踝關(guān)節(jié)旋后-外旋Ⅳ度損傷的外科治療分析

沈超，傅躍龍，王秀會(huì)

(上海市浦東新區(qū)周浦醫(yī)院骨科，上海 201318)

踝關(guān)節(jié)旋后-外旋Ⅳ度損傷的外科治療分析

沈超，傅躍龍，王秀會(huì)

(上海市浦東新區(qū)周浦醫(yī)院骨科，上海 201318)

目的 總結(jié)踝關(guān)節(jié)旋后-外旋Ⅳ度損傷的外科治療方法和臨床療效。方法 選用2012年8月至2014年7月間手術(shù)治療的65 例Lauge-Hanse分型旋后-外旋Ⅳ度的踝關(guān)節(jié)損傷進(jìn)行隨訪并評(píng)估分析。其中男28 例，女37 例；年齡18～71 歲，平均47.4 歲。骨折按Danis-Weber分型，A型18 例，B型39 例，C型8 例。術(shù)后半年根據(jù)美國(guó)矯形足踝協(xié)會(huì)踝與后足評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行功能和療效評(píng)估。結(jié)果 隨訪時(shí)間為7～30個(gè)月，平均16個(gè)月，骨折愈合時(shí)間12～16周，平均12.8周。本組評(píng)分78～100分，平均90.6分；優(yōu)(90～100分)34 例，良(80～89分)24 例，一般(70～79分)7 例，差(≤69分)0 例，優(yōu)良率為89.2%。結(jié)論 踝關(guān)節(jié)旋后-外旋Ⅳ度損傷屬于不穩(wěn)定性踝關(guān)節(jié)骨折，當(dāng)破損的骨折結(jié)構(gòu)通過合理手術(shù)重建修復(fù)固定后，即可得到一個(gè)相對(duì)穩(wěn)定的踝關(guān)節(jié)，一般無(wú)需三角韌帶修補(bǔ)，很少需要下脛腓聯(lián)合螺釘固定。

踝；骨折；旋后-外旋；外科；治療

在不穩(wěn)定性踝關(guān)節(jié)骨折中(除外踝關(guān)節(jié)的開放性骨折和Pilon骨折)，按Lauge-Hanse分型，旋后-外旋型患者約占總患者的64%，其中Ⅳ度損傷又占旋后-外旋型的85.9%，可以說近55%的踝關(guān)節(jié)手術(shù)治療患者為旋后-外旋Ⅳ度損傷[1]。隨著對(duì)踝關(guān)節(jié)骨折認(rèn)識(shí)的不斷深入，踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的判斷、手術(shù)治療方案的選擇到目前為止還沒有統(tǒng)一的金標(biāo)準(zhǔn)。本分析從發(fā)病率最多的旋后-外旋型Ⅳ度損傷入手，選用2012年8月至2014年7月手術(shù)治療的65 例患者的臨床資料進(jìn)行隨訪、評(píng)估分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組病例65 例，全部為L(zhǎng)auge-Hanse分型旋后-外旋Ⅳ度損傷；其中男28 例，女37 例；年齡18～71 歲，平均47.4 歲。骨折按Danis-Weber分型：A型18 例，B型39 例，C型8 例。病例納入標(biāo)準(zhǔn)除外開放性骨折和Pilon骨折的患者。所有患者均未行內(nèi)側(cè)三角韌帶修補(bǔ)術(shù)或重建術(shù)，下脛腓聯(lián)合行螺釘固定2 例。其中后踝骨折≥20%且<50%的27 例，≥50%的7 例；后踝行螺釘固定的37 例，應(yīng)用鋼板固定的8 例。旋后-外旋Ⅳ度損傷中比較特殊的類型，后踝骨折累及內(nèi)踝后丘部骨折14 例，占總體的21.5%。手術(shù)時(shí)機(jī)：身體及皮膚條件允許的，均在水皰尚未推出前予以急診手術(shù)，二期則待腫脹消退皮膚皺褶癥出現(xiàn)后手術(shù)，一般為1周左右。所有患者術(shù)前、術(shù)后均行X線片和CT重建。

