以腎為生痰之本論治化療后嘔吐

肖沖　由鳳鳴　陳株生等

關(guān)鍵詞：腎；痰飲；腦；胃為腎之關(guān)；化療后嘔吐

中圖分類(lèi)號(hào)：R256.31文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A文章編號(hào)：1007-2349（2015）06-0018-03

化療藥作用機(jī)理是干擾細(xì)胞代謝、抑制DNA復(fù)制、抑制有絲分裂等均是耗能過(guò)程而被認(rèn)為性屬寒涼，腎陽(yáng)為一身陽(yáng)氣之根本，療程使用化療藥物容易克伐腎陽(yáng)導(dǎo)致多種毒副反應(yīng)，惡心嘔吐是化療最常見(jiàn)的副反應(yīng)之一。據(jù)統(tǒng)計(jì)，如果沒(méi)有鎮(zhèn)吐治療，有70%～80%接受化療的患者會(huì)出現(xiàn)惡心、嘔吐反應(yīng)[1]。古代文獻(xiàn)沒(méi)有化療后嘔吐之病名，中醫(yī)根據(jù)其發(fā)生的癥狀及體征歸屬于“嘔吐”、“反胃”等范疇，近年來(lái)，中醫(yī)藥對(duì)化療后嘔吐的治療取得了一定的效果。

1化療后嘔吐發(fā)生的機(jī)制。

迄今為止，化療藥物誘發(fā)惡心嘔吐的機(jī)制還不十分清楚。就目前研究表明，化療所致嘔吐大致可分為中樞性機(jī)制或胃腸道機(jī)制兩個(gè)方面[2]：（1）中樞性機(jī)制：主要包括嘔吐中樞（VC）和化學(xué)感受器激發(fā)區(qū)（CTZ），嘔吐中樞位于延髓的外側(cè)網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)內(nèi)，是嘔吐共同通路的起點(diǎn)。化學(xué)感受器激發(fā)區(qū)位于第四腦室的最后區(qū)，處于血腦屏障之外，對(duì)一些來(lái)自血液或腦脊液中的化學(xué)物質(zhì)很敏感，因此血液及腦脊液中的化療藥以其原形或代謝產(chǎn)物能刺激催吐化學(xué)感受區(qū)，其興奮沖動(dòng)傳導(dǎo)到嘔吐中樞引起嘔吐反射。（2）胃腸道機(jī)制：化療藥物對(duì)胃腸道黏膜的直接損傷刺激胃腸道組織，引起胃腸道黏膜的迷走傳入神經(jīng)興奮，其興奮沖動(dòng)經(jīng)神經(jīng)傳導(dǎo)致嘔吐中樞引起嘔吐反射。這些信息的傳導(dǎo)有多種神經(jīng)遞質(zhì)參與（具體機(jī)制尚不完全清楚，主要有DA、5-HT、P物質(zhì)等）。

