原發(fā)性硬化性膽管炎診斷和治療共識(2015)

中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會

中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會

中華醫(yī)學(xué)會感染病學(xué)分會

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原發(fā)性硬化性膽管炎診斷和治療共識(2015)

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一、概述

原發(fā)性硬化性膽管炎(primary sclerosing cholangitis,PSC)是一種以特發(fā)性肝內(nèi)外膽管炎癥和纖維化導(dǎo)致多灶性膽管狹窄為特征、慢性膽汁淤積病變?yōu)橹饕R床表現(xiàn)的自身免疫性肝病。上述膽道的改變用目前可查的任何繼發(fā)因素都無法予以解釋，故需與繼發(fā)性硬化性膽管炎相鑒別。PSC發(fā)病隱匿，患者早期常無典型癥狀，病情進(jìn)行性加重可導(dǎo)致反復(fù)膽道梗阻和膽管炎癥，最終可發(fā)展為肝硬化和肝功能衰竭，故早期的診斷及處理對于患者的預(yù)后有重要的意義。目前常用磁共振造影及內(nèi)鏡逆行造影進(jìn)行診斷，典型的膽管造影表現(xiàn)包括膽管不規(guī)則、多發(fā)局部狹窄和擴(kuò)張，膽道彌漫性狹窄伴正常擴(kuò)張段形成串珠樣改變。相當(dāng)一部分PSC患者會伴發(fā)炎癥性腸病(IBD)。目前發(fā)病機(jī)制不清，熊去氧膽酸(UDCA)作為經(jīng)驗(yàn)性治療被使用，但尚無被批準(zhǔn)的藥物或較為成熟的治療方案。PSC進(jìn)展至終末期肝病時需要肝移植治療。主要的并發(fā)癥包括門靜脈高壓、脂溶性維生素缺乏癥、代謝性骨疾病以及可能發(fā)展為膽管癌或結(jié)腸癌。

為進(jìn)一步規(guī)范我國PSC的診斷和治療，中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會和中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會組織國內(nèi)有關(guān)專家制訂《原發(fā)性硬化性膽管炎診斷治療共識(2015)》。本共識意見旨在幫助醫(yī)師在PSC診治工作中做出合理決策。臨床醫(yī)師應(yīng)充分了解本病的臨床特點(diǎn)和診斷要點(diǎn)，認(rèn)真分析單個病例的具體病情，進(jìn)而制訂出全面合理的診療方案。

本共識采用推薦意見分級的評估、制定和評價(GRADE)系統(tǒng)對循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的質(zhì)量(見表1)和推薦強(qiáng)度等級(見表2)進(jìn)行評估。

表1 GRADE系統(tǒng)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)質(zhì)量及其定義

表2 GRADE系統(tǒng)的推薦強(qiáng)度等級及其定義

在形成推薦意見時，不僅考慮到證據(jù)的質(zhì)量，還要權(quán)衡干預(yù)的利弊平衡與負(fù)擔(dān)、患者偏好和價值觀的不確定性或可變性，以及資源的合理利用、推薦措施的公平性與可實(shí)施性等。

二、流行病學(xué)和自然史

PSC的患病率和發(fā)病率存在區(qū)域差異性，但由于醫(yī)療條件等原因?qū)е虏糠只颊邿o法進(jìn)行造影檢查確定診斷，并且部分患者血清堿性磷酸酶(ALP)水平可表現(xiàn)為正常，造成了對PSC實(shí)際發(fā)病率和患病率統(tǒng)計的偏倚。PSC呈全球性分布，但現(xiàn)有的流行資料主要來源于北美和歐洲等西方國家。研究顯示PSC的發(fā)病率約為0.9/100 000～1.3/100 000，患病率約為6/100 000～16.2/100 000[1-4]，北美和北歐國家PSC的發(fā)病率接近，亞洲和南歐國家報道的發(fā)病率及患病率相對偏低。PSC是相對少見的疾病，但其發(fā)病率卻有逐年增高趨勢[5]。我國目前尚缺乏關(guān)于PSC的自然史及流行病學(xué)資料。

PSC可發(fā)病于任何年齡，發(fā)病年齡高峰約為40歲，且多數(shù)為男性患者，男女之比約為2∶1，女性的診斷平均年齡約為45歲[2]。在PSC和潰瘍性結(jié)腸炎(UC)同時存在的人群中，男性比例接近60%～70%，疾病診斷年齡一般為30～40歲，而在不伴有UC的患者中女性稍多于男性。在印度和歐洲南部PSC患者中[6]，合并IBD的比例約為30%～50%，而北歐約62%～83%的PSC與IBD相關(guān)[7]，新加坡和日本偏低，約為20%～37%[8,9]。

三、發(fā)病機(jī)制

PSC發(fā)病機(jī)制尚不清楚。幾項(xiàng)大規(guī)模的全基因組相關(guān)性分析報道了PSC的相關(guān)易感位點(diǎn)。人類白細(xì)胞抗原單體型與PSC的相關(guān)性也早有報道。PSC與IBD的密切相關(guān)提示自身免疫在PSC發(fā)病中具有作用。其他可能的發(fā)病機(jī)制包括：編碼囊性纖維化跨膜受體基因發(fā)生突變，以及反復(fù)發(fā)生的細(xì)菌感染。目前認(rèn)為PSC是遺傳易感者發(fā)生的一種免疫異常疾病，宿主及外界因素可能也參與疾病發(fā)生。

四、診斷

PSC的診斷主要基于肝功能慢性膽汁淤積指標(biāo)(ALP)異常，伴有膽道造影顯示肝內(nèi)外膽管多灶性狹窄，累及肝內(nèi)、肝外膽管或二者均受累。肝穿刺活檢病理的典型特征為“洋蔥皮樣”纖維化，但是較少出現(xiàn)。

(一)臨床表現(xiàn)