1.2 手術(shù)及內(nèi)固定方法 術(shù)中所有涉及到影響踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的骨折塊均予以固定，特別是韌帶附著點(diǎn)骨折塊：下脛腓后韌帶附著的后踝Wolkmann結(jié)節(jié)，以及下脛腓前韌帶附著的脛骨Chaput結(jié)節(jié)和外踝上的Wagstaffe結(jié)節(jié)骨折塊必須復(fù)位，螺釘固定。內(nèi)、外踝固定后術(shù)中再次行外旋應(yīng)力，矢狀位應(yīng)力和Hook實(shí)驗(yàn)，進(jìn)一步判斷踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。術(shù)中透視踝穴必須解剖復(fù)位，如踝穴不能解剖復(fù)位，下脛腓穩(wěn)定性未恢復(fù)則行下脛腓聯(lián)合螺釘固定。后踝骨折根據(jù)骨折具體情況：一般采用前向后螺釘固定，如后踝骨折延續(xù)到后踝內(nèi)側(cè)則后側(cè)T型鋼板支持或后外和后內(nèi)分別螺釘固定。累及內(nèi)踝后丘部的骨折給予后丘，脛后肌腱旁1/3管形抗滑鋼板固定，向前延伸到前丘部骨折的，前丘給予拉力螺釘固定。踝后外切口同時(shí)行外踝和后踝固定時(shí)，腓骨遠(yuǎn)端固定鋼板置于外踝后側(cè)。下脛腓聯(lián)合固定選用1～2 枚3.5 mm的螺釘固定于下脛腓關(guān)節(jié)面上(踝上3 cm)經(jīng)鋼板穿3層皮質(zhì)固定。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后根據(jù)患者具體情況給予支具固定2～4周幫助軟組織康復(fù)，康復(fù)師制定個(gè)體化患踝訓(xùn)練計(jì)劃，一般術(shù)后第2天患趾開始活動(dòng)鍛煉。2周后開始踝關(guān)節(jié)的活動(dòng)鍛煉，4周后患肢拄拐非負(fù)重下地活動(dòng)，下脛腓螺釘10～12周給予解除，3個(gè)月后開始逐步負(fù)重活動(dòng)。術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、半年、1年復(fù)查X線片隨訪。

2 結(jié) 果

隨訪時(shí)間為7～30個(gè)月，平均16個(gè)月。骨折愈合時(shí)間12～16周，平均為12.8周。術(shù)后半年根據(jù)美國(guó)矯形足踝協(xié)會(huì)踝與后足評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行功能和療效評(píng)估[2]。本組評(píng)分78～100分，平均90.6分；優(yōu)(90～100分)34 例，良(80～89分)24 例，一般(70～79分)7 例，差(≤69分)0 例，優(yōu)良率為89.2%。

典型病例一為46 歲女性患者，手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1～2。

圖1 術(shù)前X線片示右踝SER Ⅳ度損傷，骨折累及外踝，后踝骨折<20%，內(nèi)側(cè)三角韌帶損傷，脛距半脫位

圖2 術(shù)后1個(gè)月X線片示經(jīng)簡(jiǎn)單的外踝后側(cè) 支持鋼板固定后踝穴關(guān)系恢復(fù)正常

典型病例二為一70 歲男性患者，手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖3～4。

圖3 術(shù)前X線片及MRI提示左踝SER Ⅳ度損傷，骨折累及外踝，后踝骨折≥40%，內(nèi)側(cè)三角韌帶損傷，踝關(guān)節(jié)半脫位失穩(wěn)狀態(tài)

3 討 論

踝部旋后外旋Ⅳ度損傷患者常在足旋后位時(shí)伴隨距骨的外旋暴力，首先導(dǎo)致下脛腓前韌帶的損傷，或者骨性的Chaput結(jié)節(jié)或Wagstaffe結(jié)節(jié)撕脫骨折；隨著外旋應(yīng)力的持續(xù)，外踝就形成一個(gè)由前下向后上的螺旋形骨折，骨折線常位于下脛腓聯(lián)合水平；外旋應(yīng)力繼續(xù)進(jìn)展，則導(dǎo)致下脛腓后韌帶損傷或后踝發(fā)生撕裂骨折；如外旋應(yīng)力維持繼續(xù)則累及到內(nèi)踝及內(nèi)側(cè)韌帶復(fù)合體的損傷。劉增君等[3]通過實(shí)驗(yàn)表明足向外翻向后旋轉(zhuǎn)時(shí)，脛腓下聯(lián)合前韌帶首先撕裂而脛腓下聯(lián)合后韌帶和脛腓下聯(lián)合橫韌帶保存完整。在旋后外旋Ⅳ度損傷時(shí)常見后踝撕脫骨折，外踝骨折向后移位，造成腓骨向前成角短縮畸形；而下脛腓聯(lián)合的撕裂損傷發(fā)生比較少。踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性是通過三個(gè)結(jié)構(gòu)來維持的：a)內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)(內(nèi)踝、距骨內(nèi)側(cè)面及三角韌帶)；b)外側(cè)結(jié)構(gòu)(腓骨遠(yuǎn)端、距骨外側(cè)面及外側(cè)韌帶復(fù)合體)；c)下脛腓聯(lián)合(下脛腓韌帶和骨間膜)，當(dāng)踝環(huán)兩個(gè)結(jié)構(gòu)穩(wěn)定恢復(fù)時(shí)，踝關(guān)節(jié)就可處于穩(wěn)定狀態(tài)[1]。我們把這個(gè)理論作為手術(shù)的一個(gè)指導(dǎo)原則。

