美國牙醫(yī)學(xué)院口腔醫(yī)師培訓(xùn)制度的啟示*

邢鶴琳 楊國棟

自1914 年至今我國近代口腔醫(yī)學(xué)的發(fā)展歷史已逾百年，上個世紀(jì)80 年代以來迅速發(fā)展已成長為一級學(xué)科，進(jìn)入新世紀(jì)后更是有了長足的進(jìn)步[1]?？谇会t(yī)學(xué)教育是口腔醫(yī)學(xué)事業(yè)能夠進(jìn)一步發(fā)展的基石，為了與飛速發(fā)展口腔醫(yī)學(xué)事業(yè)相適應(yīng)，針對醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后的執(zhí)業(yè)培訓(xùn)，我國開始逐步建立口腔執(zhí)業(yè)醫(yī)師全科和?？频呐嘤?xùn)制度[2]。美國口腔醫(yī)師培訓(xùn)制度經(jīng)過一百多年的發(fā)展，形成一套規(guī)范、系統(tǒng)和科學(xué)的制度，對我國口腔醫(yī)師培訓(xùn)制度的改革和完善有很好的借鑒作用。美國哥倫比亞大學(xué)牙醫(yī)學(xué)院(下略:哥大牙學(xué)院)是全美頂級的口腔醫(yī)學(xué)院之一，在美國口腔醫(yī)學(xué)教育界具有很好的代表性。本文對哥大牙學(xué)院從醫(yī)學(xué)生到?？谱≡横t(yī)師培訓(xùn)的申請與選拔、培訓(xùn)內(nèi)容及要求進(jìn)行簡述，以期為我國口腔醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的改革和完善提供參考。

1. 口腔醫(yī)學(xué)生的入學(xué)及全科培訓(xùn)

美國報考牙醫(yī)學(xué)院的考生在通過4 年的理學(xué)、工學(xué)相關(guān)專業(yè)的大學(xué)本科的學(xué)習(xí)，獲得相應(yīng)的理工科學(xué)士學(xué)位，才有資格申請牙醫(yī)學(xué)院。牙醫(yī)學(xué)院的招生通過學(xué)生申請和學(xué)院面試完成。要求申請者需在大學(xué)期間學(xué)習(xí)相關(guān)醫(yī)學(xué)及生物學(xué)基礎(chǔ)課程，如物理學(xué)、生物學(xué)、無機(jī)化學(xué)、有機(jī)化學(xué)、生物化學(xué)等，并參加專門的牙科入學(xué)考試(Dental admission test，DAT)，考試成績是錄取的重要參考指標(biāo)之一[3]。在4 年理工科本科學(xué)習(xí)階段取得十分優(yōu)異成績的學(xué)生才有可能進(jìn)入牙醫(yī)學(xué)院進(jìn)行4 年的牙醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)習(xí)。每年申請哥大牙醫(yī)學(xué)院的學(xué)生均超過2000 名，但是最后錄取的僅為80 名。

學(xué)生以攻讀牙醫(yī)學(xué)博士(Doctor of Dental Surgery，DDS)學(xué)位居多，獲得DDS 學(xué)位一般需要4 年。以哥大牙學(xué)院的牙醫(yī)培養(yǎng)計劃為例，早期16 個月：基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程學(xué)習(xí)，包括細(xì)胞生物學(xué)、生物化學(xué)、解剖學(xué)、公共衛(wèi)生學(xué)、口腔醫(yī)學(xué)導(dǎo)論、口腔解剖學(xué)、口腔組織學(xué)等，完成基礎(chǔ)學(xué)科的學(xué)習(xí)后需要參加全國口腔執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試(National Board Dental Examination，NBDE)的第一階段基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)綜合水平考試。接下來的6 個月是臨床前培訓(xùn)。第三年和第四年主要是在臨床實習(xí)，對臨床治療的各個環(huán)節(jié)進(jìn)行學(xué)習(xí)。實習(xí)以小組為單位進(jìn)行輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)，每個實習(xí)小組均會安排帶教老師。第四年開始，學(xué)生根據(jù)自己的興趣在自己所選擇的領(lǐng)域內(nèi)進(jìn)行集中學(xué)習(xí)，并會被分配照料患者，且于第四年的1 個月前參加NBDE 第二階段口腔臨床醫(yī)學(xué)綜合水平考試。少數(shù)優(yōu)秀學(xué)生可以申請攻讀雙學(xué)位，DDS/ MPH(Mailman School of Public Health)和DDS/ MBA。DDS 畢業(yè)后，想要成為全科牙醫(yī)(general dentist)，在不同的州行醫(yī)需通過各州規(guī)定的不同種類口腔執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試，如the North East Regional Board of Dental Examiners(NERB)

