封閉負(fù)壓引流（VSD）技術(shù)與傳統(tǒng)換藥技術(shù)治療深度燒傷的臨床療效比較

楊 洪，徐文舉，郭 蕾，孫羽飛

（河南省南陽市南石醫(yī)院燒傷科，南陽 473065）

深Ⅱ度創(chuàng)面處理上的困難程度和愈合后對外觀及功能的影響，往往不亞于Ⅲ度燒傷創(chuàng)面。從現(xiàn)代治療原則出發(fā)，為了防止瘢痕增生和攣縮，常將手、面、頸部及關(guān)節(jié)功能部位偏深的深Ⅱ度創(chuàng)面按Ⅲ度創(chuàng)面來處理，把深Ⅱ度、Ⅲ度燒傷和混合度燒傷統(tǒng)稱為深度燒傷［1］。深度燒傷致使皮膚失去屏障作用，同時(shí)對機(jī)體免疫功能造成影響。目前自體皮膚移植是治療深度燒傷的首要方法，而移植前創(chuàng)面修復(fù)也成為手術(shù)成功的關(guān)鍵。本研究比較封閉負(fù)壓引流技術(shù)與傳統(tǒng)換藥技術(shù)對深度燒傷術(shù)后創(chuàng)面修復(fù)的影響，報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院自2009年5月~2013年2月收治的110例深度燒傷患者按照隨機(jī)平行分組法隨機(jī)分為治療組（VSD技術(shù)組）58例與對照組（傳統(tǒng)換藥組）52例。治療組58例患者中男34例，女24例；年齡18~56歲，平均（36.8±8.7）歲；燒傷部位包括上肢25例、下肢23例、軀干10例；致傷原因包括化學(xué)11例、火焰15例、熱液26例、電6例。對照組52例患者中男31例，女21例；年齡21~58歲，平均（35.7±9.1）歲；燒傷部位包括上肢21例、下肢20例、軀干11例；致傷原因包括化學(xué)8例、火焰12例、熱液20例、電12例。兩組患者從年齡、性別、燒傷部位及致傷原因方面比較均無明顯差異（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合深Ⅱ度、Ⅲ度燒傷診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］；②深Ⅱ度燒傷面積≤30%總面積；③Ⅲ度燒傷面積≤9%總面積；④患者知情同意并積極配合。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①嚴(yán)重心肝腎等臟器功能障礙；②糖尿病或其他內(nèi)分泌系統(tǒng)疾??；③血液病、腫瘤、嚴(yán)重皮膚?。虎車?yán)重感染或手術(shù)失敗者；⑤總燒傷面積≥40%；⑥患者不能積極配合或中途退出者。

1.4 治療方法

1.4.1 對照組 采用傳統(tǒng)換藥技術(shù)。一期清除創(chuàng)口分泌物及壞死組織，厚敷料暫時(shí)覆蓋傷口，術(shù)后2周后多次開放換藥，待新鮮肉芽組織形成后行二期植皮或皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)并將創(chuàng)面封閉。

1.4.2 治療組

1.4.2.1 材料組成 多聚乙烯醇明膠海綿泡沫材料（0.2~1mm直徑孔隙），常用尺寸為15cm×10cm×0.9cm和15cm×5cm×0.9cm兩種；多側(cè)孔引流管（0.8cm直徑、50cm長）其一端14cm范圍以內(nèi)有密集的側(cè)孔；中心負(fù)壓吸引裝置（負(fù)壓為8~9.33kPa）；生物透明透性密封貼膜。

1.4.2.2 方法 適度清除創(chuàng)面壞死組織、膿液和異物，開放所有腔隙，進(jìn)一步的清創(chuàng)在更換引流時(shí)分次進(jìn)行。根據(jù)引流區(qū)長度、深度和形狀，修剪醫(yī)用泡沫PVA，必要時(shí)使用多塊醫(yī)用泡沫。修剪時(shí)注意保證多側(cè)孔引流管的端孔及所有側(cè)孔均位于醫(yī)用泡沫內(nèi)。引流管兩側(cè)泡沫材料寬度不宜超過2~3cm。將準(zhǔn)備好的醫(yī)用泡沫PVA置入引流區(qū)，確保與全部需要引流的創(chuàng)面充分接觸，必要時(shí)可進(jìn)行縫合固定。采用“系膜法“將先用薄膜封閉其邊緣沒有引流管引出的創(chuàng)面，再封閉直接從創(chuàng)面引出的引流管。用10cm以上的薄膜覆蓋創(chuàng)面，剩余部分中央包裹引流管，兩側(cè)相互黏貼做成系膜狀，邊緣部分黏貼在皮膚上。將引流管接通負(fù)壓裝置，開放負(fù)壓。引流瓶負(fù)壓指示處于緊縮狀態(tài)，24h不間斷，5~7d后根據(jù)傷口情況決定是否拆除或更換、或進(jìn)行植皮等Ⅱ期處理［3］。

1.5 療效評價(jià)

1.5.1 療效標(biāo)準(zhǔn)［4］優(yōu)：創(chuàng)面全部愈合，全部植皮或皮瓣生長良好，一般情況良好；良：創(chuàng)面大部分愈合，大部分植皮或皮瓣生長良好，一般情況良好；可：創(chuàng)面部分愈合，植皮或皮瓣部分生長良好；差：創(chuàng)面及植皮、皮瓣均愈合較差，或存在并發(fā)感染。