圖4 術(shù)后4周X線片示經(jīng)外踝、后踝固定后，踝關(guān)節(jié)解剖復(fù)位中，下肢力線恢復(fù)，踝穴穩(wěn)定

踝關(guān)節(jié)的生物力學(xué)穩(wěn)定性是通過下脛腓聯(lián)合復(fù)合體自身的多軸復(fù)合微動(dòng)來傳遞和分配下肢負(fù)重活動(dòng)的應(yīng)力來維持的。踝部旋后-外旋Ⅳ度損傷穩(wěn)定性的關(guān)鍵是維持下脛腓聯(lián)合的解剖復(fù)位，需要腓骨正確復(fù)位至脛骨腓切跡。損傷不等于不穩(wěn)定，只有存在不穩(wěn)定才有手術(shù)穩(wěn)定治療的意義。我們術(shù)前體檢時(shí)通常采用二郎腿試驗(yàn)和外旋應(yīng)力試驗(yàn)，通過X線片正位、踝穴位測(cè)量踝關(guān)節(jié)上1 cm處的脛腓骨間隙、脛腓骨重疊、距骨內(nèi)踝間隙、距骨脛骨間隙等參數(shù)，初步判斷踝穴的穩(wěn)定性標(biāo)準(zhǔn)：a)前后位或踝穴位片上下脛腓骨間隙≤6 mm；b)前后位片上脛腓骨重疊大于6 mm或大于腓骨寬度的42%；c)踝穴位片上脛腓骨重疊影大于1 mm；若超過上述范圍，則認(rèn)為損傷或分離[4]。其中脛腓間隙是判斷下脛腓聯(lián)合損傷較為可靠的影像學(xué)參數(shù)，內(nèi)踝間隙始終小于脛距上間隙，一旦內(nèi)踝間隙超過脛距上間隙，則應(yīng)懷疑三角韌帶損傷，或存在外踝短縮畸形的可能[5]。MRI、B超等影像學(xué)檢查可判斷下脛腓聯(lián)合損傷的程度，但不能對(duì)其不穩(wěn)定做出判斷，故術(shù)中內(nèi)固定完畢后行動(dòng)態(tài)的外旋試驗(yàn)、Hook試驗(yàn)檢查很重要，檢查時(shí)要注意矢狀位上的不穩(wěn)。Stoffel認(rèn)為[6]在矢狀面上通過對(duì)下脛腓的移位程度進(jìn)行測(cè)量來診斷下脛腓不穩(wěn)，要比在冠狀面進(jìn)行診斷的敏感性高，僅在三角韌帶或骨間膜完全斷裂時(shí)，才能在冠狀面上見到下脛腓失穩(wěn)。一般踝關(guān)節(jié)骨折合并下脛腓聯(lián)合分離時(shí)，下脛腓聯(lián)合是否固定不是關(guān)鍵，關(guān)鍵是恢復(fù)踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，只要有2個(gè)結(jié)構(gòu)穩(wěn)定可以不固定下脛腓聯(lián)合關(guān)節(jié)，否則需固定[7]。我們通過手術(shù)治療也證實(shí)，內(nèi)、外踝及不穩(wěn)定的后踝固定后，踝穴就恢復(fù)穩(wěn)定，很少需要下脛腓螺釘固定來維持踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定。

手術(shù)醫(yī)生往往習(xí)慣使用下脛腓聯(lián)合螺釘固定可疑的下脛腓聯(lián)合損傷，常引發(fā)下脛腓聯(lián)合的復(fù)位不良或丟失，直接影響踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，最終也影響踝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。Weening等[8]指出有超過16%的下脛腓聯(lián)合螺釘固定是沒有必要的。Gardner等[9]報(bào)道手術(shù)后脛腓聯(lián)合復(fù)位不良發(fā)生率達(dá)52%，而普通X線片無(wú)法檢測(cè)到。Lauge-Hansen[10]發(fā)現(xiàn)在大多數(shù)旋后外旋Ⅳ度踝關(guān)節(jié)骨折的患者中，下脛腓前韌帶以及下脛腓后韌帶都被撕裂但很少發(fā)生下脛腓關(guān)節(jié)的不穩(wěn)。