PSC患者臨床表現(xiàn)多樣，可起病隱匿，15%～55%的患者診斷時無癥狀，僅在體檢時因發(fā)現(xiàn)ALP升高而診斷，或因IBD進(jìn)行肝功能篩查時診斷；出現(xiàn)慢性膽汁淤積者大多數(shù)已有膽道狹窄或肝硬化。患者出現(xiàn)癥狀時，最常見的可能為乏力，但無特異性，常會被忽略而影響早期診斷[10]。其他可能出現(xiàn)的癥狀及體征包括體質(zhì)量減輕、瘙癢、黃疸和肝脾腫大等。黃疸呈波動性、反復(fù)發(fā)作，可伴有中低熱或高熱及寒戰(zhàn)。突然發(fā)作的瘙癢可能提示膽道梗阻?；颊哌€可伴有反復(fù)發(fā)作的右上腹痛，酷似膽石癥和膽道感染。PSC的并發(fā)癥包括門靜脈高壓、脂溶性維生素缺乏癥、代謝性骨病等，還可伴有與免疫相關(guān)的疾病，如甲狀腺炎、紅斑狼瘡、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、腹膜后纖維化等。超過50%的PSC患者在出現(xiàn)臨床癥狀后的10～15年可因膽道梗阻、膽管炎、繼發(fā)膽汁性肝硬化、肝膽管惡性腫瘤而需要肝臟移植治療[11]。一項(xiàng)長期的研究觀察到，出現(xiàn)臨床癥狀的PSC患者中位生存期(死亡或進(jìn)行肝移植)約為9年，而無癥狀PSC患者約12～18年。

(二)實(shí)驗(yàn)室檢查

1.血清生化學(xué)

PSC的血清生化異常主要表現(xiàn)為膽汁淤積型改變，通常伴有ALP、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT)活性升高，但并無明確診斷標(biāo)準(zhǔn)的臨界值。ALP水平波動范圍可以很廣，部分PSC患者在病程中ALP可以維持在正常水平，有研究認(rèn)為ALP低水平與PSC較好預(yù)后存在一定相關(guān)性[12]。血清轉(zhuǎn)氨酶通常正常，某些患者也可升高約2～3倍正常上限。顯著升高的轉(zhuǎn)氨酶水平需考慮存在急性膽道梗阻或重疊有自身免疫性肝炎(AIH)可能。在病程初期膽紅素和白蛋白常處于正常水平，隨著病情進(jìn)展上述指標(biāo)可能出現(xiàn)異常，疾病晚期可出現(xiàn)低蛋白血癥及凝血功能障礙。

2.免疫學(xué)檢查

(1)血清免疫球蛋白

約有30%的患者可出現(xiàn)高γ-球蛋白血癥，約50%的患者可伴有免疫球蛋白G(IgG)或IgM水平的輕至中度升高，但免疫球蛋白的異常及其治療過程中的轉(zhuǎn)歸對預(yù)后的提示并無明確意義。值得注意的是患者血清IgG4的水平，PSC患者可出現(xiàn)IgG4輕度升高。以往研究顯示約9%～36%的PSC患者血清IgG4水平會升高[13]。血清IgG4≥135 mg/dL可作為IgG4相關(guān)疾病包括IgG4相關(guān)硬化性膽管炎(IgG4-SC)的血清學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)之一。目前認(rèn)為IgG4-SC是不同于PSC的疾病，較少合并IBD，且二者膽道影像學(xué)表現(xiàn)有所不同。與典型的PSC患者不同的是，皮質(zhì)類固醇對控制IgG4-SC病程進(jìn)展有較好的效果，因此臨床上PSC需與IgG4-SC進(jìn)行鑒別，詳述見后。

(2)自身抗體

約超過50%的PSC患者血清中可檢測出多種自身抗體，包括抗核抗體(ANA)、抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體(pANCA)、抗平滑肌抗體(SMA)、抗內(nèi)皮細(xì)胞抗體、抗磷脂抗體等，其中pANCA分別在33%～85%的PSC和40%～87%UC患者中陽性[14,15]。但上述抗體一般為低效價陽性，且對PSC均無診斷價值。原發(fā)性膽汁性肝硬化(PBC)特異性的自身抗體抗線粒體抗體(AMA)在PSC中較為少見。PSC特異性的自身抗體目前尚未發(fā)現(xiàn)。

(三)影像學(xué)檢查

1. 經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影(ERCP)

膽道成像對于PSC診斷的確立至關(guān)重要，以往ERCP被認(rèn)為是診斷PSC的金標(biāo)準(zhǔn)，尤其是對診斷肝外膽管及一級肝內(nèi)膽管等大膽管型PSC意義較大。PSC典型的影像學(xué)表現(xiàn)為肝內(nèi)外膽管多灶性、短節(jié)段性、環(huán)狀狹窄，膽管壁僵硬缺乏彈性、似鉛管樣，狹窄上端的膽管可擴(kuò)張呈串珠樣表現(xiàn)，進(jìn)展期患者可顯示長段狹窄和膽管囊狀或憩室樣擴(kuò)張，當(dāng)肝內(nèi)膽管廣泛受累時可表現(xiàn)為枯樹枝樣改變。ERCP為有創(chuàng)檢查，有可能發(fā)生多種潛在的嚴(yán)重并發(fā)癥如胰腺炎、細(xì)菌性膽管炎、穿孔、出血(有報道3%～5%發(fā)生胰腺炎；當(dāng)行括約肌切開術(shù)時，2%合并出血，1%合并膽管炎，0.4%發(fā)生操作相關(guān)的死亡[16])等。有研究顯示超過10%的PSC患者因ERCP相關(guān)并發(fā)癥住院治療[17]。

2. 磁共振胰膽管成像(MRCP)

對于可疑PSC患者，過去10年中MRCP已逐漸取代了ERCP檢查。MRCP屬于非侵入性檢查，具有經(jīng)濟(jì)、無放射性、無創(chuàng)等優(yōu)勢。在具備先進(jìn)技術(shù)且經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)療中心，高質(zhì)量的MRCP顯示膽道系統(tǒng)梗阻的準(zhǔn)確性與ERCP相當(dāng)，目前已成為診斷PSC的首選影像學(xué)檢查方法。PSC的MRCP表現(xiàn)主要為：局限或彌漫性膽管狹窄，其間膽管正?；蚶^發(fā)性輕度擴(kuò)張，典型者呈“串珠”狀改變，顯著狹窄的膽管在MRCP上顯影不佳，表現(xiàn)為膽管多處不連續(xù)或呈“虛線”狀，病變較重時可出現(xiàn)狹窄段融合，小膽管閉塞導(dǎo)致肝內(nèi)膽管分支減少，其余較大膽管狹窄、僵硬似“枯樹枝”狀，稱“剪枝征”，肝外膽管病變主要表現(xiàn)為膽管粗細(xì)不均，邊緣毛糙欠光滑。MRCP和ERCP對于診斷PSC以及判斷是否存在肝內(nèi)膽管狹窄具有相似的診斷價值，但ERCP更有助于判斷肝外膽管梗阻及嚴(yán)重程度[18]，可能與MRCP檢查不注射對比劑、膽管張力較低有關(guān)。MRCP與ERCP診斷PSC的準(zhǔn)確性分別約為83%和85%，敏感性分別為80%和86%～89%，特異性分別為87%和80%～94%[19,20]。盡管MRCP具有較好的診斷準(zhǔn)確性及安全性，仍有部分MRCP無法診斷的早期PSC或MRCP顯示不理想的大膽管病變，需要ERCP協(xié)助確診。此外，對于嚴(yán)重的肝纖維化患者，MRCP會表現(xiàn)為輕度的肝內(nèi)膽管改變從而易誤診為PSC。MRCP還無法用于狹窄膽管的細(xì)胞刷檢或活檢取樣，也無法對機(jī)械性梗阻(如結(jié)石、狹窄或腫瘤)進(jìn)行治療性干預(yù)。