1.5.2 觀察指標(biāo) 觀察記錄兩組患者植皮時(shí)間、治療費(fèi)用及疼痛評分，采用VAS視覺評分模擬法，以0代表無疼痛，10分代表劇烈疼痛，讓患者評價(jià)疼痛程度；在治療前、后對患者創(chuàng)面滲液進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，計(jì)算治療后細(xì)菌培養(yǎng)陰性率。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0軟件包進(jìn)行處理，率的比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差±s）表示，組間比較進(jìn)行t檢驗(yàn)，均以P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效比較 治療組治療優(yōu)良率為93.1%，對照組為76.9%，治療組優(yōu)良率明顯高于對照組（χ2=7.220，P=0.025），具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 治療指標(biāo)比較 治療組植皮時(shí)間、疼痛評分明顯少于對照組（P<0.05），且細(xì)菌培養(yǎng)陰性率、治療費(fèi)用明顯高于對照組（P<0.05），均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 兩組患者各項(xiàng)治療指標(biāo)比較

3 討論

深度燒傷導(dǎo)致皮膚表皮層朗漢斯巨細(xì)胞受損后，皮膚免疫功能下降，對抗原識(shí)別遲鈍，傳遞緩慢，從而增加燒傷后感染的幾率。一旦形成創(chuàng)面膿毒癥，感染入侵，創(chuàng)面便成為外科病灶威脅生命安全。因此對于深度燒傷應(yīng)盡早給予治療，而植皮前創(chuàng)面清潔和修復(fù)則是重中之重。對于嚴(yán)重創(chuàng)傷傷口，特別是大面積的缺損創(chuàng)面或傷口，傳統(tǒng)處理往往需要15~20天甚至更長時(shí)間多次開放換藥，傷口新鮮或肉芽組織生長良好后行二期植皮或皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)，具有感染發(fā)生率高、愈合困難、治療周期長等缺點(diǎn)［5］。

負(fù)壓封閉引流（VSD）作為一種治療急、慢性創(chuàng)口和（或）創(chuàng)腔的新方法、新技術(shù)，其較傳統(tǒng)換藥技術(shù)具有促創(chuàng)面愈合、縮短修復(fù)時(shí)間和植皮時(shí)間、減輕創(chuàng)口疼痛、降低創(chuàng)口感染率、減少抗生素應(yīng)用的優(yōu)勢［6］。VSD技術(shù)解決了引流管堵塞及引流不暢問題，采用泡沫PVA包裹多側(cè)孔引流管，再利用透性黏貼薄膜封閉被引流區(qū)，使之與外界隔絕，接通高負(fù)壓源后形成一個(gè)高效的引力系統(tǒng)。由于覆蓋材料的存在，高負(fù)壓經(jīng)過引流管可傳遞到醫(yī)用泡沫材料且均勻地分布在其表面上，避免了傳統(tǒng)引流面積過小的局限性。由于泡沫材料的高度可塑性，使得負(fù)壓引流可達(dá)到創(chuàng)面每一點(diǎn)，可做到全創(chuàng)口引流，改變了傳統(tǒng)創(chuàng)腔的引流方式，提高了引流效果［7］。負(fù)壓引流結(jié)合沖洗，保證了引流通暢和傷口處于相對干凈的環(huán)境，減少了創(chuàng)口細(xì)菌量，更有利于促進(jìn)創(chuàng)口肉芽組織生長，且降低了感染率；同時(shí)有利于減輕創(chuàng)口肉芽組織腫脹，增加了局部血流量；負(fù)壓吸引作用力均勻，更利于創(chuàng)腔周圍組織緊密貼附，加快了創(chuàng)腔愈合［8］。陳海英［9］對VSD促進(jìn)輕中度燒傷創(chuàng)面愈合情況進(jìn)行了分析，結(jié)果證實(shí)，20例患者均無創(chuàng)面感染，且肉芽組織生長良好，皮膚表面修復(fù)平整，較傳統(tǒng)換藥技術(shù)更利于燒傷創(chuàng)面的愈合。這與本研究認(rèn)為的VSD技術(shù)避免了引流不暢，可為創(chuàng)面愈合提供有利條件等有關(guān)。

本研究治療組患者應(yīng)用VSD技術(shù)治療深度燒傷對創(chuàng)口修復(fù)和愈合起到促進(jìn)作用，其較傳統(tǒng)換藥技術(shù)治療更加有效、安全。治療組患者不論從創(chuàng)口愈合還是植皮修復(fù)效果均均優(yōu)于對照組，同時(shí)VSD技術(shù)還縮短了創(chuàng)口修復(fù)到植皮時(shí)間，為植皮修復(fù)提供了良好時(shí)機(jī)，更為后期手術(shù)治療打下了良好基礎(chǔ)，這也成為治療組治療優(yōu)良率明顯優(yōu)于對照組的原因之一。此外，VSD技術(shù)還有利于減輕燒傷患者創(chuàng)口疼痛，這可能與改善創(chuàng)面缺血缺氧狀態(tài)及減少炎癥介質(zhì)釋放有關(guān)［10］。綜上所述，雖然VSD技術(shù)治療深度燒傷所需費(fèi)用較傳統(tǒng)換藥較高，但其較后者更有利于創(chuàng)口愈合和修復(fù)，且安全性更高，值得推廣應(yīng)用。

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