或者 the Western Regional Examining Board(WREB)，有些州比如紐約州甚至這兩個考試均需要通過。

2. 口腔?？谱≡横t(yī)師的申請、選拔

經(jīng)過全科醫(yī)生的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，若要成為口腔?？漆t(yī)師，如修復(fù)學(xué)、正畸學(xué)、牙周病學(xué)、牙體牙髓病學(xué)、兒童口腔病學(xué)、口腔種植學(xué)、口腔頜面外科學(xué)等專業(yè)，在哥大牙學(xué)院還需要相應(yīng)年限的?？谱≡横t(yī)師培訓(xùn)學(xué)習(xí)，也稱作博士后研究生，畢業(yè)獲得相應(yīng)專業(yè)的證書，如牙周病學(xué)?？漆t(yī)師資格證書(Certificate in Periodontics)，申請者在進(jìn)行專科醫(yī)師培訓(xùn)的同時也可申請MS 研究型學(xué)位即(Postdoctoral M.S. Degree)。在美國，口腔?？漆t(yī)生具有較高的社會地位和經(jīng)濟(jì)收入，能夠申請到知名大學(xué)牙醫(yī)學(xué)院的口腔專科住院醫(yī)師是許多口腔醫(yī)學(xué)畢業(yè)生的夢想，但是牙醫(yī)?？谱≡横t(yī)師招收的人數(shù)有限，例如哥大這個全美頂尖的牙醫(yī)學(xué)院每年的招收人數(shù)為30 人左右，只有在醫(yī)學(xué)生教育階段取得優(yōu)異成績并擁有相當(dāng)研究背景才有可能申請到口腔?？谱≡横t(yī)師的資格。

2.1 培訓(xùn)內(nèi)容及要求 在完成申請后，醫(yī)學(xué)生進(jìn)入口腔的不同專科進(jìn)行培訓(xùn)，為了保證住院醫(yī)師的培訓(xùn)質(zhì)量，每個牙學(xué)院招收的?？谱≡横t(yī)師數(shù)量非常有限，嚴(yán)格控制人員數(shù)量的培養(yǎng)模式才能保證受訓(xùn)人員有充足的臨床實踐，這也是住院醫(yī)師培訓(xùn)質(zhì)量得以保障的基礎(chǔ)。

2.2 培訓(xùn)年限(見附表) 美國口腔專科住院醫(yī)師的培訓(xùn)一般需要2-3 年(口腔頜面外科需要6年)，具體年限以哥大牙學(xué)院為例。其中口腔頜面外科學(xué)專科哥大住院醫(yī)師的培訓(xùn)較為特殊，其培訓(xùn)是與哥大醫(yī)學(xué)中心的臨床醫(yī)學(xué)聯(lián)合培訓(xùn)，在口腔醫(yī)學(xué)中心培訓(xùn)2 年后，第3、4 年轉(zhuǎn)入臨床醫(yī)學(xué)中心培訓(xùn)，3 年結(jié)束后授予臨床醫(yī)學(xué)博士學(xué)位(Medical Degree， MD)并可報考參加美國醫(yī)師執(zhí)照考試(United States Medical Licensing Examination，USMLE)，第5、6 年在口腔醫(yī)學(xué)中心和臨床醫(yī)學(xué)中心交替學(xué)習(xí)。