3. 經(jīng)腹超聲檢查

超聲檢查常作為肝膽道疾病首選方法。PSC患者腹部超聲檢查可顯示肝內(nèi)散在片狀強(qiáng)回聲及膽總管管壁增厚、膽管局部不規(guī)則狹窄等變化，并可顯示膽囊壁增厚程度與膽系膽汁淤積情況及肝內(nèi)三級膽管的擴(kuò)張情況等。常規(guī)超聲結(jié)合病史可以協(xié)助肝內(nèi)外膽管結(jié)石、膽管癌、繼發(fā)性膽管炎及術(shù)后膽道狹窄等與PSC有相似臨床癥狀疾病的鑒別；但對于不典型肝內(nèi)膽管局限型PSC及肝外膽管下段局限型PSC的診斷還有不足之處。超聲作為廣泛開展的臨床檢查可用于對PSC疾病的初始篩查。

(四)肝臟病理

PSC的診斷主要依賴影像學(xué)，肝活檢對于診斷PSC是非必須的。PSC患者肝活檢可表現(xiàn)為膽道系統(tǒng)的纖維化改變，累及整個肝內(nèi)外膽道系統(tǒng)，少數(shù)僅累及肝外膽道系統(tǒng)，后期肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞可受損。組織學(xué)上肝內(nèi)大膽管的改變與肝外膽管所見相似，膽管纖維化呈節(jié)段性分布，狹窄與擴(kuò)張交替出現(xiàn)；肝內(nèi)小膽管典型改變?yōu)槟懝苤車w維組織增生，呈同心圓性“洋蔥皮樣”纖維化，但相對少見[21]。在病理組織學(xué)上將PSC可分為4 期。I期：即門靜脈期，炎癥改變僅僅局限在肝門區(qū)，包括淋巴細(xì)胞浸潤，有時為嗜中性粒細(xì)胞向膽管浸潤，膽管上皮變性壞死等，可以有不同側(cè)重的表現(xiàn)，還可以出現(xiàn)膽管上皮的血管化和膽管增生；II期：即門靜脈周圍期，病變發(fā)展到肝門周圍實(shí)質(zhì)的炎癥性改變，出現(xiàn)肝細(xì)胞壞死、膽管稀疏和門靜脈周圍纖維化；III期：即纖維間隔形成期，纖維化及纖維間隔形成及(或)橋接狀壞死，肝實(shí)質(zhì)還表現(xiàn)為膽汁性或纖維化所致的碎屑樣壞死，伴有銅沉積，膽管嚴(yán)重受損或消失；IV期：即肝硬化期：出現(xiàn)膽汁性肝硬化的所有表現(xiàn)。

雖然肝活檢不能診斷PSC，但約有5%的PSC患者為小膽管型PSC，病變僅累及肝內(nèi)小膽管，此部分患者膽道成像無明顯異常發(fā)現(xiàn)，肝活檢對于診斷膽道影像正常的小膽管型PSC是必需的。

五、診斷標(biāo)準(zhǔn)

由于PSC自然史的高度變異性及缺乏特異性診斷標(biāo)志物，PSC嚴(yán)格的診斷標(biāo)準(zhǔn)尚未建立。本共識推薦診斷標(biāo)準(zhǔn)為：(1)患者存在膽汁淤積的臨床表現(xiàn)及生化學(xué)改變；(2)膽道成像具備PSC典型的影像學(xué)特征；(3)除外其他因素引起膽汁淤積。若膽道成像未見明顯異常發(fā)現(xiàn)，但其他原因不能解釋的PSC疑診者，需肝活檢進(jìn)一步確診或除外小膽管型PSC。

六、鑒別診斷

主要與繼發(fā)性硬化性膽管炎相鑒別。繼發(fā)性硬化性膽管炎是一組臨床特征與PSC相似，但病因明確的疾病。常見病因包括膽總管結(jié)石、膽道手術(shù)創(chuàng)傷、反復(fù)發(fā)作的化膿性膽管炎、腫瘤性疾病(膽總管癌、肝細(xì)胞癌侵及膽管、壺腹部癌、膽總管旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移壓迫)、胰腺疾病(胰腺癌、胰腺囊腫和慢性胰腺炎)、肝膽管寄生蟲、IgG4相關(guān)性膽管炎、缺血性膽管病(如遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥、結(jié)節(jié)性多動脈炎和其他類型的脈管炎、肝移植相關(guān)缺血性膽管炎)、肝動脈插管化療(主要為5-氟尿嘧啶)、腹部外傷等，少見原因有自身免疫性胰腺炎、膽總管囊腫、肝臟炎性假瘤、組織細(xì)胞增生癥X、與艾滋病和其他類型的免疫抑制疾病相關(guān)的感染性膽管炎、先天性膽管異?；蚰懙篱]鎖、囊性纖維化等。特別是PSC患者既往有膽管手術(shù)或同時患有膽道結(jié)石或肝膽管腫瘤時，兩者的鑒別診斷很有難度。仔細(xì)的詢問病史資料和病程中是否伴有IBD對于鑒別尤為重要。另外還需與其他膽汁淤積性疾病鑒別，如PBC、AIH、藥物性肝損傷、慢性活動性肝炎、酒精性肝病等。特別是有些不典型的PSC，血清ALP僅輕度升高，而轉(zhuǎn)氨酶卻明顯升高，易誤診為AIH。

