連續(xù)性血液靜-靜脈濾過聯(lián)合血液灌流與間歇性血液透析治療尿毒癥性腦病療效對比

胡 斌，周 晟，姜小玉，陳 磊

（中國人民解放軍第八六醫(yī)院內(nèi)一科血液凈化中心，當(dāng)涂 243100）

尿毒癥性腦?。╮uemic eucephalopathy UE）作為尿毒癥一種常見嚴(yán)重并發(fā)癥［1］，病變初期表現(xiàn)為表情淡漠、易激惹，與他人交流障礙、撲翼樣震顫、肌陣攣，隨著尿毒癥進(jìn)展，可出現(xiàn)定向力障礙、意識模糊、譫妄、木僵和永久性昏迷［2］。本文回顧性分析我科2008年8月至2013年4月期間82例尿毒癥腦病患者的治療，比較連續(xù)性血液靜-靜脈濾過聯(lián)合血液灌流與間竭性血液透析療效，進(jìn)一步探討尿毒癥性腦病的治療方法。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇我院2008年8月～2013年4月收治的82例尿毒癥性腦病患者為研究對象，所有患者均符合慢性腎功能衰竭尿毒癥腦病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。患者既往無神經(jīng)、精神病史，未服用導(dǎo)致精神、神經(jīng)變化藥物，在慢性腎功能衰竭期間出現(xiàn)神經(jīng)、精神癥狀，經(jīng)頭顱MRI及腦電圖檢查排除腦血管意外及精神疾病。其中男46例，女36例，年齡32~81歲，平均（58.8±16.3）歲。原發(fā)病為慢性腎小球腎炎26例，糖尿病腎病22例，高血壓腎病16例，多囊腎13例，狼瘡性腎病3例，干燥綜合征2例。臨床表現(xiàn)：嗜睡、朦朧、意識模糊22 例；譫妄、幻覺、狂躁19例；判斷、定向及自知力障礙19例；撲翼樣震顫18例；驚厥、抽搐3例；昏迷1例。隨機(jī)將82例患者分為A組（n=41）和B組（n=41），兩組患者在年齡、原發(fā)病等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P>0.05。有可比性。

1.2 治療方法 （1）血管通路：采用頸內(nèi)靜脈雙腔導(dǎo)管或已有的動靜脈內(nèi)瘺。（2）抗凝：采用低分子肝素鈣，劑量個(gè)體化。（3）血液凈化方法：A組：德國貝朗Diapact CRRT機(jī)器：濾器為貝朗Acute M（聚砜膜，膜面積1.5m2），灌流器為麗珠健帆HA-130 型（樹脂），將血液灌流器串聯(lián)于濾器前，血流量180～220mL/min，置換液流量3000～4000mL/h，碳酸氫鹽置換液，前稀釋，血液灌流時(shí)間為2h，撤除血液灌流器，繼續(xù)CVVH治療6～8h，血流量改為200～250mL/min，超濾率個(gè)體化，每周治療3～4 次。B組：金寶AK96S，透析器為尼普洛130-G（聚砜膜，膜面積1.3m2），每周透析4～6次，每次4h，血流量200~250mL/min，透析液流量500mL/min。

1.3 觀察指標(biāo) （1）治療效果。治愈：尿毒癥腦病癥狀完全消失；好轉(zhuǎn)：尿毒癥腦病癥狀部分緩解；無效：尿毒癥腦病癥狀無明顯緩解。治療有效率為治愈率與好轉(zhuǎn)率之和。⑵檢測項(xiàng)目：檢測血液凈化前及治療兩周后清晨血肌酐、尿素氮、血清鉀以及β2微球蛋白水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對上述相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料率表示，χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，t檢驗(yàn)，P<0.05時(shí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療效果比較 A組治療有效率97.56%，B組治療有效率80.49%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05。見表1。

表1 兩組患者臨床治療效果比較［n（%）］

2.2 兩組患者治療前后相關(guān)指標(biāo)比較 治療2周后，A組的尿素氮、肌酐、K＋、β2微球蛋白與治療前相比明顯下降，B組的尿素氮、肌酐與治療前相比明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；A組β2微球蛋白下降明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。見表2。

