局部晚期乳腺癌新輔助化療聯合保乳手術的臨床療效觀察：附81例報告

曹志宇，何建苗，楊波，張慶軍，趙華洲，張心慧，劉瑞軍，史玉琪，孫永勝

局部晚期乳腺癌新輔助化療聯合保乳手術的臨床療效觀察：附81例報告

曹志宇，何建苗，楊波，張慶軍，趙華洲，張心慧，劉瑞軍，史玉琪，孫永勝

目的 探討新輔助化療聯合保乳手術治療局部晚期乳腺癌的臨床療效。方法 選擇解放軍309醫(yī)院2009 年1月－2013年10月收治的局部晚期乳腺癌患者81例，其中Ⅲa期65例，Ⅲb期16例，采用新輔助化療(TE方案)及保乳手術治療，隨訪觀察其臨床療效[分為完全緩解(CR)、部分緩解(PR)、穩(wěn)定(SD)和進展(PD)]。結果 81例患者均獲隨訪，隨訪時間12～60個月(中位隨訪時間34個月)。81例患者接受新輔助化療后臨床完全緩解(CR)12例(14.8%)，其中病理完全緩解(pCR)4例(4.9%)，臨床部分緩解(PR)52例(64.2%)，穩(wěn)定17例(21.0%)，無進展病例，總有效率(ORR) 為79.0%(64/81)。新輔助化療后經12～60個月(中位時間34個月)的隨訪，3例發(fā)生遠處轉移，轉移部位分別為肺、肝臟、腦膜和骨，遠處轉移率3.7%(3/81)，其中1例死亡。新輔助化療后有48例患者符合保乳手術治療指征，行保乳手術，術后局部復發(fā)率6.3%(3/48)，保乳綜合治療后1年進行乳腺外形的評估，其中優(yōu)14.6%(7/48)，良43.8%(21/48)，差41.7%(20/48)。結論 經新輔助化療降期后的局部晚期乳腺癌進行保乳手術治療效果滿意，規(guī)范化的切除和術后放療、全身綜合治療是保乳治療成功的關鍵。

乳腺腫瘤；保乳手術；抗腫瘤聯合化療方案

局部晚期乳腺癌目前尚未有明確的定義，文獻上通常指[1]：原發(fā)灶直徑大于5cm，或有皮膚和胸壁粘連固定，區(qū)域轉移的腋淋巴結互相融合或同側鎖骨上淋巴結轉移的乳腺癌。根據以上標準，臨床上局部晚期乳腺癌主要是指Ⅲa期(T0-2N2M0或T3N1-2M0)和Ⅲb期(T4N0-2M0)的乳腺癌。新輔助化療作為局部晚期乳腺癌的標準治療方案已經廣泛應用[2-4]。解放軍309醫(yī)院普外科2009年1月－2013年10月對81例Ⅲa、Ⅲb期局部晚期乳腺癌患者進行新輔助化療及保乳治療，療效滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組81例均為女性，年齡22～69歲，中位年齡41歲。絕經前55例，絕經后26例。術前按美國癌癥聯合委員會(AJCC)乳腺癌TNM分期診斷為Ⅲa期65例(T1N2M023例，T2N2M019例，T3N2M011例，T3N1M012例)、Ⅲb期16例(T4N0M09例，T4N1M05例，T4N2M02例)。所有患者均有可評價的腫瘤病灶，均為單發(fā)病灶，腫瘤最大徑中位值6(5～8)cm，腫物位于乳腺外上35例、內上21例、內下10例、外下11例、中央區(qū)4例?；熐熬浛招踞槾┐太@得病理診斷。所有患者既往均未進行過任何治療，且均不符合保乳手術治療標準。在新輔助化療及手術前對所有患者進行血常規(guī)、心功能、腎功能、肝功能等實驗室檢查以及心電圖、胸部X線片、腹部B超等檢查，并通過乳腺彩超測量腫瘤垂直徑并了解腋窩淋巴結狀況。所有患者均無心肝腎功能的嚴重損害，無化療及手術禁忌證。

1.2 方法

1.2.1 化療方案及療效評價 所有患者均采用TE方案：表阿霉素60mg/m2第1天靜注，紫杉醇150mg/m2第2天靜滴(持續(xù)3h)，21d為1個療程。新輔助化療前后均通過臨床觸診、B超和鉬靶X線評價腫瘤最大橫徑和垂直徑的變化。按照國際抗癌協(xié)會(UICC)實體瘤客觀評定標準評價療效。完全緩解(complete response，CR)：原發(fā)腫瘤不再觸及；部分緩解(partial response，PR)：原發(fā)腫瘤最大橫徑和最大垂直徑乘積減少50%以上；穩(wěn)定(stable disease，SD)：腫瘤兩徑乘積縮小或增大<25%，無新病灶出現；進展(progress disease，PD)：腫瘤兩徑乘積增大≥25%，或出現新病灶。

