老年人牙齦腫塊誤診為牙齦瘤的分析-附典型病例1 例

鄭宇杰 何 凱 陳寬勇

牙齦瘤是口腔頜面外科常見病，其在病理學(xué)上，并非一種真性腫瘤，而是一種臨床名稱，無組織病理或病變性質(zhì)的內(nèi)涵，而是局限性慢性炎性的增生，一般發(fā)病原因認(rèn)為是局部創(chuàng)傷、機(jī)械性刺激和慢性炎癥刺激，內(nèi)分泌改變等因素。

近年來，我科收治3 例首次就診時(shí)誤診為牙齦瘤的老年患者，其中女性1 例，男性2 例，年齡65-76 歲，平均年齡65 歲，其最終確診分別為：牙齦梭形細(xì)胞癌、左下頜牙齦占位：肝細(xì)胞轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤、上頜(小唾液腺來源)肌上皮癌。

1. 典型病例

患者，女性，67 歲。因“左側(cè)下牙齦無痛性腫塊一月余”，經(jīng)外院病理檢查：左側(cè)下后牙區(qū)牙齦瘤(圖1)，后轉(zhuǎn)入我院口腔頜面外科后局麻下行“左下后牙區(qū)牙齦瘤切除術(shù)”，術(shù)后病理示：左下后牙區(qū)牙齦瘤(圖2)。術(shù)后1 個(gè)月再次復(fù)發(fā)，再次病理示：左下后牙區(qū)牙齦瘤。術(shù)后未予特殊治療，經(jīng)二次術(shù)后5 個(gè)月患者發(fā)現(xiàn)左頸部腫大淋巴結(jié)，后淋巴結(jié)進(jìn)行性增大，外院行頸部增強(qiáng)CT：①左上頸部下頜角后方軟組織腫塊，考慮腫大淋巴結(jié)；②左下頜骨體部骨質(zhì)缺損，下頜角旁多個(gè)稍大淋巴結(jié)。后穿刺頸部腫大淋巴結(jié)見惡性腫瘤細(xì)胞。經(jīng)專家會(huì)診后示：梭形細(xì)胞癌(肉瘤樣癌)，免疫組化(HI12-9900)：AE1/ AE3+，EMA+，a-SMA 間質(zhì)內(nèi)見少量肌纖維母纖維(+)，desmin(-)，KP1 組織細(xì)胞(+)，h-CALD-，ALK1-。全身PET-CT 檢查示：左側(cè)下頜磨牙區(qū)及前磨牙區(qū)局灶性骨質(zhì)破壞病伴軟組織腫脹，F(xiàn)DG 攝取增高考慮為復(fù)發(fā)并累及左側(cè)下頜骨，左側(cè)頸深上間隙及頸根部多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(圖3)。因患者全身情況不佳，無手術(shù)指征，后轉(zhuǎn)入我院腫瘤科予以DP 方案化療兩個(gè)療程，EAP 方案及IE 方案化療各一療程，后因患者口內(nèi)腫塊及頸部淋巴結(jié)漸增大對(duì)化療藥物不敏感(圖4，圖5)，全身出現(xiàn)惡病質(zhì)表現(xiàn)，故予以姑息治療。

圖1 外院活檢(HE×100)

圖2 術(shù)后病理(HE×100)

圖3 PET CT

圖4 口內(nèi)腫塊

圖5 左側(cè)腫大淋巴結(jié)

2. 討論

一般老年人口腔衛(wèi)生情況不佳，結(jié)石及不良修復(fù)體的刺激極易造成牙齦瘤及牙齦鱗狀細(xì)胞癌的發(fā)生，通常按常見病種診治，對(duì)疾病不熟悉或不了解是對(duì)其缺乏足夠的警惕性成為誤診的主要原因。加之有些病情較為罕見，如文中提及的梭形細(xì)胞癌好發(fā)于腎臟、乳腺等，發(fā)生于牙齦鮮有報(bào)道，其病理及臨床特點(diǎn)為梭形細(xì)胞成分常構(gòu)成腫瘤的大部分，有時(shí)只見梭形細(xì)胞，可被誤為真性腫瘤。是一種雙向性腫瘤，由原位或侵襲性的鱗狀細(xì)胞和惡性的梭形細(xì)胞構(gòu)成[1]，發(fā)生于口腔頜面部的梭形細(xì)胞癌，目前治療方法不確切，臨床需繼續(xù)探討。已有文獻(xiàn)報(bào)道直腸癌、食道癌轉(zhuǎn)移至牙齦的病例[2，3]，口腔科醫(yī)師首先發(fā)現(xiàn)口腔頜面部軟組織腫塊，牙齦是經(jīng)典部位，進(jìn)一步檢查可以找出腫瘤的原發(fā)部位，口腔轉(zhuǎn)移性腫瘤的組織學(xué)形態(tài)與原發(fā)瘤基本一致[4]。本文就有肝癌轉(zhuǎn)移的病例，所以在診斷局部疾病的同時(shí)，除考慮常規(guī)腫塊，也應(yīng)詳細(xì)的體格及實(shí)驗(yàn)室檢查，充分結(jié)合病史，避免漏診、誤診。另外，有學(xué)者提出口腔內(nèi)腫物需警惕小涎腺癌[5]，因?yàn)橛行┌┠[的侵襲性強(qiáng)，就有學(xué)者證實(shí)腺樣囊性癌是口腔頜面部常見的侵襲性很強(qiáng)的惡性腫瘤[6]。因小涎腺位于唇、頰、腭、舌及磨牙后區(qū)等處粘膜下，易誤診為常見的血管瘤、粘液囊腫、混合瘤、感染、潰瘍及牙齦瘤等[7]，本文中上頜(小唾液腺)肌上皮癌的患者入院初診即為牙齦瘤，肌上皮癌是一種罕見的涎腺惡性腫瘤，對(duì)其臨床特點(diǎn)尚無統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)，有報(bào)道指出其臨床表現(xiàn)無特征性，其病理學(xué)特診與患者的轉(zhuǎn)歸無直接的聯(lián)系，致使診斷與治療產(chǎn)生了很多爭(zhēng)議[8]，這也是造成誤診的主要原因。

綜上所述，在臨床工作中，我們?cè)诟叨葢岩衫夏耆搜例l腫塊性質(zhì)的同時(shí)，應(yīng)盡早取得病理或細(xì)胞學(xué)依據(jù)，對(duì)可疑病例應(yīng)反復(fù)對(duì)比閱片，行免疫組化進(jìn)行判斷，避免經(jīng)驗(yàn)型診斷。特別是，當(dāng)患者頸部有不明原因的腫大淋巴結(jié)時(shí)，或?qū)τ谀切┎辉敢饨邮芑顧z及病理檢查的患者也可盡快行PET-CT 檢查，也有學(xué)者提出同位素顯像在知道老年口腔鱗癌淋巴隱匿轉(zhuǎn)移中具有很好的臨床運(yùn)用及診斷價(jià)值[9]。因此要做到早期確診、早期治療，以提高治愈率，爭(zhēng)取取得最佳療效，只有充分認(rèn)識(shí)疾病，才能提高臨床的預(yù)判能力。

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