2“胃為腎之關(guān)”其關(guān)在“腦”的中西醫(yī)機(jī)理闡述

陳士鐸，清代名醫(yī)，一生著作甚豐，“胃為腎之關(guān)”多次在其著作中提到，《辨證錄·卷十·種嗣門(mén)》指出“胃為腎之關(guān)，非腎為胃之關(guān)，《內(nèi)經(jīng)》年久訛寫(xiě)誤傳，世人錯(cuò)認(rèn)腎為胃之關(guān)門(mén)”，并認(rèn)為嘔吐一癥多由腎虛之故，《石室秘錄·卷三·腑治法》云“吐嘔之癥，人以為胃虛，誰(shuí)知由于腎虛。無(wú)論食入即出，是腎之衰，凡有吐癥，無(wú)非腎虛之故。故治吐不治腎，未窺見(jiàn)病之根也”。現(xiàn)代西醫(yī)學(xué)將嘔吐分為反射性嘔吐、中樞性嘔吐、前庭神經(jīng)性嘔吐，嘔吐發(fā)生須經(jīng)過(guò)嘔吐中樞的控制[3]，嘔吐中樞位于腦內(nèi)。中醫(yī)早有足陽(yáng)明胃經(jīng)直絡(luò)心腦的記載，《靈樞·動(dòng)輸》曰：“胃氣上注于肺，其悍氣上沖頭者，循咽。上走空竅，循眼系，入絡(luò)腦”，《重訂傷寒論·白虎承氣湯何秀山按》曰：“胃之支絡(luò)，上絡(luò)心腦”，《東垣試效方》亦有“足陽(yáng)明之別絡(luò)于腦”的記載。張思超[4]結(jié)合近年來(lái)“腦腸肽”的發(fā)現(xiàn)及神經(jīng)胃腸病學(xué)的提出腦腸相通的物質(zhì)基礎(chǔ)是津液，病機(jī)在于氣機(jī)升降失常導(dǎo)致生痰、生瘀、化火。劉健華[5]通過(guò)經(jīng)絡(luò)—臟腑相關(guān)研究得出：足陽(yáng)明經(jīng)和胃有相對(duì)特異性的聯(lián)系，孤束核是其重要的延腦初級(jí)中樞，P物質(zhì)則是實(shí)現(xiàn)其效應(yīng)重要的腦腸肽。綜上所述，“胃為腎之關(guān)”其關(guān)在“腦”有確切的中西醫(yī)生理機(jī)制，對(duì)臨床論治嘔吐有其指導(dǎo)意義。

3腎為生痰之本，痰隨氣逆上升于腦是化療后嘔吐發(fā)病之關(guān)鍵3.1對(duì)“腎為生痰之本”的理論認(rèn)識(shí)中醫(yī)的痰病學(xué)說(shuō)，由《內(nèi)經(jīng)》導(dǎo)夫先路。書(shū)中論述了臟腑在水液代謝中的生理功能，即“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行”。病因病機(jī)上，《素問(wèn)·至真要大論》云：“太陰在泉，濕淫所勝，民病積飲心痛”?！端貑?wèn)·六元正紀(jì)大論》云：“太陰所至，為積飲疲膈”。張仲景《金匱要略》首創(chuàng)“痰飲”之名，并根據(jù)其停積部位具體分為痰飲、懸飲、溢飲、支飲四類(lèi)；巢元方著《諸病源候論》，在張仲景水飲學(xué)說(shuō)基礎(chǔ)上補(bǔ)充了痰論。巢氏述癥溯源，發(fā)論于“濕”，立足于脾胃。唐宋醫(yī)家大致沿用[6]。金元醫(yī)家朱丹溪認(rèn)為“蓋脾為后天之本，脾運(yùn)不健，則津液不化，聚而成痰?！碧岢觥皩?shí)脾土、燥脾濕，是治其本也”以二陳湯作為治痰的總劑，把陳皮、半夏、茯苓等藥作為治痰的必用藥物。到明代，痰病學(xué)說(shuō)有了全新的發(fā)展。王節(jié)齋首先提出“痰之本腎也，原于腎”之說(shuō)，在痰證理論發(fā)展上獨(dú)樹(shù)一幟，經(jīng)趙獻(xiàn)可、張景岳等醫(yī)家發(fā)展，《景岳全書(shū)》云：“夫痰即水也，其本在腎，其標(biāo)在脾。在腎者，以水不歸原，水泛為痰也”。使得肺、脾、腎三臟對(duì)痰證形成的影響列成一個(gè)新序列：腎為本，脾為標(biāo)，肺為客[7]。后世醫(yī)家對(duì)“腎為生痰之本”從理論、治則治法及運(yùn)用上均有所發(fā)展?！陡登嘀髂锌啤吩疲骸澳I中之水，有火則安，無(wú)火則泛，倘人過(guò)于入房，則水去而火亦去，久之則水虛而火亦虛，水無(wú)可藏之地，必泛上為痰矣，治之法，欲抑水之下降，必先使火之下溫，當(dāng)于補(bǔ)腎之中，加大熱之藥……方用：熟地、山萸、肉桂、牛膝、五味子”。清代醫(yī)家陳士鐸《本草新編·半夏》云：“半夏既不能入腎之內(nèi)，又何以化腎中之痰哉。可見(jiàn)痰在脾為標(biāo)，痰在腎為本，以脾之痰出于腎也?！庇么死碚撝委煼次讣皣I吐效果明顯，《本草新編·熟地》“人有吐痰如清水者，用二陳消痰化痰之藥，百無(wú)成功，乃服八味湯，而痰氣之洶涌者頃刻即定”。張錫純以“腎—沖脈—胃”為主軸來(lái)闡述痰的生成機(jī)理，新穎獨(dú)特，張氏自稱(chēng)在運(yùn)用此方法時(shí)多獲良效[8]。李瑩[9]認(rèn)為多囊卵巢綜合征的病因病機(jī)是以“腎為生痰之本”為理論依據(jù)，腎虛為其病機(jī)關(guān)鍵。故“腎為生痰之本”有充足的理論依據(jù)。