推薦意見：

1.對于具有膽汁淤積生化學(xué)表現(xiàn)的患者，若膽道成像具備PSC典型表現(xiàn)，且除外其他原因所致者可診斷PSC(1A)。

2.對于疑診PSC患者，應(yīng)進(jìn)行膽道成像檢查，且首選MRCP(1B)。

3.肝活檢對于診斷膽道影像學(xué)檢查無異常的小膽管型PSC患者是必需的(1B)。

4.對于診斷PSC，肝活檢不是必需的，但可以評估疾病的活動度和分期，還可用于協(xié)助判斷是否重疊其他疾病如AIH等(2B)。

5.對于疑似PSC患者應(yīng)檢測抗線粒體抗體，以除外PBC(2B)。

6.對于疑似PSC患者應(yīng)至少檢測一次血清IgG4，以除外IgG4-SC(2B)。

七、治療

(一)藥物治療

UDCA是PSC治療方面研究最廣泛的藥物[22]。早期非對照的前瞻性研究顯示小劑量UDCA可以改善PSC生化學(xué)指標(biāo)、臨床癥狀和組織學(xué)表現(xiàn)。1992年Hepatology報道的第一個UDCA的隨機(jī)對照試驗(yàn)結(jié)果顯示UDCA (13～15 mg·kg-1·d-1)可以顯著改善PSC患者的生化學(xué)指標(biāo)和肝臟組織學(xué)表現(xiàn)。隨后的臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示，小劑量UDCA(10～15 mg·kg-1·d-1)不能改善PSC患者的死亡率、肝移植及膽管相關(guān)惡性腫瘤的發(fā)生率。高劑量的UDCA(超過28 mg·kg-1·d-1)不但不能令臨床獲益，而且還增加了不良事件發(fā)生的概率，如靜脈曲張和需要進(jìn)行肝臟移植的比例增加，臨床預(yù)后更加不良。中等劑量的UDCA(17～23 mg·kg-1·d-1)治療PSC的臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示，UDCA可以改善患者肝臟生化學(xué)、肝纖維化程度及膽道影像學(xué)表現(xiàn)；迄今為止樣本量最大的中劑量UDCA治療PSC的臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示，UDCA可以降低肝移植率及死亡率，減少膽管癌發(fā)生，但是由于試驗(yàn)納入樣本量不足，其結(jié)果未能達(dá)到統(tǒng)計學(xué)意義[23]。最近的一項(xiàng)臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示，停用UDCA后患者的生化學(xué)指標(biāo)顯著惡化[24]。由于缺乏改善生存及預(yù)后的有力證據(jù)，目前歐美的PSC指南均不推薦使用UDCA治療PSC。鑒于目前肝移植治療在我國廣泛使用尚存在困難，因此本共識建議可以對PSC患者嘗試進(jìn)行UDCA經(jīng)驗(yàn)性治療，但不推薦高劑量。

其他已進(jìn)行臨床試驗(yàn)、證實(shí)沒有明顯臨床效果或無法改善肝臟生化組織學(xué)指標(biāo)的治療藥物還包括：硫唑嘌呤、布地奈德、甲氨蝶呤、強(qiáng)的松龍、環(huán)孢素A、秋水仙堿、他克莫司、霉酚酸酯、青霉胺、己酮可可堿等。因此上述藥物也不推薦用于PSC的藥物治療。

(二)內(nèi)鏡治療

由于膽汁排出受阻和病原微生物的過度生長，PSC患者易出現(xiàn)頻發(fā)膽管狹窄和結(jié)石。明顯的膽管狹窄可致膽道梗阻,造成急性肝功能損傷，甚至迅速發(fā)展至肝衰竭。PSC所致的膽道梗阻累及各級膽管樹，從微觀膽小管到肝外膽管，內(nèi)鏡治療僅能針對較大的膽管，ERCP適用于肝外膽管及肝內(nèi)大膽管的顯性狹窄，可減輕皮膚瘙癢和膽管炎等并發(fā)癥，并對膽管癌進(jìn)行早期診斷，改善生存狀況。在膽道造影中，顯性狹窄的定義為膽總管<1.5 mm或肝管<1.0 mm的狹窄。顯性狹窄的發(fā)生率在PSC患者中約為10.4%～60%，較為常見，不僅使得診斷變得困難，且常很難區(qū)分是良性狹窄或是膽管癌[25-27]。PSC患者主肝膽管狹窄的平均生存期顯著低于無主肝膽管狹窄者(13.7對23.0歲)，且前者罹患膽管癌的風(fēng)險增高。因此通過內(nèi)鏡治療延緩或減輕PSC主肝膽管狹窄是非常重要的。對于處理嚴(yán)重膽道狹窄的內(nèi)鏡技術(shù)尚未建立統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，目前研究多為回顧性的，缺乏前瞻隨機(jī)對照研究。大部分患者可通過應(yīng)用ERCP下的球囊擴(kuò)張術(shù)或支架置入術(shù)來改善癥狀。

1. 球囊擴(kuò)張

球囊擴(kuò)張是膽道狹窄最基礎(chǔ)的內(nèi)鏡治療方法?；仡櫺匝芯拷Y(jié)果顯示，給予嚴(yán)重狹窄的PSC患者球囊擴(kuò)張治療，內(nèi)鏡治療后生存中位時間為34個月，治療組生存率明顯高于Mayo模型組，治療組1、3、5年生存率分別為97%、87%和83%，預(yù)測值則分別為92%、77%和65%；最常見的并發(fā)癥為感染，發(fā)生率為13%[28]。Stiehl等觀察了106例PSC患者，其中52例嚴(yán)重膽管狹窄，所有病例均行球囊擴(kuò)張，5例另行支架置入，結(jié)果顯示24例黃疸患者癥狀全部消退，13例皮膚瘙癢患者12例好轉(zhuǎn)，ERCP相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率為8%[29]。內(nèi)鏡球囊擴(kuò)張可減輕PSC患者的膽管狹窄、緩解臨床癥狀、改善膽汁淤積引起的酶學(xué)改變、延長生存期，但僅限于膽道梗阻的進(jìn)展期PSC患者。

2. 支架置入

常規(guī)支架的置入以及聯(lián)合支架置入相比于單純球囊擴(kuò)張而言并無明顯優(yōu)勢，反而可增加膽管炎等并發(fā)癥發(fā)作的概率。病例序列分析顯示短期支架置入可以改善PSC患者肝臟功能，但是長期支架置入或支架置入聯(lián)合球囊擴(kuò)張治療PSC會增加并發(fā)癥的風(fēng)險，且聯(lián)合治療的效果與單獨(dú)球囊擴(kuò)張無明顯差異[28,30]。因此對于主膽管狹窄、伴有明顯膽汁淤積或以膽管炎為主要癥狀的PSC患者，可行ERCP球囊擴(kuò)張治療，不建議明顯膽管狹窄的PSC患者常規(guī)支架置入治療，只有對于經(jīng)球囊擴(kuò)張治療和膽汁引流效果欠佳患者才考慮膽管支架置入術(shù)。短期支架植入可以減少支架閉塞和膽管炎的風(fēng)險，建議對于有嚴(yán)重狹窄的患者可以使用短期支架改善癥狀。