表2 兩組患者治療前后主要生化指標(biāo)變化比較

3 討論

尿毒癥性腦病在1831年最初被Richard Britht提出，是慢性腎功能不全的一個(gè)嚴(yán)重并發(fā)癥，其發(fā)病機(jī)制尚不明確，但多數(shù)學(xué)者認(rèn)為是多因素共同作用的結(jié)果［3］，目前研究表明有以下幾種可能的致病機(jī)制：（1）尿毒素潴留中毒：慢性腎功能不全時(shí)，體內(nèi)存在大量尿毒癥毒素，包括游離小分子水溶性毒素（尿素氮、肌酐等）、中大分子物質(zhì)（β2微球蛋白、甲狀旁腺激素等）［4］；有些患者在做維持性血液透析時(shí)仍然出現(xiàn)UE表現(xiàn)，表明不僅與小分子尿毒素蓄積有關(guān)，也與中大分子在體內(nèi)蓄積有關(guān)。近年大量研究提示，已有20種左右的毒性物質(zhì)被證明與尿毒癥腦病發(fā)病有關(guān)，其中β2-MG與PTH是引起尿毒癥性腦病的主要因素［5］，β2-MG抑制了鈉鉀ATP酶的活性而延緩神經(jīng)沖動的傳導(dǎo)，導(dǎo)致中樞及外周神經(jīng)病變［6］。PTH引起細(xì)胞內(nèi)鈣含量增加，干擾了細(xì)胞功能而具有神經(jīng)毒性。（2）電解質(zhì)紊亂：有研究表明血K＋：小于3.5mmol/L 是發(fā)生尿毒癥腦病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，尿毒癥血液透析者血K＋小于3.5mmol/L 發(fā)生尿毒癥腦病的危險(xiǎn)性為血K＋大于3.5mmol/L 患者的2.9 倍［7］，另外低血鈣、低血鈉均可導(dǎo)致腦細(xì)胞代謝及功能的紊亂；（3）血糖、代謝性酸中毒、腦內(nèi)氨基酸代謝紊亂或障礙。（4）感染、藥物以及精神刺激等。

目前臨床上治療尿毒癥性腦病以透析為主，但單純血液透析（尤其是間歇性血液透析）可以有效清除血肌酐、尿素氮等小分子，但難以清除分子量在500道爾頓以上的中分子毒素。且治療過程中血流動力學(xué)不穩(wěn)定，誘導(dǎo)透析時(shí)間不宜過長，否則可能引起水電解質(zhì)失衡，引起失衡綜合征，加重患者的神經(jīng)精神癥狀，隨著透析時(shí)程延長，中大分子在體內(nèi)不斷蓄積，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量及生存時(shí)間［8］。CVVH是CRRT的主要方式，能夠最大限度地模擬腎臟對水及溶質(zhì)的清除模式，血流動力學(xué)穩(wěn)定，生物相容性好，同時(shí)又能補(bǔ)足有效循環(huán)血容量，保持內(nèi)環(huán)境的相對穩(wěn)定，可以改善營養(yǎng)狀況，清除部分內(nèi)毒素和炎性介質(zhì)，改善組織氧合代謝，有利于保持水、電解質(zhì)平衡，但單純CVVH單位時(shí)間內(nèi)清除的毒素較少，需要長時(shí)間甚至不間斷的治療方可見效，而且對于一些與蛋白質(zhì)結(jié)合的大分子物質(zhì)清除較差。在這種情況下部分學(xué)者建議聯(lián)合血液灌流治療，該技術(shù)通過吸附作用能有效清除血液中內(nèi)外源性毒性物質(zhì)，起凈化血液作用。且臨床多選用樹脂灌流器，是中性大孔樹脂，具有吸附容量大、吸附速率快等特點(diǎn)，在吸附中大分子上有獨(dú)特的優(yōu)勢。另外相關(guān)研究表明血液靜脈-靜脈濾過聯(lián)合血液灌流還能清除白細(xì)胞介素-1、白細(xì)胞介素-6等炎癥介質(zhì)，降低患者全身炎癥反應(yīng)，有利于加快尿毒癥性腦病癥狀改善速率［9］。目前認(rèn)為血液灌流清除中大分子和蛋白結(jié)合類毒素效率最高［10］。CVVH與血液灌流聯(lián)合應(yīng)用后，可較好而相對全面地清除中大小分子物質(zhì)，并可減少治療時(shí)間以減少出血和凝血的風(fēng)險(xiǎn)。兩者優(yōu)勢互補(bǔ)，很好的糾正了患者機(jī)體內(nèi)的水、電解質(zhì)及酸堿平衡［11］。本研究中，CVVH+灌流組的臨床緩解率明顯高于血液透析組，β2微球蛋白下降率亦明顯高于血液透析組，顯示了明顯優(yōu)越性。

綜上所述，CVVH聯(lián)合血液灌流治療尿毒癥性腦病，可有效促進(jìn)大、中、小分子尿毒癥毒素排出，且血流動力學(xué)穩(wěn)定，使精神癥狀改善較為迅速，尿毒癥腦病逆轉(zhuǎn)，可以預(yù)防患者近期和遠(yuǎn)期并發(fā)癥，提高尿毒癥腦病的療效和尿毒癥患者的生存質(zhì)量，是一種療效顯著、安全性高、行之有效的治療尿毒癥腦病的手段。

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