附表 哥大牙醫(yī)學(xué)院口腔?？谱≡横t(yī)師培訓(xùn)年限

2.3 培訓(xùn)內(nèi)容及要求 通過嚴(yán)格的篩選，獲得口腔?？谱≡横t(yī)師資格后， 就進(jìn)入培訓(xùn)階段， 每個牙醫(yī)學(xué)院依據(jù)自己的特色對各個學(xué)科均有詳細(xì)的培訓(xùn)計劃。下面以哥大牙學(xué)院3 年的牙周病學(xué)住院醫(yī)師培訓(xùn)為例，簡單加以介紹。第一年的目標(biāo)是“Knowledge based Learning”，通過對專業(yè)教科書和相關(guān)文獻(xiàn)的學(xué)習(xí)熟練掌握牙周病學(xué)相關(guān)基礎(chǔ)與臨床知識，進(jìn)而能夠應(yīng)用于臨床實踐中，提高牙周科疾病的診斷、鑒別診斷及病人處理的能力。培養(yǎng)牙周科住院醫(yī)師用探索性和分析性思維方式解決臨床問題。除此之外，哥大牙學(xué)院的種植中心隸屬于牙周科，所以每個住院醫(yī)師同時也會進(jìn)行口腔種植學(xué)的培訓(xùn)，包括種植手術(shù)的開展。第二年的目標(biāo)是“Clinical based Learning”，第二年的學(xué)習(xí)轉(zhuǎn)向臨床學(xué)習(xí)，教學(xué)模式以基于問題的教學(xué)(Problem based learning，PBL)和基于實例的教學(xué)(Case based learning，CBL)為主要授課模式。PBL 是目前醫(yī)學(xué)院先進(jìn)的教學(xué)方法之一， 它產(chǎn)生于1960 年，由加拿大的ME Master 大學(xué)醫(yī)學(xué)院提出[4]，CBL 也是目前醫(yī)學(xué)院廣泛應(yīng)用于臨床教學(xué)的成功教學(xué)模式。這兩種教學(xué)模式是以臨床實際問題或?qū)嶋H病例人手，結(jié)合臨床和實際應(yīng)用，以受訓(xùn)住院醫(yī)師作為參與的主體，充分發(fā)揮其主觀能動性，以啟示教學(xué)的方式培養(yǎng)其參與意識在實際的問題和病例中學(xué)習(xí)。第三年的目標(biāo)是“Learning and Teaching”，要求住院醫(yī)師擔(dān)負(fù)更大的責(zé)任，學(xué)與教緊密結(jié)合，在病例討論會上介紹自己的病例和診療計劃以供其他住院醫(yī)，師學(xué)習(xí)，同時也從教授和其他的住院醫(yī)師那里獲得意見和建議。在教授和主治醫(yī)師的指導(dǎo)下，帶教低年級的住院醫(yī)師。

所有年資的住院醫(yī)師每天都要參加專題講座和病例討論。專題講座由知名牙周病和口腔種植學(xué)專家授課，講授牙周病和口腔種植學(xué)的新近研究發(fā)現(xiàn)，提高牙周科醫(yī)師的專業(yè)知識水平。臨床病例首先由一名3 年級住院醫(yī)師以自己的臨床實際病例為基礎(chǔ)，闡述自己的診斷和處理意見。最后，由教授總結(jié)分析疾病的診斷和治療結(jié)果，提高住院醫(yī)師的臨床診療和處理問題的水平。此類講座除安排在早晨上班前、晚上下班后，很多都是利用午飯時間，所以很多住院醫(yī)師都是一邊吃午飯一邊聽課。除此之外有關(guān)醫(yī)學(xué)倫理、醫(yī)患溝通、醫(yī)療法律相關(guān)內(nèi)容的專題培訓(xùn)也會不定期舉行。