ERCP治療在一定程度上會增加患者膽管炎、胰腺炎、上消化道出血及穿孔等并發(fā)癥的發(fā)病風(fēng)險，研究報道，PSC 內(nèi)鏡介入治療早期并發(fā)癥發(fā)生率為4.5%～15.0%，膽管炎發(fā)生率為0.7%～8.3%，胰腺炎發(fā)生率為1.3%～5.2%，穿孔發(fā)生率為0～7.1%[31,32]。有文獻(xiàn)指出發(fā)生感染的最主要因素是膽管梗阻或引流不暢，可能是由于腸道細(xì)菌經(jīng)切開的乳頭或膽腸吻合口通道隨各類導(dǎo)管和導(dǎo)絲逆行進(jìn)入膽道引起膽管炎。行胰管、乳頭括約肌切開術(shù)患者發(fā)生不良事件的危險率高于未進(jìn)行者，胰管造影和胰管進(jìn)入導(dǎo)絲也是重要的因素，造影劑的注入和導(dǎo)絲可能導(dǎo)致胰管內(nèi)動力學(xué)改變，使胰管引流受到阻礙從而引起不良事件的發(fā)生[33,34]。減少括約肌的損傷和保持胰管引流通暢是預(yù)防不良事件的重要方法。對于PSC患者，預(yù)防應(yīng)用抗生素和有效引流能顯著減低膽管炎的發(fā)生，對支架置入術(shù)推薦術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用抗生素治療。目前并無前瞻性研究證實(shí)最佳的抗生素選擇及用量，臨床上在術(shù)前及術(shù)后3～5 d常應(yīng)用喹諾酮類或頭孢菌素類。另外對一些不能有效引流的病例也推薦應(yīng)用抗生素治療。盡量少用造影劑也能降低膽管炎并發(fā)癥。鼻膽管引流適用于膽管壁水腫、炎癥或潰瘍而引起管腔狹窄，但無嚴(yán)重纖維化、或內(nèi)鏡擴(kuò)張置管失敗的PSC患者。預(yù)測哪些患者能從ERCP中受益很難。Duke 大學(xué)一項(xiàng)大規(guī)模研究結(jié)果顯示，黃疸和明顯膽道狹窄的患者在膽道介入治療后癥狀和生化指標(biāo)明顯改善，但癥狀輕微的患者支架治療未必能從中獲益[35]。內(nèi)鏡醫(yī)師需充分全面了解PSC的病理病程發(fā)展，為患者做出有利的決定，規(guī)避不必要的風(fēng)險。因此建議此類擴(kuò)張治療應(yīng)在經(jīng)驗(yàn)豐富的內(nèi)鏡中心進(jìn)行。

雖然多數(shù)狹窄為良性的，但在每個PSC和顯性狹窄的患者都應(yīng)考慮膽管癌的可能性。內(nèi)鏡技術(shù)檢測顯性狹窄的良惡性通常包括刷細(xì)胞學(xué)活檢和病理，其檢測膽管癌的特異性非常高，但敏感度卻低于30%。免疫熒光原位雜交(FISH)可將靈敏度提高至64%，陽性預(yù)測值增加至69%。膽道鏡可實(shí)現(xiàn)膽道可視化和顯性狹窄的定向活檢，將靈敏度和特異性提高至90%以上。導(dǎo)管內(nèi)超聲也可提高診斷率，但尚未被廣泛采用。

(三)經(jīng)皮治療

如果ERCP操作失敗或無法行ERCP時可行經(jīng)皮膽管造影治療。經(jīng)皮穿刺膽道造影、擴(kuò)張膽管或放置支架可用于行空腸Roux-en-Y吻合或胃旁路術(shù)的PSC患者，也可用于肝內(nèi)膽管狹窄或狹窄非常緊、不能進(jìn)行內(nèi)鏡下放置導(dǎo)絲或擴(kuò)張器時。該治療耗時，且并發(fā)感染、肝動脈損傷、膽道出血及膽汁性腹膜炎等較為常見，經(jīng)皮放置引流管也可引起患者的不舒適和不耐受，因此經(jīng)皮治療通常僅作為ERCP之后的二線方法。當(dāng)進(jìn)行經(jīng)皮治療時，顯性狹窄必須充分?jǐn)U張，以防止膽汁逆流和經(jīng)皮膽漏。

(四)外科治療

姑息性手術(shù)適用于非肝硬化的PSC患者，以及肝門或肝外膽管顯著狹窄、有明顯膽汁淤積或復(fù)發(fā)性膽管炎、不能經(jīng)內(nèi)鏡或經(jīng)皮擴(kuò)張者。通過膽道重建行膽腸內(nèi)引流術(shù)可使臨床癥狀改善的持續(xù)時間延長，緩解黃疸和膽管炎，但也可能會導(dǎo)致膽管炎風(fēng)險和病死率增加。 但近年來考慮到患者最終仍需接受肝移植，而先前行姑息性膽道手術(shù)的患者常使移植手術(shù)時間延長、失血較多、術(shù)后并發(fā)癥增加、術(shù)后疤痕也增加了肝移植的難度，故對于有條件接受移植的患者不提倡這種手術(shù)。

(五)肝移植

在PSC缺少有效治療措施的情況下，疾病從診斷發(fā)展至死亡或進(jìn)行肝移植的中位時間約為12～18年[36,37]。有癥狀的PSC患者隨訪6年后合并肝功能衰竭、膽管癌等可高達(dá)41%[38]。對于進(jìn)展至終末期的PSC患者，肝移植為唯一有效的治療方法。肝移植后累積1年生存率可達(dá)90%～97%，5年生存率為80%～85%。約20%～25%的患者在術(shù)后5～10年內(nèi)復(fù)發(fā)。有研究表明若不進(jìn)行二次移植，移植術(shù)后復(fù)發(fā)的PSC平均生存時間為9.1個月[39]。復(fù)發(fā)與皮質(zhì)激素抵抗排異、使用OKT3、儲存損害、ABO不相容、巨細(xì)胞病毒感染等多因素相關(guān)。肝移植術(shù)后原發(fā)病復(fù)發(fā)、膽管癌發(fā)生及肝移植排斥，會影響患者的長期生存率。