1.2.2 保乳手術 所有患者完成2～4個周期的化療后，通過臨床體檢、B超和鉬靶評價療效?；熗瓿珊?周行保乳手術，手術方式為乳腺腫瘤局部廣泛切除聯合腋窩淋巴結清掃，術中切除腫瘤后可取術野區(qū)上、下、內外切緣行冰凍病理切片，若仍有殘留癌細胞則行改良根治術。切口選擇：若腫瘤位于中上象限，采用平行于乳暈的弧形切口；若腫瘤位于中下象限則采用放射狀切口，切除包括原活檢針道在內的皮膚；腋窩淋巴結清掃選擇腋皺襞下方4～6cm斜行切口，前方不超過胸大肌外緣，后方不超過背闊肌前緣，如腫物位于外上象限近尾葉處可采用一個切口同時行腋窩淋巴結清掃術。

1.2.3 術后輔助治療 術后以原方案繼續(xù)化療2～4個周期，術后行全乳適形放療。雌激素或孕激素受體陽性者，化療結束后以三苯氧胺行內分泌治療。

1.3 隨訪 全部病例均定期隨訪，術后2年內每3個月1次，以后每半年1次。每年對患者行雙側乳腺鉬靶X線、乳腺及腹部B超、X線胸片檢查。切口手術瘢痕3cm內的皮膚、皮下及乳腺腺體內的復發(fā)定義為局部復發(fā)，對乳腺或腋窩發(fā)現的可疑結節(jié)均行切除活檢，如病理證實為復發(fā)則行改良根治術。對術后1年以上的患者參考宜立學等[5]的評價標準進行乳腺外形評估。優(yōu)：雙乳對稱，兩側乳頭水平高度相差≤2cm，術側外形與對側無明顯差異，外觀正常，無瘢痕所致的乳房上提或變形，手感與對側無差別，皮膚正常；良：雙乳對稱，兩側乳頭水平高度相差≤3cm，外形基本正?；蛐∮趯龋指新圆?，皮膚色素沉著；差:雙乳明顯不對稱，兩側乳頭水平高度相差>3cm，外形與對側有明顯差異，手感差，皮膚變厚、粗糙。

2 結 果

81例患者均進行了2～4個療程的新輔助化療，其中CR 12例(14.8%)，PR 52例(64.2%)，SD 17例(21.0%)無進展病例，化療總有效率79.0%(64/81，表1)。術后病理檢查發(fā)現，癌細胞均有不同程度的變性、壞死，細胞間質水腫，伴大量纖維細胞、炎性細胞浸潤，其中病理完全緩解(PCQ)4例(4.9%)。81例患者新輔助化療后的臨床分期為Ⅰ期13例、Ⅱ期51例、Ⅲ期17例。新輔助化療的毒副反應包括3－4級骨髓抑制69例，脫發(fā)41例，胃腸道反應28例，肌肉骨骼酸痛14例，紫杉醇過敏反應2例。新輔助化療后經12～60(中位值34)個月的隨訪，3例發(fā)生遠處轉移，轉移部位分別為肺、肝臟、腦膜和骨，遠處轉移率3.7%(3/81)，其中1例死亡。新輔助化療后2周有48例患者符合保乳手術治療指征，均行保乳手術，保乳術后局部復發(fā)率6.3%(3/48)。對保乳綜合治療滿1年的患者進行乳腺外形的評估，優(yōu)14.6%(7/48)，良43.8%(21/48)，差41.7%(20/48)。

表1 新輔助化療后患者的臨床療效評估[例(%)]Tab. 1 Evaluation of the clinical efficacy after the neoadjuvant chemotherapy [n(%)]

3 討 論

目前新輔助化療應用于局部晚期乳腺癌的臨床效果已得到公認，其作用在于可降低腫瘤分期，使患者獲得手術機會，還可使部分需接受乳房切除術的患者獲得保乳手術的機會，并能改善晚期乳腺癌患者的預后[6]。

國內外多項隨機臨床試驗證實，新輔助化療可使部分需要行乳房切除的患者降期接受保乳手術。EORTC 10902試驗顯示，接受4個周期FEC新輔助化療后，6.6%的患者達到臨床完全緩解，4%的患者達到病理完全緩解，23%計劃接受乳房切除術的患者改行保乳手術[7]。國內Yuan等[8]報道54例臨床Ⅱ期或Ⅲ期的乳腺癌患者接受4個周期的CAF方案新輔助化療，化療前6例符合保乳手術要求，4個周期新輔助化療后增加到19例。國內李卉等[9]對31例Ⅲ、Ⅳ期乳腺癌患者行新輔助化療，結果顯示新輔助化療能降低晚期乳腺癌分期，為手術創(chuàng)造機會，并可明顯延長晚期乳腺癌患者的無病生存期，減少或延緩腫瘤的復發(fā)、轉移。本組病例新輔助化療總有效率為79.0%，臨床完全緩解率為14.8%，部分緩解率為64.2%，降期后有48例行保乳手術，療效滿意。