2.4 考核標(biāo)準(zhǔn) 住院醫(yī)師并非醫(yī)院的正式雇員(faculty)， 住院醫(yī)師培訓(xùn)僅僅是由醫(yī)學(xué)生向口腔專科醫(yī)師轉(zhuǎn)變的培訓(xùn)過程。所以在住院醫(yī)師培訓(xùn)結(jié)束后， 需要重新選擇就業(yè)醫(yī)院， 成為某醫(yī)院的正式雇員。知名醫(yī)院培訓(xùn)的住院醫(yī)師經(jīng)過更加嚴(yán)格和正規(guī)的培訓(xùn)因而擁有更多的就業(yè)機(jī)會和良好的發(fā)展前景。在參加住院醫(yī)師培訓(xùn)期間， 要根據(jù)以后想要行醫(yī)的州，通過相應(yīng)的NERB 或是WREB 考試， 這部分考試主要考察臨床上解決實際問題的能力。完成了住院醫(yī)師培訓(xùn)并通過相應(yīng)的考試后， 要想真正成為牙周主治醫(yī)師(Attending Periodontologist)正式從事牙周專業(yè)醫(yī)師的工作必須通過牙周病專業(yè)醫(yī)師認(rèn)證資格考試(American Board of Periodontology)。

住院醫(yī)師的培訓(xùn)并非僅局限單純的臨床技能培訓(xùn)，對科研能力的培養(yǎng)也有要求，為了能夠申請到口腔?？漆t(yī)師住院醫(yī)師培訓(xùn)的機(jī)會，許多醫(yī)學(xué)生甚至在讀牙醫(yī)學(xué)院的時候及畢業(yè)后1-2 年的時間里會去實驗室工作一段時間。經(jīng)過牙周住院醫(yī)師培訓(xùn)考核合格的授予牙周病學(xué)?？漆t(yī)師資格證書(Certificate in Periodontics)，但若要申請MS 研究型學(xué)位即(Postdoctoral M.S. Degree)，則需要在住院醫(yī)師培訓(xùn)過程中安排時間去實驗室進(jìn)行基礎(chǔ)研究工作。

3. 對我國口腔住院醫(yī)師培訓(xùn)的啟示

美國住院醫(yī)師培訓(xùn)制度自誕生以來已有百余年的歷史，經(jīng)過在實踐中的探索與完善，已形成了有明確標(biāo)準(zhǔn)、合理管理和規(guī)范考核的培訓(xùn)制度[5]。住院醫(yī)師培訓(xùn)對于醫(yī)學(xué)生向口腔專業(yè)醫(yī)師的轉(zhuǎn)化及口腔醫(yī)師的發(fā)展和成長都有明顯的促進(jìn)作用。我國正處在住院醫(yī)師培訓(xùn)體系改革發(fā)展的時期，需要積極借鑒先進(jìn)經(jīng)驗，依照國際標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)一步完善我國的培訓(xùn)體系。

3.1 規(guī)范的培訓(xùn)管理 美國住院醫(yī)師培訓(xùn)制度經(jīng)過在實踐中的探索和完善，已形成了一套較規(guī)范的體系。培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)的制定和醫(yī)師資格認(rèn)證是由學(xué)術(shù)專業(yè)性較強(qiáng)的學(xué)術(shù)團(tuán)體等非營利性組織，他們所代表的是廣大醫(yī)師的利益和訴求。并且，這些負(fù)責(zé)組織管理醫(yī)師培訓(xùn)的機(jī)構(gòu)是培訓(xùn)準(zhǔn)入與認(rèn)定的最高管理機(jī)構(gòu)， 負(fù)責(zé)制定政策和原則。政府只對其進(jìn)行委托和監(jiān)督，并不對其進(jìn)行任何干涉，這些機(jī)構(gòu)具有相當(dāng)?shù)莫?dú)立性，能夠自主的行使職能。