肝移植指征與其他病因?qū)е碌母斡不嗨?，包括反?fù)食管胃底靜脈曲張出血、肝性腦病、頑固性腹水、自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎和肝腎綜合征等并發(fā)癥經(jīng)內(nèi)科處理療效不佳，終末期肝病模型(MELD)評分>15分或Child-Pugh積分>10，或符合肝移植標(biāo)準(zhǔn)的合并肝癌患者。目前國際上器官移植中心多應(yīng)用MELD評分來決定供肝獲得的優(yōu)先等級。MELD評分通過評估膽紅素、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值和肌酐來客觀評估終末期肝病患者的肝功能。MELD評估>14分患者可從肝移植中獲益。PSC患者出現(xiàn)以下臨床表現(xiàn)時可提高其肝移植的優(yōu)先等級：①膽管炎反復(fù)發(fā)作，菌血癥發(fā)作>2次，膿毒癥發(fā)作>1次；②膽管癌直徑<3 cm且無轉(zhuǎn)移征象；③頑固性皮膚瘙癢。

(六)其他治療

合并急性細(xì)菌性膽管炎的患者應(yīng)給予針對革蘭陰性桿菌、腸球菌、類桿菌和梭狀芽胞桿菌有效的廣譜抗生素，可選用對膽道有高度滲透性的藥物，常用的抗生素如三四代頭孢、硝基咪唑類及碳青霉烯類。

PSC患者的皮膚瘙癢癥狀與其他膽汁淤積性肝病類似，通常在夜間、潮濕的環(huán)境中更為嚴(yán)重，熱水浴、接觸化纖衣物等可誘發(fā)，搔抓可能引起皮膚并發(fā)癥，有時可嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。瘙癢的治療一般依照瘙癢的嚴(yán)重程度而定。輕度瘙癢可應(yīng)用潤膚劑及抗組胺藥治療，中重度瘙癢可應(yīng)用膽汁酸螯合劑如消膽胺、阿片類藥物拮抗劑納曲酮治療，上述藥物作用不明顯時還可酌情選用利福平、苯巴比妥、舍曲林等，血漿置換也可能于一定程度減輕皮膚瘙癢。

PSC晚期常發(fā)生脂肪瀉和維生素吸收不良綜合征，以維生素A、D、E缺乏常見，維生素K缺乏罕見?？蓪颊哌M(jìn)行脂溶性維生素水平的檢測，如缺乏可予以相應(yīng)補(bǔ)充。代謝性骨病是慢性膽汁淤積時常見的并發(fā)癥，骨質(zhì)疏松癥在膽汁淤積性肝病患者中發(fā)病率約為13%～60%。PSC患者的骨密度顯著低于正常同齡人群，年齡較大、BMI較低及長期IBD時，骨質(zhì)疏松癥的危險性增加?；颊邞?yīng)依據(jù)經(jīng)驗(yàn)給予補(bǔ)充維生素D、鈣片、降鈣素、二膦酸鹽等治療。具體治療措施及隨訪監(jiān)測可參考《膽汁淤積性肝病診治共識(2015)》。

推薦意見

7.確診PSC患者，可嘗試使用UDCA治療(2C)，但不建議給予大劑量UDCA治療(超過28 mg·kg-1·d-1)(1A)。

8.對于主膽管顯著狹窄、伴有明顯膽汁淤積和/或以膽管炎為主要癥狀的PSC患者，可行ERCP球囊擴(kuò)張治療以緩解癥狀(1C)。

9.不建議明顯膽管狹窄的PSC患者支架置入常規(guī)治療，嚴(yán)重狹窄患者可采用短期支架(2C)。

10.PSC患者膽管成像顯示明顯狹窄者，需行ERCP細(xì)胞學(xué)檢查、活檢等以排除膽管癌(1C)。

11.PSC患者行ERCP需預(yù)防性使用抗生素，以減少膽管炎發(fā)生概率(2C)。

12.條件允許的情況下，PSC肝硬化失代償期患者應(yīng)優(yōu)先考慮行肝移植治療以延長患者生存期(1B)。

八、特殊情況

(一)小膽管PSC

約5%～10%的PSC患者表現(xiàn)為孤立的小膽管病變?；颊叩哪懙涝煊敖Y(jié)果無特異性差異，但臨床癥狀及生化指標(biāo)提示膽汁淤積表現(xiàn)，疑似診斷小膽管PSC時肝活檢是必要的，可具有典型的PSC的組織學(xué)改變，即膽管周圍“洋蔥皮樣”向心性纖維組織增生。雖然其膽管造影正常，但仍是一個進(jìn)展性疾病。有研究認(rèn)為約5.85%～12%的小膽管PSC患者可能屬于疾病的早期階段或大膽管PSC的輕型變異，日后會進(jìn)展為經(jīng)典的大膽管PSC[43]，但該進(jìn)程的進(jìn)展風(fēng)險尚未知，也未見進(jìn)展為膽管癌的報道。小膽管PSC患者的生存期及肝移植后生存期均高于大膽管PSC，提示其預(yù)后相對較好[44]。

(二)兒童PSC

PSC更常見于成人，而非兒童。兒童患病率僅為成人的20%，且很少具備肝移植指征。兒童PSC患者常具有更高的血清轉(zhuǎn)氨酶水平，易同時伴有AIH和硬化性膽管炎，這一現(xiàn)象被稱之為“自身免疫性硬化性膽管炎(autoimmune sclerosing cholangitis) ”。由于兒童骨骼生長發(fā)育可以出現(xiàn)血清ALP升高，因此可以檢測GGT來提示是否有膽汁淤積。由于該群體中膽管癌的發(fā)生很罕見，因此可不必進(jìn)行膽囊癌或膽管癌的常規(guī)監(jiān)測。兒童PSC可具有與成人PSC不同的臨床表現(xiàn)，應(yīng)注意識別伴隨發(fā)生的AIH，這將對整體治療方案產(chǎn)生影響(如糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑的應(yīng)用)。