對于局部晚期乳腺癌患者新輔助化療降期后行保乳手術，如何降低局部復發(fā)率一直是外科醫(yī)生關注的焦點。原發(fā)腫瘤在新輔助化療作用下出現縮小、退縮，其方式一般認為有兩種，一種是向心性退縮，另一種是“篩狀”或稱“蜂巢”狀退縮[10-11]。前者在新輔助化療后行保乳手術，其安全邊界較好確定，一般在腫物外1cm即就可保證切緣陰性；而后者因為可能在初始腫瘤邊界范圍內有灶狀腫瘤細胞殘存，在保乳手術時極易遺漏，從而導致術后復發(fā)。對于新輔助化療后完全緩解的患者因為腫物已無法觸及，給確定保乳手術切除范圍帶來了不便，對這部分患者應利用多種手段評估原發(fā)腫瘤的退縮情況，爭取避免遺漏殘余病灶，另一方面可在術中切除腫瘤后取術野區(qū)上、下、內外切緣行冰凍病理切片進行多點、多處的病理檢查，以確保切緣陰性，同時應加強術后隨訪。本組患者術后乳腺外形的滿意率要低于可直接行保乳手術的患者，主要是顧慮局部復發(fā)的風險，較多采用的是象限切除，導致術后乳腺外形較差。

另外，保乳術后放射治療可根除殘留的亞臨床病灶，降低局部復發(fā)率[12]。Fredriksson等[13]報道了4694例行保乳手術的患者，術后接受放療者5年、10年局部復發(fā)率分別為7.6%、17.8%，而未接受放療者10年局部復發(fā)率為30%。國內王成鋒等[14]報道乳腺癌局部切除后殘留癌細胞的發(fā)生率為32%～63%，且每年升高10%，局部切除后加放療，其5年局部復發(fā)率為2%～21%。本組48例保乳術后均常規(guī)采用放射治療，其局部復發(fā)率為6.3%(3/48)，與上述報道基本一致。

本研究結果初步顯示對局部晚期乳腺癌經新輔助化療降期后進行保乳手術治療是可行的，術后規(guī)范的綜合治療對控制潛在的遠處轉移、減少局部復發(fā)以及延長患者的生存期具有重要意義。但本組例數較少，隨訪時間較短，后續(xù)研究應繼續(xù)擴大樣本量并延長觀察時間，以進一步確定其療效。

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Clinical efficacy of breast-conserving surgery combined with neoadjuvant chemotherapy for locally advanced breast cancer: a report of 81 cases

CAO Zhi-yu, HE Jian-miao, YANG Bo, ZHANG Qing-jun, ZHAO Hua-zhou, ZHANG Xin-hui, LIU Rui-jun, SHI Yuqi, SUN Yong-shen
Department of General Surgery, 309 Hospital of PLA, Beijing 100091, China

ObjectiveTo investigate the clinical efficacy of neoadjuvant chemotherapy combined with breast-conserving surgery for locally advanced breast cancer.MethodsEighty-one patients with locally advanced breast cancer were selected from those who were admitted into 309 Hospital of PLA from January 2009 to October 2013, consisting of 65 patients in stage Ⅲa and 16 in stage Ⅲb, and they were treated with neoadjuvant chemotherapy combined with breast-conserving surgery. The clinical efficacy [complete response (CR), partial response (PR), stable disease (SD) and progress disease (PD)]was observed during follow-up.ResultsAll the patients were followed-up for 12-60 months with a median of 34 months. There were 12 CR patients (14.8%), including 4 with pathological complete response (4.9%), and 52 PR patients (64.2%), 17 SD patients (21.0%). No PD was observed. The overall response rate(ORR) was 79.0%(64/81). After follow-up for 12-60 months (median 34 months), distant metastasis to the lung, liver, meninges and bone occurred in 3 patients (3.7%, 3/81) and 1 of them died. Forty-eight patients

breastconserving surgery. The local recurrence rate was 6.3% (3/48). Assessment of cosmetic result was carried out in 48 patients who received breast-conserving surgery and comprehensive treatment for one year, and excellent results were obtained in 14.6% (7/48), good in 43.8% (21/48), and poor in 41.7% (20/48).ConclusionsThe therapeutic efficacy of locally advanced breast cancer is satisfactory by neoadjuvant chemotherapy and breast-conserving surgery. Standardization of excision and postoperative radiotherapy, systemic comprehensive treatment is the key to the success of the treatment.

breast neoplasms; breast-conserving therapy; antineoplastic combined chemotherapy protocols

R737.9

A

0577-7402(2015)06-0488-04

10.11855/j.issn.0577-7402.2015.06.14

2014-12-25；

2015-04-13)

(責任編輯：胡全兵)

曹志宇，醫(yī)學博士，副主任醫(yī)師。主要從事乳腺癌及胃腸道腫瘤外科的治療工作

100091 北京 解放軍309醫(yī)院普通外科(曹志宇、何建苗、楊波、張慶軍、趙華洲、張心慧、劉瑞軍、史玉琪、孫永勝)