3.2 合理的教育體系 住院醫(yī)師培訓(xùn)是從醫(yī)學(xué)生轉(zhuǎn)化到口腔?？漆t(yī)師的核心教育培訓(xùn)部分， 是指住院醫(yī)師在上級醫(yī)師的指導(dǎo)下進(jìn)行臨床診療實踐，通過規(guī)范的要求和嚴(yán)格的考核，從而學(xué)習(xí)在本專業(yè)中被普遍認(rèn)可的合格醫(yī)生所需具備的知識和技能[6]。住院醫(yī)師培訓(xùn)制度是目前國際公認(rèn)、成熟的臨床醫(yī)師培訓(xùn)模式[7]。美國的培訓(xùn)體系已有百余年的發(fā)展歷史，在實踐中已建立了合理的醫(yī)學(xué)教育體系。首先，在申請與選拔上，每個教育階段均有嚴(yán)格的申請與考核機(jī)制。從醫(yī)學(xué)畢業(yè)生到住院醫(yī)師階段，采用雙向選擇的方式，依據(jù)個人意愿申請后各個承擔(dān)住院醫(yī)師培訓(xùn)的醫(yī)學(xué)院考核篩選；從住院醫(yī)師到專科醫(yī)師階段，也同樣有相應(yīng)的審查和認(rèn)證制度。相比于我國的醫(yī)學(xué)院校的培養(yǎng)模式多樣，現(xiàn)有5年、7 年及8 年3 種學(xué)制，而美國醫(yī)學(xué)生的學(xué)制是規(guī)范統(tǒng)一的， 有利于住院醫(yī)師培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)的制定和統(tǒng)一化管理。其次，在內(nèi)容和要求上，根據(jù)每個專科都依據(jù)科室特點安排不同的培訓(xùn)時間。例如，口腔頜面外科依據(jù)其?？铺攸c要求培訓(xùn)6 年時間。再則，美國住院醫(yī)師培訓(xùn)內(nèi)容在注重臨床實踐能力的同時也會加強(qiáng)科研能力的培養(yǎng)，與此同時醫(yī)學(xué)倫理學(xué)、醫(yī)療法律等相關(guān)內(nèi)容也屬于培訓(xùn)范圍。

3.3 完善的分流機(jī)制 美國住院醫(yī)師并非醫(yī)院的正式雇員，在培訓(xùn)中實施競爭淘汰機(jī)制，住院醫(yī)師在培訓(xùn)完成之后進(jìn)行再次擇業(yè)，培訓(xùn)結(jié)束后全國形成住院醫(yī)師的“流動層”，住院醫(yī)師分流到全國各地的醫(yī)院。住院醫(yī)師擁有重新選擇就業(yè)單位的機(jī)會，同時全國各地的醫(yī)療單位也有可能招聘到來自高水平知名醫(yī)院培養(yǎng)的住院醫(yī)師。此種分流機(jī)制對提升全國基層醫(yī)療人才的普遍水平有重要作用并有利于促全國醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的均等化。

新世紀(jì)口腔醫(yī)學(xué)發(fā)展飛速，這使得人才面臨新的挑戰(zhàn)，為了適應(yīng)這一需求，目前我國已經(jīng)啟動了口腔住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度，但是目前針對口腔住院醫(yī)師的全科醫(yī)師培訓(xùn)和?？漆t(yī)師培訓(xùn)還沒有完全統(tǒng)一的細(xì)則和規(guī)范。美國口腔醫(yī)學(xué)專科住院醫(yī)師培訓(xùn)前，已經(jīng)基本完成了基礎(chǔ)科學(xué)理論和思維的塑造，這樣也就更有利于在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)和解決問題。與這一培訓(xùn)體制不同，我國的?？婆嘤?xùn)與研究生基礎(chǔ)教育在時間上更多重疊，限制了?？婆嘤?xùn)的質(zhì)量。在今后一段時間如何逐步實現(xiàn)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、?？漆t(yī)師培訓(xùn)、研究生教育并軌，特別是，如何將美國牙醫(yī)學(xué)院?？谱≡横t(yī)師培訓(xùn)體系中優(yōu)秀合理的成分與國情相結(jié)合，改革和量身定制我國特色的?？谱≡横t(yī)師培訓(xùn)制度，是需要繼續(xù)探討的課題。

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