(三)PSC-AIH重疊綜合征

PSC可與其他自身免疫介導(dǎo)的肝臟疾病并存，主要為與AIH重疊。大約6%～9%的PSC患者合并AIH[45,46]，且多見于兒童及年輕人[47]，臨床表現(xiàn)、生化及組織學(xué)表現(xiàn)同AIH，膽管造影顯示膽管改變與PSC相同。在PSC-AIH重疊綜合征中，超過75%的患者可檢測到ANA及抗SMA陽性，高于50%的患者出現(xiàn)IgM和IgG水平升高，且通常伴有界面性肝炎[48]。

(四)PSC與IgG4-SC的鑒別診斷

在硬化性膽管炎患者中，越來越多的患者被確診為IgG4相關(guān)的膽管炎。這類疾病的膽管病變的表現(xiàn)類似PSC，也能引起梗阻性黃疸，以血清IgG4水平升高、組織學(xué)上膽管壁密集浸潤IgG4陽性的漿細(xì)胞為特征。IgG4-SC患者常伴發(fā)胰腺改變且對激素治療應(yīng)答良好，早期診斷治療對IgG4-SC患者極為重要，明確診斷有助于避免過度治療甚至不必要的手術(shù)。在臨床上IgG4-SC患者的膽道影像學(xué)表現(xiàn)與PSC、胰腺癌和膽管癌的表現(xiàn)相近、常易混淆，不能單憑影像學(xué)表現(xiàn)來鑒別IgG4-SC和上述預(yù)后不良的疾病。符合以下4條標(biāo)準(zhǔn)時可診斷IgG4-SC[40]：(1)特征性膽管影像學(xué)表現(xiàn)：肝內(nèi)和/或肝外膽管壁增厚、彌漫或節(jié)段性狹窄；(2)升高的血清IgG4水平(≥135 mg/dL)；(3)同時合并自身免疫性胰腺炎，IgG4相關(guān)的淚腺、涎腺炎或IgG4相關(guān)的腹膜后纖維化；(4)組織病理學(xué)特征性表現(xiàn)：a.標(biāo)志性的淋巴或漿細(xì)胞的浸潤及纖維化，b.IgG4陽性漿細(xì)胞的浸潤(每高倍視野中IgG4陽性漿細(xì)胞>10)，c. 輪輻狀纖維化，d.閉塞性靜脈炎。需要注意的是，盡管血清IgG4升高是IgG4-SC的特征，但單獨(dú)血清IgG4水平升高不能作出IgG4-SC的診斷。目前IgG4水平診斷IgG4-SC的敏感性和特異性尚不清楚。總IgG水平(≥1800 mg/dL)和IgG4(≥135 mg/dL)水平增加顯示具有相對高的敏感性。但最近有報道一些胰腺癌或PSC患者血清IgG4水平也升高，伴有IgG4陽性細(xì)胞在胰腺和肝臟的顯著浸潤。在一些過敏性疾病如尋常型天皰瘡和過敏性皮炎等疾病中血清IgG4亦升高。因此，盡管血清IgG4是診斷IgG4-SC的敏感標(biāo)志，但不是診斷IgG4-SC的金標(biāo)準(zhǔn)，其他器官的累及是診斷IgG4-SC的重要線索。如果膽道狹窄患者存在無法解釋的胰腺疾病，需提高對IgG4-SC的懷疑。但是也有些IgG4-SC患者并沒有明顯的胰腺疾病的臨床或影像學(xué)證據(jù)，因此，不存在胰腺疾病也不能排除IgG4-SC的診斷。雖然IgG4-SC患者對激素治療敏感，但對懷疑IgG4-SC的患者使用激素診斷性治療仍是危險的，應(yīng)在激素治療之前盡量排除惡性腫瘤的可能。在許多患者中，能夠得到超聲內(nèi)鏡指導(dǎo)下的胰腺活檢標(biāo)本有助于在開始激素治療之前證實(shí)IgG4-SC的診斷。對IgG4-SC的診斷是需要結(jié)合組織學(xué)、影像學(xué)、血清學(xué)、其他器官累及的表現(xiàn)和對激素治療的反應(yīng)等多個方面的特征綜合做出的。

PSC和IgG4-SC雖皆屬于膽汁淤積性肝病，臨床表現(xiàn)、影像表現(xiàn)等有諸多相似相近之處，但仍有著各自獨(dú)特的特點(diǎn)，鑒別二者目的在于患者的治療、并發(fā)癥及預(yù)后等存在差異，甚至可以避免不必要的手術(shù)。IgG4-SC更多見于老年人(平均年齡62歲)，主要因梗阻性黃疸就診[41]，大部分患者沒有嚴(yán)重的腹痛，其他器官受累時有相應(yīng)表現(xiàn)如唾液腺腫大等。大多數(shù)PSC患者會合并IBD，而僅有0～6%的IgG4-SC并發(fā)此病，PSC一般也不伴有胰腺病變，而IgG4-SC的患者卻常常合并其他IgG4相關(guān)的疾病，如高達(dá)92%的IgG4-SC會有胰腺受累的相應(yīng)表現(xiàn)，還常并發(fā)硬化性淚腺炎、硬化性腮腺炎、腹膜后纖維化等。約10%～30%的PSC患者可能發(fā)展為膽管癌，而迄今尚未有IgG4-SC患者并發(fā)膽管癌的病例報道[42]。血清生化學(xué)檢驗(yàn)上，PSC和IgG4-SC都以膽汁淤積指標(biāo)(ALP、膽紅素)異常為表現(xiàn)，但絕大部分IgG4-SC患者血清中可檢測出高水平的IgG4，少部分IgG4-SC患者最初IgG4水平尚未升高但在隨訪期間IgG4水平也逐漸攀升；IgG4-SC患者中CA199水平也可升高，但一般不超過100 IU/mL，而在PSC患者中，CA199的升高往往預(yù)示可能并發(fā)膽管癌。影像學(xué)上有報道節(jié)段性狹窄、膽總管低位狹窄在IgG4-SC中比PSC更常見，相反，帶狀狹窄、串珠樣改變提示PSC而不是IgG4-SC，但單純依靠膽管造影仍難以鑒別，還應(yīng)結(jié)合其他臨床表現(xiàn)，如IgG4-SC患者常有彌漫性臘腸樣胰腺水腫伴胰管不規(guī)則狹窄的影像學(xué)表現(xiàn)，或激素治療后復(fù)查發(fā)現(xiàn)狹窄明顯改觀，則可提示IgG4-SC的可能。而IgG4-SC的肝臟病理學(xué)表現(xiàn)主要為膽管壁的IgG4陽性漿細(xì)胞的大量浸潤和輪輻狀纖維化；IgG4免疫染色顯示IgG4-SC的IgG4陽性細(xì)胞>10個/高倍視野，雖然PSC患者也可有匯管區(qū)膽管和肝外膽管的IgG4陽性細(xì)胞浸潤，但浸潤程度明顯低于IgG4-SC患者，IgG4陽性細(xì)胞<10個/高倍視野。在對治療的反應(yīng)及預(yù)后方面，IgG4-SC患者對激素治療敏感，預(yù)后相對較好，而PSC對激素和其他免疫抑制劑均療效欠佳。

