力量明顯下降。桂鑒超等[7]認(rèn)為切除跟骨后上結(jié)節(jié)的骨量應(yīng)大于2 cm×2 cm×5 mm。劉宇鵬等[9]認(rèn)為，切除足夠大的骨塊是手術(shù)成功的關(guān)鍵，但怎么計(jì)劃截骨的大小目前尚無(wú)定論。我們認(rèn)為，內(nèi)鏡技術(shù)可在狹小空間內(nèi)操作，直視下觀察跟腱后上結(jié)節(jié)與跟腱的動(dòng)態(tài)撞擊，根據(jù)跟骨與跟腱撞擊的具體情況給以跟骨后上結(jié)節(jié)成形。將跟骨后上結(jié)節(jié)成形面打磨，直到形成光滑的過(guò)度面，與跟腱夾角呈鈍角，盡可能多地保留滑車形態(tài)。一般去除跟骨后上結(jié)節(jié)跟腱前骨質(zhì)的厚度約為5～6 mm，術(shù)中內(nèi)外側(cè)入路觀察、反復(fù)作撞擊試驗(yàn)和后足內(nèi)翻撞擊試驗(yàn)，確認(rèn)均為陰性后，提示成形滿意。我們將此項(xiàng)技術(shù)稱為“跟骨后上結(jié)節(jié)個(gè)體化成形術(shù)”(見圖4～5)；d)跟腱內(nèi)外側(cè)入路交替進(jìn)鏡、操作，注意磨削放置關(guān)節(jié)鏡部位的跟骨兩側(cè)骨質(zhì)，修整成斜坡狀，不留死角。足跖屈位，放松跟腱，顯露跟腱止點(diǎn)腹側(cè)間隙，徹底去除炎性滑膜和退變跟腱，進(jìn)行部分去血管化和去神經(jīng)化處理，以達(dá)到充分清理和減壓(見圖6)；e)有研究表明在跟腱上打孔，可刺激細(xì)胞活性，新生血管的形成和血管生成標(biāo)記物有所增加，啟動(dòng)細(xì)胞增殖和愈合反應(yīng)，恢復(fù)肌腱的血運(yùn)，啟動(dòng)肌腱新生血管長(zhǎng)入，改善肌腱營(yíng)養(yǎng)，為愈合創(chuàng)造良好的內(nèi)環(huán)境，表現(xiàn)出快速有效的愈合反應(yīng)[10]。根據(jù)MRI顯示的跟腱病變部位及術(shù)前跟腱痛點(diǎn)標(biāo)記，用8號(hào)注射器針頭經(jīng)皮呈網(wǎng)狀刺透，作用是刺激組織再生、促進(jìn)炎性修復(fù)，相對(duì)其他減壓方式可達(dá)到跟腱副損傷的最小化；f)對(duì)于跟骨后上結(jié)節(jié)骨髓內(nèi)高信號(hào)的患者，考慮為跟骨骨髓水腫，應(yīng)用直徑2.0～2.5 mm克氏針經(jīng)皮鉆孔減壓2～3處，作用是降低骨髓內(nèi)壓力，使血液重新分布，可盡快緩解疼痛癥狀；g)跟腱腹側(cè)填塞醫(yī)用膠原蛋白海綿，可起到消滅死腔、止血和減輕腱周組織黏連的作用，因?yàn)樾g(shù)后跟腱黏連也可能造成跟腱滑動(dòng)受限、跟腱攣縮及切口撕裂等情況，影響治療效果[11]；h)合并跟腱鈣化的患者，可根據(jù)術(shù)前影像學(xué)資料，在冠狀面切開跟腱止點(diǎn)取出鈣化組織，剝離跟腱止點(diǎn)50%以內(nèi)是安全的。本組患者均行關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)，無(wú)跟腱撕脫的情況。如果剝離跟腱止點(diǎn)超過(guò)50%，則需轉(zhuǎn)開放手術(shù)行跟腱止點(diǎn)重建術(shù)；i)跟腱兩側(cè)墊紗布卷加壓包扎，有壓迫止血、預(yù)防血腫、閉合腔隙、促進(jìn)愈合等作用。

圖4 內(nèi)鏡下見跟骨后上結(jié)節(jié)異常凸起

圖5 內(nèi)鏡下見磨頭成形跟骨后上結(jié)節(jié)

圖6 內(nèi)鏡下見刨削刀清理跟腱止點(diǎn)腹側(cè)隱窩炎性滑膜和退變組織

總之，內(nèi)鏡下跟骨后上結(jié)節(jié)成形減壓術(shù)治療頑固性Haglund綜合征，具有微創(chuàng)、鏡下直視、操作精確、出血少、恢復(fù)快、切口美觀等優(yōu)勢(shì)，患者易于接受，治療效果滿意。但本組病例樣本量較小，隨訪時(shí)間相對(duì)較短，對(duì)確切臨床效果觀察有一定局限性，需繼續(xù)增大樣本量和做好中長(zhǎng)期的隨訪工作，才能獲得更有說(shuō)服力的結(jié)論。

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Arthroscopy Cleaning Calcaneal Tubercle on Individualized Forming after Decompression Treatment of Intractable Haglund′s Syndrome of the Achilles Tendon

Wang Ming，Li Haibin，Liu Huixin，etal

(1st Orthopeadic Department，People′s Hospital of Qinxian，Hebei 062650，China)

Objective To study the surgical effect of arthroscopy calcaneal tubercle cleaning on individualized forming after decompression treatment of intractable Haglund′s syndrome of the Achilles tendon.Methods Twenty-two cases underwent arthroscopy cleaning calcaneal tubercle on individualized forming after decompression treatment.American Foot and Ankle Surgery Society(AOFAS) ankle-foot function score was assessed preoperatively and postoperatively.Results Patients were followed up for 13.6 months(6～18months).American Foot and Ankle Surgery Society(AOFAS)ankle-foot function score improved significantly.90.9% of patients presented excellent or good results.Conclusion Arthroscopy cleaning of calcaneal tubercle on individualized form with decompression treatment of intractable Haglund′s syndrome of the Achilles tendon can achieve satisfactory results.

arthroscopic treatment；individualized；decompression；achilles tendon；Haglund′s syndrome

1008-5572(2015)07-0604-04

R686.7

B

2014-12-10

王銘(1981- )，男，主治醫(yī)師，河北省青縣人民醫(yī)院骨一科，062650