旋后-外旋Ⅳ度損傷累及后踝骨折時(shí)往往提示著下脛腓聯(lián)合后韌帶和橫韌帶的完整。后踝固定可恢復(fù)和維持下脛腓聯(lián)合(下脛腓韌帶和骨間膜)的穩(wěn)定，有利于踝關(guān)節(jié)的早期康復(fù)鍛煉。后踝是否固定，我們術(shù)前根據(jù)CT，通常采用后踝骨折塊大于25%作為參考依據(jù)[11-12]，在內(nèi)、外踝固定后，根據(jù)脛距關(guān)節(jié)動(dòng)態(tài)穩(wěn)定性的情況來決定。因旋后-外旋Ⅳ度骨折中后踝的骨折線通常向內(nèi)后側(cè)延伸累及內(nèi)踝后丘部形成冠狀位垂直骨折，屬于Haraquchi等[13]提出后踝分型中的Ⅱ型(內(nèi)踝延伸型)，這種不穩(wěn)定骨折不論骨塊大小必須給予直接復(fù)位固定。有作者認(rèn)為踝關(guān)節(jié)旋后-外旋型Ⅳ度損傷，固定了后踝骨折塊對(duì)于恢復(fù)下脛腓聯(lián)合穩(wěn)定性的意義等同于、甚至優(yōu)于使用下脛腓聯(lián)合螺釘?shù)墓潭ǎ蚨潭ê篚撞豢紤]后踝骨折塊的大小[14]。相反Vries等[15]對(duì)合并后踝骨折的踝關(guān)節(jié)損傷患者經(jīng)過13年的隨訪，發(fā)現(xiàn)后踝骨塊骨折塊小于25%關(guān)節(jié)面未經(jīng)固定組與較大的骨折塊經(jīng)固定組通過踝關(guān)節(jié)骨折評(píng)分系統(tǒng)對(duì)比顯示結(jié)果無(wú)顯著性差異，故無(wú)明顯證據(jù)支持小于25%的后踝骨塊需要內(nèi)固定。

在旋后-外旋Ⅳ度損傷的患者中，如通過2個(gè)結(jié)構(gòu)的復(fù)位固定內(nèi)側(cè)脛距半脫位間隙無(wú)法恢復(fù)正常，往往提示四種情況：a)外踝或腓骨高位骨折沒有解剖復(fù)位，或存在腓骨短縮；b)下脛腓聯(lián)合復(fù)合體完全撕裂損傷；c)內(nèi)側(cè)三角韌帶斷裂后出現(xiàn)關(guān)節(jié)內(nèi)卡嵌，妨礙距骨復(fù)位；d)關(guān)節(jié)內(nèi)存在損傷后脫落的軟骨卡嵌，妨礙距骨復(fù)位。我們的原則：只有在踝內(nèi)側(cè)間隙無(wú)法通過復(fù)位恢復(fù)正常時(shí)才進(jìn)行內(nèi)側(cè)脛距間隙的手術(shù)探查。這里要注意：踝關(guān)節(jié)骨折中79.2%的患者會(huì)伴有軟骨損傷，其中41.3%發(fā)生在內(nèi)踝[16]。王旭等[17]治療旋后-外旋踝關(guān)節(jié)損傷40 例，所有患者均沒有內(nèi)側(cè)切開處理三角韌帶，術(shù)后AOASF評(píng)分平均91.3分。竇叢輝等[18]保守治療踝關(guān)節(jié)旋后-外旋Ⅳ度損傷40 例，認(rèn)為良好確切的閉合復(fù)位、穩(wěn)定的石膏托夾板固定、適時(shí)恰當(dāng)?shù)墓δ苠憻?，可以使大部分旋?外旋Ⅳ度踝關(guān)節(jié)骨折愈合后功能滿意。