因此對于PSC患者應(yīng)建議檢測IgG4水平，對于顯著升高者，應(yīng)考慮是否有IgG4-SC的存在。肝組織活檢可以明確有無典型的淋巴漿細(xì)胞浸潤，可考慮是否給予免疫抑制劑治療，尤其是血清轉(zhuǎn)氨酶顯著升高者。

(五)PSC與IBD

PSC與IBD間存在密切關(guān)系，尤其以UC為主，PSC患者合并UC可高達(dá)70%～86%。由于結(jié)腸黏膜雖然在病理診斷中存在結(jié)腸炎，但在內(nèi)鏡檢查中可表現(xiàn)為正常，因此病理學(xué)家認(rèn)為PSC患者IBD的發(fā)病率可能被低估，因此建議對PSC患者應(yīng)進(jìn)行常規(guī)結(jié)腸組織活檢。UC患者中PSC的患病率為2.4%～7.4%[49]。從IBD被診斷到之后出現(xiàn)PSC的中位時間為6.9年[50]。因多數(shù)PSC患者合并有IBD，因此患者出現(xiàn)結(jié)腸出血時需鑒別是否因IBD引起還是門靜脈高壓所致。PSC患者中的IBD臨床表現(xiàn)較為獨(dú)特，相較于無PSC的IBD患者而言常無明顯癥狀或癥狀輕微，直腸出血較為罕見，常表現(xiàn)為直腸豁免，好發(fā)于右側(cè)結(jié)腸及橫結(jié)腸，且反流性回腸炎較為常見[51,52]?；颊呖赡軙L時間處于無癥狀期，或者存在一個相對靜態(tài)過程。近期一項(xiàng)基于579例PSC患者的研究中發(fā)現(xiàn)約2/3患有IBD，其中75%為UC，全結(jié)腸炎比左側(cè)結(jié)腸炎或直腸炎更為常見[53]。還有研究發(fā)現(xiàn)，伴發(fā)IBD的PSC患者其年齡低于不伴發(fā)IBD者，前者更易并發(fā)惡性腫瘤、更需要肝移植、更易死亡，提示IBD可能影響PSC預(yù)后。

(六)PSC與肝膽腫瘤、結(jié)腸腫瘤

PSC患者更易患各種肝膽惡性腫瘤，其中以膽管癌為主。約3.3%～36.4%PSC患者發(fā)展為膽管癌。與無PSC患者相比，其風(fēng)險升高數(shù)百倍。膽管癌的發(fā)病與地域有關(guān)，研究表明歐洲南部和亞洲地區(qū)不僅膽管癌的發(fā)病率較低，結(jié)腸癌和膽囊癌的發(fā)病率也較肝移植地區(qū)低[54,55]。還有研究認(rèn)為吸煙和酗酒可能增加風(fēng)險，但目前證據(jù)不足?；颊哌M(jìn)展為膽管癌的危險因素目前尚不明確[56]。CA199可用于預(yù)測膽管癌，但價值有限。細(xì)胞刷檢特異性高，但靈敏度低。PET-CT因價格昂貴，臨床應(yīng)用普遍性差。因此建議對所有PSC患者可每6～12個月行超聲或CT、MRI及CA199檢查來篩查膽管癌。PSC患者膽囊癌的風(fēng)險也明顯升高，因此對于PSC患者及膽囊息肉超過1 cm者可行膽囊切除，以預(yù)防膽囊癌的發(fā)生。PSC合并IBD患者出現(xiàn)結(jié)腸癌風(fēng)險明顯增加，因此建議此類患者每年復(fù)查結(jié)腸鏡活檢以監(jiān)測腫瘤。近期有學(xué)者通過對784例診斷PSC合并IBD的45歲以下患者進(jìn)行回顧性研究發(fā)現(xiàn)，僅有10例(1.3%)在隨訪期間發(fā)現(xiàn)結(jié)腸腫瘤，故認(rèn)為對于PSC合并IBD但年齡在45歲以下者無需每年進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查[57]。

推薦意見

13.對于確診PSC的患者，建議行結(jié)腸鏡檢查并活檢評估結(jié)腸炎情況(1B);伴發(fā)結(jié)腸炎者，建議每年復(fù)查一次結(jié)腸鏡檢查(2B)，無結(jié)腸炎表現(xiàn)者每3～5年復(fù)查一次(2C)。

14.每6個月～1年對PSC患者行影像學(xué)及CA199檢查以篩查肝膽管惡性腫瘤(2D)。

(九)總結(jié)和展望

雖然PSC在臨床上越來越被認(rèn)識，但是目前PSC的診斷、治療仍存在不少困難。PSC的發(fā)病機(jī)制仍未能明確；目前尚無法在影像學(xué)出現(xiàn)膽管狹窄前早期診斷PSC；藥物治療方面UDCA是目前研究最廣泛的PSC治療藥物，但是其療效有待大規(guī)模臨床試驗(yàn)及長期隨訪進(jìn)一步驗(yàn)證；內(nèi)鏡下治療雖然對于患者膽道梗阻及鑒別膽道惡性腫瘤具有作用，但內(nèi)鏡治療的效果仍需要更多的隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)進(jìn)一步確定；肝移植是目前治療肝硬化失代償期PSC的有效手段，但仍有部分PSC患者肝移植術(shù)后復(fù)發(fā)，如何預(yù)防移植術(shù)后復(fù)發(fā)尚未解決。本共識基于PSC的研究進(jìn)展結(jié)合我國國情給出相應(yīng)的推薦意見，希望本疾病能引起我國醫(yī)務(wù)工作者的重視，并結(jié)合我國PSC患者特點(diǎn)開展臨床試驗(yàn)，為PSC的診治提供高質(zhì)量證據(jù)。

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(本文編輯：錢燕)

韓英，710032 西安 第四軍醫(yī)大學(xué)西京消化病醫(yī)院，Email：hanying@fmmu.edu.cn

2015-10-28)