3.2腎虛生痰、痰隨氣升于腦是化療后嘔吐發(fā)病之關(guān)鍵有研究對(duì)2449例接受不同化療藥物治療的癌癥患者的研究表明，盡管使用了不同的抗嘔吐藥物治療，仍有62%-72%的患者出現(xiàn)惡心嘔吐[10]。中醫(yī)藥在化療藥導(dǎo)致惡心嘔吐的防治中發(fā)揮著重要作用，并且中醫(yī)中藥在此方面作了大量的研究工作，如白豆蔻湯和丁香湯對(duì)順鉑所致水貂嘔吐模型的治療作用[11]。健脾和胃降逆法治療順鉑相關(guān)消化道反應(yīng)30例[12]。香砂六君子湯合胃復(fù)安預(yù)防化療惡心嘔吐反應(yīng)40 例[13]。大多從健脾益氣、化痰和胃論治，雖有收效，但未探見(jiàn)其病本。亦有從腎論治化療后嘔吐，如脾腎合劑聯(lián)合格拉司瓊防治化療嘔吐反應(yīng)的臨床觀察[14]，療效顯著，但對(duì)其具體病機(jī)論述欠清。

腫瘤屬于消耗性疾病，患者大多有精氣虧虛，加之化療藥物攻伐機(jī)體，常常導(dǎo)致患者出現(xiàn)骨髓抑制、免疫功能下降、腰膝酸軟等腎精虧虛之象。腎虛主水功能失常，水谷之津液不化精而化生痰濁；同時(shí)腎虛腎不納氣導(dǎo)致氣機(jī)升降失調(diào)，痰隨氣逆上升于腦導(dǎo)致嘔吐?！妒颐劁洝ぞ砹?nèi)傷門(mén)》云“夫食入于胃中而吐出，似乎病在胃也。誰(shuí)知胃為腎之關(guān)門(mén)，腎病而胃始病。”《本草新編·熟地》“凡痰之生也，起于腎氣之虛，而痰之成也，因于胃氣之弱。腎氣不虛，則胃氣亦不弱。腎不虛則痰無(wú)從生，胃不弱則痰無(wú)由成也。然則欲痰之不成，必須補(bǔ)胃，而欲痰之不生，必須補(bǔ)腎”。臨床上，化療患者主要表現(xiàn)為惡心嘔吐，吐物清淅，腰膝酸軟，倦怠乏力，脘悶不食，頭暈心悸，伴有腹瀉或腹脹，發(fā)脫，舌質(zhì)淡，苔滑膩，脈濡弱。臨床表現(xiàn)與腎陽(yáng)不足、不能溫煦及痰濁阻滯氣機(jī)的致病特點(diǎn)相一致。結(jié)合上述“胃為腎之關(guān)”其關(guān)在“腦”的闡述可以看出腎虛生痰、痰隨氣升于腦導(dǎo)致胃為腎之關(guān)門(mén)不利是嘔吐發(fā)生的關(guān)鍵。

4小結(jié)

綜上所述，“腎為生痰之本”為化療后嘔吐的主要病因病機(jī)，腎虛生痰、痰隨氣逆升于腦導(dǎo)致胃為腎之關(guān)門(mén)不利是嘔吐發(fā)生的關(guān)鍵。故在臨床上論治化療后嘔吐的過(guò)程中，宜以溫腎化痰為首當(dāng)其沖，兼以健脾和胃等治法。

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（收稿日期：2015-02-10）