治療過程中需要注意：a)在踝關(guān)節(jié)骨折治療中腓骨的解剖復(fù)位和腓骨長(zhǎng)度的恢復(fù)一直是恢復(fù)踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的先決條件。旋后-外旋型骨折，腓骨遠(yuǎn)端外踝骨折線是由前下向后上成斜型或螺旋型，鋼板固定于外踝后側(cè)可直接對(duì)抗外旋應(yīng)力，利于腓骨解剖復(fù)位的維持。外踝解剖型鋼板外側(cè)固定時(shí)，骨折端因骨折的力學(xué)關(guān)系容易發(fā)生短縮滑移或輕度的向前成角改變，手術(shù)復(fù)位固定時(shí)要注意復(fù)位丟失的發(fā)生可能。b)旋后-外旋Ⅳ度損傷的患者大部分為Weber B型，很少需要下脛腓螺釘固定，在Weber C型骨折中下脛腓螺釘?shù)墓潭☉?yīng)用占25.7%[1]。下脛腓螺釘固定時(shí)腓骨必須復(fù)位于脛骨腓骨切跡內(nèi)，螺釘只起固定作用，無(wú)復(fù)位作用。下脛腓關(guān)節(jié)復(fù)位不良時(shí)，下脛腓螺釘固定可加重腓骨位移，影響踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和后期功能的恢復(fù)。CT可提供良好的下脛腓聯(lián)合復(fù)位情況的檢測(cè)，X線片不能作為評(píng)估依據(jù)。c)三角韌帶急性損傷所致踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙增寬，通常隨著在外踝、后踝(下脛腓聯(lián)合)骨性結(jié)構(gòu)的復(fù)位固定，踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的恢復(fù)而自行恢復(fù)正常，一般無(wú)需手術(shù)修補(bǔ)三角韌帶。只有當(dāng)踝穴內(nèi)側(cè)間隙不能恢復(fù)正常情況下才考慮手術(shù)探查。d)考慮到踝關(guān)節(jié)骨折通常合并有軟骨損傷，有條件者在關(guān)節(jié)鏡輔助下手術(shù)可即時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理相關(guān)問題，對(duì)治療起著積極的作用。e)后踝骨折伴有距骨向后半脫位存在時(shí)，手術(shù)需后外入路直視下解剖復(fù)位支持鋼板固定，如間接復(fù)位前向后拉力螺釘固定一般都會(huì)存在一定程度的復(fù)位丟失。f)下脛腓聯(lián)合周圍韌帶止點(diǎn)的撕脫骨塊必須固定，特別是同時(shí)累及到Chaput結(jié)節(jié)和Wolkmann結(jié)節(jié)的骨折塊，至少1 枚螺釘很精確的同時(shí)固定前后結(jié)節(jié)。進(jìn)釘角度操作時(shí)由Chaput結(jié)節(jié)垂直于踝關(guān)節(jié)然后向外傾斜30°～35°方向進(jìn)入。

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Evaluation of Long-term Results after Surgical Treatment of Supination-external Rotation(SER)Type Ⅳ Ankle Injuries

Shen Chao，F(xiàn)u Yuelong，Wang Xiuhui

(Orthopeadic Department，Zhoupu Hospital，Pudong Districe，Shanghai 201318，China)

Objective To evaluate long-term results after surgical treatment of supination-external rotation(SER) Type Ⅳ ankle injuries.Methods 65 patients with SER Type Ⅳ ankle injuries who underwent operative treatment between August 2012 and July 2014 were included and followed-up.Among them，28 were male and 37 were female.Age ranged from 18 to 71 years，with an average age of 47.4.According to Danis-Weber，there were 8 cases of type A，39 cases of B and 8 cases of type C.Foot function was assessed based on the American orthopaedic foot and ankle society(AOFAS) ankle and foot scoring criteria.Results The mean follow-up time was 16 months with a range of 7 to 30 months.The recovery time of fracture varied from 12 to 16 weeks，with an average of 12.8 weeks.The average function and effectiveness score was 90.6 with 34 graded as excellent(90～90)，24 good(80～89)，7mediocre(70～79)，and 0 poor.89.2% of patients achieved good functional recovery.Conclusion SER Type Ⅳ ankle injuries is unstable ankle fracture.With appropriate reconstructive surgery to repair and fix damaged structure，a relative stable ankle can be expected.Generally deltoid ligament repair is unnecessary and syndesmosis screws is very rare.

ankle；fracture；supination-external rotation；surgical；treatment

上海市重點(diǎn)醫(yī)學(xué)?？?創(chuàng)傷骨科資助項(xiàng)目(ZK2012B03)

1008-5572(2015)07-0596-04

R683.42

B

2014-12-10

沈超(1970- )，男，副主任醫(yī)師，上海市浦東新區(qū)周浦醫(yī)院，201318。